阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的麻醉管理及术后镇痛

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 的麻醉管理及术后镇痛的麻醉管理及术后镇痛 1北京同仁医院麻醉科 解剖和病理生理改变 l 鼻和喉的这两部分气道被骨和软骨支撑。鼻咽鼻和喉的这两部分气道被骨和软骨支撑。鼻咽 至下咽部分没有明显骨性支撑，可看做中空的至下咽部分没有明显骨性支撑，可看做中空的 肌肉管道，完全依赖于呼吸道肌肉运动维持气肌肉管道，完全依赖于呼吸道肌肉运动维持气 道的开放。道的开放。 l 控制鼻咽肌肉活动主要机制是气道负压控制鼻咽肌肉活动主要机制是气道负压 8 10cmH2O气道负压可以激活上呼吸道内的机气道负压可以激活上呼吸道内的机 械感受器，导致咽肌活动的反射性增加。械感受器，导致咽肌活动的反射性增加。 2北京同仁医院麻醉科 l OSAS患者患者 过度肥胖、面部及颈部改变使上气道缩小过度肥胖、面部及颈部改变使上气道缩小 肌电活动和肌张力下降睡眠时呼吸道通畅依赖于肌电活动和肌张力下降睡眠时呼吸道通畅依赖于 神经肌肉反射活动代偿形式消失，塌陷反复发生，神经肌肉反射活动代偿形式消失，塌陷反复发生， 随呼吸造成的气道关闭导致了呼吸道阻塞随呼吸造成的气道关闭导致了呼吸道阻塞 l 阿片类和苯二氮卓类药对上呼吸道的肌肉运动有抑制阿片类和苯二氮卓类药对上呼吸道的肌肉运动有抑制 ，用药量不宜过大，用药量不宜过大 3北京同仁医院麻醉科 低通气和睡眠期间气体交换的改变 l 气道阻力增加气道阻力增加 l 通气灌流比失调通气灌流比失调 l 通气量降低通气量降低 l 呼吸模式的改变呼吸模式的改变 4北京同仁医院麻醉科 加重 OSAS病人肺容量减少的因素 l 氧消耗氧消耗 l 肥胖肥胖 l 呼吸时气体排出受阻呼吸时气体排出受阻 5北京同仁医院麻醉科 氧储备减少，氧耗增加 l 肺泡动脉氧分压差增加肺血管床急剧收缩和肺容量下降肺泡动脉氧分压差增加肺血管床急剧收缩和肺容量下降 l 动脉血氧分压降低，血红蛋白氧饱和下降动脉血氧分压降低，血红蛋白氧饱和下降 l 外周组织释放氧减少，体循环与肺循环血管阻力增加，加重释外周组织释放氧减少，体循环与肺循环血管阻力增加，加重释 放氧的不足放氧的不足 l 呼吸暂停时间的延长，低氧血症将更为严重呼吸暂停时间的延长，低氧血症将更为严重 l 呼吸肌作功增加以克服气道梗阻又使氧耗进一步增加呼吸肌作功增加以克服气道梗阻又使氧耗进一步增加 l 外周组织可发生代谢性酸中毒。低氧刺激使红细胞生成增加，外周组织可发生代谢性酸中毒。低氧刺激使红细胞生成增加， 血液粘稠，循环阻力增加，后负荷加重，导致心脏作功增加血液粘稠，循环阻力增加，后负荷加重，导致心脏作功增加 。 6北京同仁医院麻醉科 循环系统改变 l 睡眠时为对抗关闭或狭窄的气道而用力呼气和吸气，睡眠时为对抗关闭或狭窄的气道而用力呼气和吸气， 影响静脉回流和心排血量。影响静脉回流和心排血量。 l 胸腔内负压增加，将使左、右心室容积增加。与静脉胸腔内负压增加，将使左、右心室容积增加。与静脉 回流增加，心室舒张末容积增加和后负荷增加有关。回流增加，心室舒张末容积增加和后负荷增加有关。 l 呼吸暂停时肺毛细血管楔入压增加，心排血量减少。呼吸暂停时肺毛细血管楔入压增加，心排血量减少。 l 迷走刺激传出冲动增加，心动过缓，使心排出量减少迷走刺激传出冲动增加，心动过缓，使心排出量减少 。 l 呼吸暂停时，心率减慢，心肌耗氧相对减少。但在呼呼吸暂停时，心率减慢，心肌耗氧相对减少。但在呼 吸暂停刚一结束时心率增快，血压增高，氧耗增加。吸暂停刚一结束时心率增快，血压增高，氧耗增加。 由于前次呼吸暂停时血红蛋白氧合已有下降，因此氧由于前次呼吸暂停时血红蛋白氧合已有下降，因此氧 供仍是减少的。这一周期变化可以引发心肌缺血供仍是减少的。