高血压冠心病患者血压控制的越低越好

高血压冠心病患者 血压控制的越低越好 北京大学人民医院心内科 陈源源 1MERIT-HF, AHA nov 98 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 -52 -38 -21 -16危险度减少危险度减少 (%) 致死性致死性 /非致死性非致死性 卒中卒中 心衰心衰 心血管疾病心血管疾病 死亡死亡 致死性致死性 /非致死性非致死性 心血管事件心血管事件 降压治疗的益处降压治疗的益处 收缩压降低收缩压降低 1012mmHg或舒张压降低或舒张压降低 5-6mmHg 2MERIT-HF, AHA nov 98 降压治疗与心血管危险控制降压治疗与心血管危险控制 基本观点基本观点 l 长期有效降压治疗能显著减少心脑血管病发生率。长期有效降压治疗能显著减少心脑血管病发生率。 l 降压治疗的益处主要来自血压降低。降压治疗的益处主要来自血压降低。 l 益处大小受患者心血管危险程度、血压控制目标益处大小受患者心血管危险程度、血压控制目标 水平、治疗方案降压以外有利作用或不利作用的水平、治疗方案降压以外有利作用或不利作用的 影响。影响。 3MERIT-HF, AHA nov 98 JNC V Optimal110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220 JNC 血压分类 : SBP JNC I. JAMA. 1977;237:255-261. JNC II. Arch Intern Med. 1980;140:1280-1285. JNC III. Arch Intern Med. 1984;144:1047-1057. JNC IV. Arch Intern Med. 1988;148:1023-1038. JNC V. Arch Intern Med. 1993;153:154-183. JNC VI. Arch Intern Med. 1997;157:2413-2446. The JNC 7 Report. JAMA. 2003;289:2560-2572. JNC I JNC II JNC III JNC IV JNC VI Border- line ISH Stage 1 Stage 1 Stage 2 Stage 3 High-normal High-normal Normal Normal Optimal SBP (mm Hg) Normal Border- line ISH Stage 4 No recommendations for SBP in JNC I or JNC II JNC 7 Stage 1 Stage 2 Prehyper-tension Normal Stage 3 Stage 2 4MERIT-HF, AHA nov 98 JNC 血压分类 : DBP 80 85 90 95 100 105 110 115 120 125 130 JNC I JNC II JNC III JNC IV JNC V JNC VI Consider therapy Hyper- tensive Mild Mild Mild Stage 1 Stage 1 Moderate Moderate Moderate Stage 2 Severe Severe Severe Stage 3 Stage 3 Stage 2 Stage 4 High-normal High-normal High-normal High-normal Normal Normal Normal Normal Optimal DBP (mm Hg) Optimal JNC 7 Stage 1 Stage 2 Prehyper-tension Normal JNC I. JAMA. 1977;237:255-261. JNC II. Arch Intern Med. 1980;140:1280-1285. JNC III. Arch Intern Med. 1984;144:1047-1057. JNC IV. Arch Intern Med. 1988;148:1023-1038. JNC V. Arch Intern Med. 1993;153:154-183. JNC VI. Arch Intern Med. 1997;157:2413-2446. The JNC 7 Report. JAMA. 2003;289:2560-2572. 5MERIT-HF, AHA nov 98 正常高值血压 -血压分类的重要修改： 1、无理想血压分类，正常血压为 120 /80 mmHg。 2、 正常高值血压期提倡生活方式的干预为主体的治疗。 血压处于相当低的水平时，血压处于相当低的水平时， 就开始损伤动就开始损伤动 脉。脉。 在治疗高血压以前，危害早已开始，若不采在治疗高血压以前，危害早已开始，若不采 取措施，动脉僵度及其他损伤使高血压越来越难取措施，动脉僵度及其他损伤使高血压越来越难 治。治。 