11例心内直视手术后心脏骤停患者床边开胸心脏按压的体会

【摘要】 目的 总结心脏手术后心跳骤停尽快床边开胸心脏按压的救治经验。方法 回顾 性分析心脏手术后 11 例住院期间心脏骤停患者的临床资料及抢救方法。结果 在 11 例患者 中，风湿性心瓣膜病 9 例(81.82%)，感染性心内膜炎 1 例(9.09%) ，冠心病 1 例(9.09%)。心 脏骤停的原因低血钾 5 例，心包压迫增大的心脏 2 例，心脏填塞 4 例。抢救后无切口感染 者，治愈出院 9 例（81.82%） 。结论 血流动力学稳定一段时间后发生心脏骤停的心脏术后 患者，尽快进行胸内心脏按压可以提高抢救成功率。尽快有效的心脏按压、找到并纠正导 致心脏骤停的原因是抢救成功的保证。 【关键词】 心脏停搏；胸内心脏按压；心肺复苏术；心脏外科手术 心脏手术后心搏骤停是严重的并发症，文献1报道手术后 24h 内其发生率为 0.7%，8 天内其发生率为 1.4%，通常由可逆的因素引起，如果得到快速和恰当的处理，抢救的成功 率相对较高。笔者于 2000 年 6 月2005 年 9 月亲自参加的心脏手术后发生心搏骤停行胸 内心脏按压 11 例，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组 11 例患者中，男 2 例，女 9 例。年龄(40.5518.83)岁。其中风湿性心瓣膜病 9 例(81.82%)，感染性心内膜炎 1 例(9.09%) ，冠心病 1 例(9.09%)，心脏骤停的时间为手术后 3h16 天。在发生心脏骤停前患者都有一段血流动力学稳定的时间。在 11 例患者中包括 1 例超长时间复苏患者（心脏骤停时间 1：05am，心跳恢复时间 2：44am） ，其血气分析和 电解质值见表 1。表 1 超长时间复苏患者的血气分析和电解质值（略） 1.2 救治方法 发现并确认心脏骤停后，立即胸外心脏按压，电击除颤，紧急气管插管（未带气管插 管者） ，建立静脉通路并给予心脏复苏药物，准备好床边开胸心脏按压后立即沿着原切口入 胸心脏按压，同时寻找和处理诱发心脏骤停的因素。心脏复跳后，用 1新洁尔灭和 3%双 氧水冲洗切口，常规关闭。积极处理可能的诱因防止再次心脏骤停。同时，尽快进行脑、 肾脏、胃肠道、肺脏保护和预防感染。 2 结果 在 11 例患者中，有 2 例是缝合的心包压迫增大的心脏，把心包打开后心脏自动复跳； 4 例心包内大量血块，打开心包清除血块后心脏复跳； 有 5 例心脏骤停的原因是低血钾， 抢救成功 3 例（包括超长复苏 1 例） ，2 例抢救大约 60min 后放弃（患者家属考虑后遗症问 题） 。8 例在 30min 内心跳恢复正常跳动，1 例胸内心脏按压 99min 后心脏恢复跳动。全组 病例治愈出院 9 例，无切口感染者，无遗留神经系统并发症，抢救成功率为 81.82%（9/11） 。 3 讨论 3.1 胸内心脏接压的时机选择 文献2认为心脏骤停心肺复苏的结果主要决定于紧急干预，尤其是早期除颤、有效 的心脏按压和辅助通气。胸内心脏按压能提供脑及冠状动脉接近正常的血流灌注，从而提 高心脏骤停抢救的存活率3，4 。2005 国际心肺复苏与心血管急救指南主张开胸心脏按 压应该在心脏停搏 10min 内进行1 。我们的做法是根据患者具体情况尽可能快地进行胸 内心脏按压，在 ICU 内的患者比在普通病房内的患者从准备到能够实施胸内心脏按压所需 要的时间更短。带气管导管的患者比已经拔除气管导管的患者从准备到能够实施胸内心脏 按压所需要的时间更短。如果等到规定转换的时间后再做胸内心脏按压的准备，往往延误 了抢救的最佳时机。对于带有呼吸机的患者，在胸外按压的同时就打开胸腔。对于需要气 管插管的患者，待插好气管导管后才行胸内心脏按压。本组患者治愈出院 9 例（81.82%） 高于 2005 国际心肺复苏与心血管急救指南中的数值（成人 54%79% ，小儿 41%） 1 。 本组患者的结果与 Mackay 等5报道的结果有些不同，他们把发生于病房的心脏骤停患 者拉到 ICU 以后才进行开胸心脏按压，所以他们认为其病死率高于发生在 ICU 心脏骤停。 而我们对发生于病房的心脏骤停在床边就进行开胸心脏按压。 3.2 决定心脏复跳的关键因素 及时进行心肺复苏、有效的循环呼吸支持和去除导致停搏原因是复苏的三大关键因素。 及时有效的心肺复苏使重要组织器官在发生不可逆损害之前得到灌注，能够给抢救者有时 间发现和纠正导致心脏骤停的异常因素；去除导致心脏骤停的原因使心脏恢复正常跳动并 防止心脏骤停反复发生。文献报道6心搏骤停在 1min 以内行心肺复苏抢救，复苏成功 率可达 60%。而 8min 之后才行心肺复苏者，成功率低于 6%。Takino 等7认为从胸外 心脏按压到胸内心脏按压的时间决定心脏骤停患者的结果和预后。