这一周期变化可以引发心肌缺血 7北京同仁医院麻醉科 对全麻的影响 l 气道困难气道困难 严重的气道困难处理失败约占麻醉相关死亡严重的气道困难处理失败约占麻醉相关死亡 病例病例 30% 拔管后尚未完全清醒时气道维持非常重要拔管后尚未完全清醒时气道维持非常重要 l 血流动力学急剧改变血流动力学急剧改变 8北京同仁医院麻醉科 主要问题 1困难气道的处理 2血流动力学波动的控制 3麻醉清醒期躁动的预防和处理 4术后吞咽痛的处理 9北京同仁医院麻醉科 一、 困难气道的预测和处理 （ 一）困难气道的评估 1 舌、咽的相对大小： Mallampatis试验 I类：可见软腭，腭咽弓，悬雍垂； II类：可见软腭，腭咽弓，但悬雍垂被舌根 部分遮盖； III类：仅见软腭； IV类：未见软腭。 10北京同仁医院麻醉科 2 开口度 开口度指最大张口时上下门齿间的距离， 正常值于 3.5-5.6cm， 小于 3cm气管插管显露困 难，小于 1.5cm无法用常规喉镜插管 3 颈部活动度 指仰卧位下做最大限度头后仰时，上门齿 前端至枕骨粗隆的连线与身体纵轴交角。正常 值大于 90 ；小于 80 时，插管可能困难。 11北京同仁医院麻醉科 4 下颌间隙 甲颏间距：下颏至甲状软骨切迹的距 离。正常成年人大于 6.5cm， 如小于 6cm 插管有困难。 5 下颌骨水平长度：下颌角至颏凸距离 。正常成年人长度大于 9cm， 小于 9cm插 管困难发生率高。 12北京同仁医院麻醉科 5 喉镜检查中，间接喉镜和纤维喉镜可以 比较详细了解咽和喉部解剖情况，但不 能直接判断有无插管困难。而用直接喉 镜在舌根部表麻后试显露会厌和声门有 无插管困难。则可直接判断插管有无困 难。 13北京同仁医院麻醉科 （二）困难气道的处理 （ 1）客观评估气管插管的难易程度 （ 2）认真准备各种插管手段 （ 3）选择清醒麻醉诱导 （ 4）充分的鼻腔收缩及鼻腔、口咽、气 管内表麻 （ 5）适度的镇静 14北京同仁医院麻醉科 清醒镇静、表面麻醉下经鼻气管插管 镇静：目的 /用法 表面麻醉：关键因素 /氧动力雾化表麻装置 经鼻腔盲探气管插管 （ 1）调整头位 （ 2）套囊充气 （ 3）明视下，插管钳辅助 （ 4）纤维光导可弯曲喉镜 15北京同仁医院麻醉科 北京同仁医院 276例鼾症手术气管插管 16北京同仁医院麻醉科 二、麻醉的选择 静吸复合全麻及全凭静脉麻醉 17北京同仁医院麻醉科 麻醉前用药 OSAS患者对所有中枢抑制药均较敏感，使用 镇静剂或麻醉性镇痛药后有发生呼吸暂停、上 呼吸道阻塞、过度镇静等危险，故术前应慎用 镇静剂，阿托品 0.5mg或东莨菪硷 0.3mg即可。 18北京同仁医院麻醉科 麻醉诱导 关键：气道困难 /控制血流动力学的剧烈波动 原则：避免盲目的快速诱导 首选清醒镇静诱导 19北京同仁医院麻醉科 麻醉维持 静吸复合或全凭静脉全麻 非去极化肌松剂行 IPPV机械呼吸 需加深麻醉时，可静脉推注芬太尼或异丙酚 监测：血氧饱和度和呼气末二氧化碳分压 20北京同仁医院麻醉科 血流动力学的稳定 OSAS患者的病理生理改变与术中的心血 管副反应明显相关。同仁医院 276例 UPPP 术麻醉前调查结果来看， 48%合并高血压 、 25%ECG显示心肌缺血， 32%红细胞大于 520万， 63%血红蛋白大于 15g/dl。 21北京同仁医院麻醉科 主要表现：血压剧烈升高、心率增快及各种心律失常 易发期：诱导气管插管期、固定开口器及麻醉苏醒 易患因素：术前高血压患者更为显著 术前高血压： 85.29% MAP和 HR增加超过基础值的 40% 术前无高血压： 23.56% 麻醉方法：手术开始 30分钟时，静脉麻醉 MAP为 12825 mmHg， 吸入麻醉 MAP为 11525 mmHg（ p0.01) 22北京同仁医院麻醉科 处理： 加深麻醉 芬太尼、异丙酚、压宁定 芬太尼 0.1mg更为满意，除降压外， 尚具有减慢心率作用。 23北京