2005年高血压指南年高血压指南 6MERIT-HF, AHA nov 98 理想血压理想血压 : 120/80 mm Hg 正常血压正常血压 : 120-129/80-84 mm Hg 正常血压高值正常血压高值 : 130-139/85-89 mm Hg 正常血压高值增加心血管危险 12 10 8 6 4 2 0 0 2 4 6 8 10 12 时间时间 (年年 ) 理想理想 正常正常 正常高值正常高值 累积发生率累积发生率 (%) 时间时间 (年年 ) 16 12 10 8 6 4 2 0 14 累积发生率累积发生率 (%) 0 2 4 6 8 10 12 FEMALES MALES Vasan RS, et al. N Engl J Med. 2001;345:1291-97 理想理想 正常正常 正常高值正常高值 7MERIT-HF, AHA nov 98 HOT:主要心血管事件发生率降低 30% 0 5 10 15 20 25 30 105 100 95 90 85 80 舒张压降低到舒张压降低到 83mmHg % 降低危险性降低危险性 目标舒张压降低目标舒张压降低 Hansson et al 1998 0 5 10 15 20 25 主要心血管事件 / 1000 人 *年 目标 DBP(mmHg) p=0.005 90 85 80 HOT:目标血压与心血管事件 高血压合并糖尿病患者 对心血管 高危 的高血压患者，在 相同的 血压控制水平 ， 缬沙坦比氨氯地平在减少心脏 事件发病率和死亡率方面更有效 VALUE: 主要 假设 Julius S et al. Lancet. June 2004;363.10MERIT-HF, AHA nov 98 VALUE: 收缩压 Julius S et al. Lancet. June 2004;363. 缬沙坦缬沙坦 (N= 7649) 氨氯地平氨氯地平 (N = 7596) 135 140 145 150 155 mmHg 月月 (或终末随访或终末随访 ) 治疗组随时间变化的坐位收缩压治疗组随时间变化的坐位收缩压 Baseline 1 24 482 3 4 6 12 18 30 36 42 54 60 66 0 1.0 2.0 3.0 4.0 1 24 48 mmHg 2 3 4 6 12 18 30 36 42 54 60 66 月月 5.0 缬沙坦与氨氯地平缬沙坦与氨氯地平 SBP的差异的差异 1.0 (或终末随访或终末随访 ) 11MERIT-HF, AHA nov 98 VALUE: 代文与氨氯地平主要终点无差异 两种治疗方案均获得很好的血压控制 , 但氨 氯地平组血压降低更明显 , 尤其是在试验早期。 Julius S et al. Lancet. June 2004;363. 初次发生事件的病 人比例 (%) 时间 (月 ) 0 12 24 36 48 60 66 缬沙坦 氨氯地平 HR = 1.03; 95% CI = 0.941.14; P = 0.49 14 12 10 8 6 4 2 0 12MERIT-HF, AHA nov 98 VALUE研究 ： 根据 1个月内降压效应的结果分析 致死致死 /非致死性心脏事件非致死性心脏事件 致死致死 /非致死性卒中非致死性卒中 全因死亡全因死亡 心肌梗死心肌梗死 因心衰而住院因心衰而住院 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Immediate responders* (n = 9336) Non-immediate responders (n = 5663) 风险比风险比 95% CI *未接受过降压治疗未接受过降压治疗 :1月月 SBP 10 mmHg; 接受过降压治疗接受过降压治疗 : 1月月 SBP基线水平基线水平 *P 0.05; P 0.01. 汇总两组资料汇总两组资料 * * 0.88 (0.790.97) 0.83 (0.710.98) 0.90 (0.810.99) 0.89 (0.761.04) 0.87 (0.751.01) 风险比风险比 Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749. 13MERIT-HF, AHA nov 98 致死性致死性 /非致死性心血管事非致死性心血管事 件件 致死性致死性 /非致死性卒中非致死性卒中 所有原因的死亡所有原因的死亡 心肌梗死心肌梗死 心衰住院心衰住院 缬沙坦治疗缬沙坦治疗 氨氯地平治疗氨氯地平治疗 HR和和 95% CI 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 对照患者对照患者 * (n = 5253) 非对照患者非对照患者 (n = 2396) * * * * 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 对照患者对照患者 * (n = 5502) 非对照患者非对照患者 (n = 2094) HR和和 95% CI * * * * 0.76 (0.660.88) 0.60 (0.480.74) 0.79 (0.690.91) 0.83 (0.661.03) 0.62 (0.500.77) 优势比优势比 0.73 (0.630.85) 0.50 (0.390.64) 0.79 (0.690.92) 0.91 (0.711.17) 0.64 (0.520.79) 优势比优势比 VALUE:根据根据 6个月时血压控制情况的结果分析个月时血压控制情况的结果分析 *在第在第 6个月时个月时 SBP 140 mmHg *P 0.01. Weber MA et al. Lancet. 