因为心外科和 ICU 内常 规备有开胸包，抢救的人员是经过专业培训，从原切口很快就可以到达心脏，所以心脏手 术后住院患者能够在最短时间内得到开胸心脏按压。胸内心脏按压有以下优点：胸内心 脏按压能显著提高心排出量，极大地改善心脑血流灌注；有利于明确心脏骤停的原因； 能及时清除心包内积血、积液，解除心包填塞；能有效地解除纵隔对扩大心脏的压迫； 能为安置起搏导线及再次辅助循环创造条件。 3.3 心脏停搏的不同诱因及相应救治措施 3.3.1 心脏压塞 在本组患者中，心包填塞 6 例，2 例是心包压迫增大的心脏，4 例是出血心包填塞。心 脏手术后心脏填塞的临床表现并不明显8 ，这种机械原因必须要通过开胸才能解决。瓣 膜性心脏病患者术前心脏就增大，心脏直视术后，由于长时间的体外循环、手术操作损伤、 心肌保护欠佳和电解质紊乱等因素使心肌细胞及间质水肿，致心脏肿胀、体积增大，容易 发生心脏压塞。心搏骤停发生后，心脏常进一步增大，心脏压塞进一步加重。 3.3.2 低血钾 在本组患者中有 5 例心脏瓣膜病患者因为严重低血钾而出现心脏骤停。心脏瓣膜病患 者容易出现低血钾：由于饮食的限制和利尿剂的使用，钾储备较差；手术后心功能不 能马上恢复和手术的打击，导致食欲下降，胃肠道吸收差，很容易发生低钾；手术 7 天 以后，血钾易于被主管医护人员的忽略。在心脏骤停期间，对血液钾离子的判定必须考虑 pH 值的影响，缺氧状态下 pH 值往往下降，钾离子由细胞内转移到细胞外，使血液钾离子 浓度增高。本组 5 例低血钾患者在心脏骤停期间血钾测定值正常或者略偏低。低钾所致的 心脏骤停对除颤和心血管药物治疗反应较差，主要是室颤反复发作。可见低钾血症引起的 心脏骤停治疗的关键是选择可靠的循环呼吸支持并及时补钾补镁。本组患者中有 3 例严重 低血钾患者抢救超过 30min，2 例胸内心脏按压大约 60min 后放弃（患者家属到考虑后遗 症问题） ，1 例胸内心脏按压 99min 复苏成功。一般临床认为进行心肺复苏 30min 如果自主 循环无恢复者即告心肺复苏终止。Sreevastava 等9认为终止心肺复苏是一个难以决定的 决策，在终止 CPR 前我们必须确定低温和其他的可逆因素都已经排除，已经恰当的用药、 充分的除颤和通气。低血钾是心脏骤停的可逆因素，严重低血钾很难在 30min 内得到纠正， 只要是能够在停跳的 10min 内进行了胸内心脏按压，在低血钾得到纠正前就别轻易放弃抢 救。 参考文献： 1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮 158 例疗效观察J;广东医学;1997 年 10 期 2 董新亭,李卫莉,张随学;自拟粉刺消治疗痤疮 126 例J;中国中医药科技;1999 年 06 期 3 查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会J;江西中医药;/xyfm/class/.2002 年 05 期 4 张随学 ,谭正辉 ,孙叶梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韩峰;3003 例痤疮患者特征分析与控制对策J; 中华医学美学美容杂志;/xyfm/class/.2002 年 06 期 5 刘勇,王冬梅;痤疮的药物治疗 J;临床医药实践杂志;2003 年 09 期 6 高宜云;痤疮从肝论治J;中医药临床杂志;2004 年 03 期 7 欧其平,林维山;中西医结合治疗痤疮 J;中华皮肤科杂志;2004 年 09 期 8 陈五一;痤疮辨治体会J;世界中医药;/yisheng/main/index.php.2007 年 03 期 9 雷放;中药热敷治疗痤疮有效 J;新中医;/book/main/index.php.1992 年 09 期 10 李东华;异维生素 A 酸治疗痤疮J;新医学 /;1993 年 10 期 11 黄灿奇;针刺联合中药内服外敷治疗青少年痤疮临床观察D;南方医科大学;2011 年 12 陈志彬;中医综合疗法对女性痤疮患者皮肤生理指标影响研究D; 广州中医药大学;2011 年 13 陈传伟;针刺干预慢性疲劳综合征的临床及作用机理研究D;广州中医药大学;2010 年 14 Hamid Abdi;针刺对伊朗肥胖者的体重及抗热休克蛋白 27、60、65、70 的影响D; 北京 中医药大学;/book/main/index.php.2010 年 15 陈玉骐;背俞穴刺络放血治疗痤疮的临床研究 D;广州中医药大学;2009 年 16 张随学;电针镇痛的脑功能磁共振初步研究 D;复旦大学;2005 年 17 庞莹;痤疮的流行病学及与雄激素受体基因多态性的相关研究D;中国医科大学;2008 年 18 申鹏飞;“醒脑开窍”针刺方法治疗卒中后抑郁症基础与临床疗效及治疗机制研究D; 天 津中医学院;/qikan/class/?150.