2004;363:2047 49.14MERIT-HF, AHA nov 98 CAMELOT/NORMALIZE研究： 不同 血压指标 和冠脉斑块体积的关系 收缩压、脉压和冠脉斑块体积相关：收缩压、脉压和冠脉斑块体积相关： 高血压对冠脉的影响主要是由于收缩压升高高血压对冠脉的影响主要是由于收缩压升高 相关系数 P值 收缩压 0.16 0.006 舒张压 0.08 0.16 脉压 0.14 0.02 Ilke Sipahi,et al. J Am Coll Cardiol,2006;48 15MERIT-HF, AHA nov 98 CAMELOT/NORMALIZE研究：研究： 冠脉动脉粥样硬化斑块与收缩压变化的线性关系冠脉动脉粥样硬化斑块与收缩压变化的线性关系 LOWESS = locally weighted scatterplot smoothing 冠脉动脉冠脉动脉 粥样硬化斑块粥样硬化斑块 变化百分比变化百分比 (%) 2.5 2.0 1.0 收缩压变化收缩压变化 (mm Hg) 1.5 0.5 0 1.0 0.5 1.5 2.0 3040 20 10 0 10 20 95% CI 95% CI Nissen SE et al. JAMA. 2004;292:2217-26. 进展进展 逆转逆转 16MERIT-HF, AHA nov 98 ACTION： 研究特点 l 第一项有症状心绞痛患者以安慰剂作对照的临床试验 l 采用长效硝苯地平（硝苯地平控释片：拜新同 ） l 研究者设计和启动试验、分析和解释资料 l 独立的指导委员会和管理机构（ SOCAR Research） l 多中心随机双盲（ 19个国家， 291 所医学中心） l 7 665例患者 , 平均随访 4.9年 17MERIT-HF, AHA nov 98 ACTION： 主要研究终点 任何原因导致的死亡任何原因导致的死亡 急性心肌梗死急性心肌梗死 致残性脑卒中致残性脑卒中 一级安全性终点一级安全性终点 任何原因导致的死亡任何原因导致的死亡 急性心肌梗死急性心肌梗死 顽固性心绞痛顽固性心绞痛 新发有症状心力衰竭新发有症状心力衰竭 致残性脑卒中致残性脑卒中 外周血管重建治疗外周血管重建治疗 一级有效性终点一级有效性终点 3) 任何任何 血管事件或手术操作血管事件或手术操作 : 心血管病死亡、急性心肌梗死心血管病死亡、急性心肌梗死 顽固性心绞痛、致残性脑卒中顽固性心绞痛、致残性脑卒中 外周血管重建治疗外周血管重建治疗 PTCA、 CABG 2) 死亡、心血管病事件或手术操作死亡、心血管病事件或手术操作 : 任何原因的死亡、急性心肌梗死任何原因的死亡、急性心肌梗死 顽固性心绞痛、新发心力衰竭顽固性心绞痛、新发心力衰竭 致残性脑卒中、外周血管重建治疗致残性脑卒中、外周血管重建治疗 CAG、 PTCA、 CABG 1) 任何心血管病事件任何心血管病事件 : 心血管病死亡、急性心肌梗死心血管病死亡、急性心肌梗死 顽固性心绞痛、新发心力衰竭顽固性心绞痛、新发心力衰竭 致残性脑卒中、外周血管重建治疗致残性脑卒中、外周血管重建治疗 二级有效性终点二级有效性终点 Poole-Wilson PA, et al. Lancet 2004-08-3118MERIT-HF, AHA nov 98 拜新同 对一、二级终点事件的影响 所有患者所有患者 高血压患者高血压患者 正常血压患者正常血压患者 组间差异组间差异 临床意义临床意义 一级有效性终点一级有效性终点 无显著改变无显著改变 显著减少显著减少 无显著改变无显著改变 显著显著 高血压患者得益高血压患者得益 一级安全性终点一级安全性终点 无显著改变无显著改变 无显著改变无显著改变 无显著改变无显著改变 不显著不显著 安全性安全性 任何心血管病事件任何心血管病事件 无显著改变无显著改变 显著减少显著减少 无显著改变无显著改变 显著显著 高血压患者得益高血压患者得益 死亡死亡 -心血管病事件心血管病事件 -介入介入 显著减少显著减少 显著减少显著减少 显著减少显著减少 不显著不显著 所有患者得益所有患者得益 任何血管事件任何血管事件 -介入介入 显著减少显著减少 显著减少显著减少 显著减少显著减少 不显著不显著 所有患者得益所有患者得益 19MERIT-HF, AHA nov 98 更全面的血压控制 终点获益的重要原因 20MERIT-HF, AHA nov 98 不同部位的血压水平有所不同 中心动脉压与心血管事件更相关 主动脉 肱动脉 21MERIT-HF, AHA nov 98 ASCOT -亚组研究 : CAF 纳入 2199名 ASCOT研究的病人 l 主要研究目标 ASCOT研究中，不同降压方案 对中心动脉压存在 不同影响 l 次要研究目标 不同降压方案对中心动脉压的不同影响，能够解释 临床终点的差异 CAFE Investigators, Circulation. 2006;113: 更全面的血压控制 22MERIT-HF, AHA nov 98 CAF: 氨氯地平更好降低中心动脉压氨氯地平更好降低中心动脉压 肱动脉收缩压 平均差异 (AUC)=0.7mmHg 133.9 133.2 氨氯地平 阿替洛尔 P=.07 125.5 121.2 P.0001 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5