妊娠期梅毒诊治进展ppt课件

妊娠期梅毒诊治进展 从上世纪 80年代以来，梅毒的发病率逐渐 增加。特别是 1994年以后增加更快，近 5年来， 我国梅毒的发病率以每年 30% 的速度递增。 2006 年梅毒报告病例数 174506例，年报告发病率为 13.35/10万。 2007年的病毒报告病例数 225601例 ，年报告发病率为 17.16/10万。 2007年全国报告 胎传病毒 8408例，报告发病率近 50.30/10万，年 均增长达 50% 以上。 全球每年有 200万孕妇梅毒血清学检测为 阳性，占全部孕妇的 1.5%。我国孕产妇人群梅 毒抗体阳性率最高达 11.3%，平均 0.5%。 1997年 先天梅毒报告例数为 109例，报告发病率为 0.53/10万活产数。 2009年先天梅毒报告例数为 10757例，报告发病率为 64.41/10万活产数 .先 天梅毒发病率年均增长 49.2%。 梅毒 由梅毒螺旋体 (苍白螺旋体 )感染引起的一种慢 性传染病。 梅毒螺旋体可经性交直接传播，或由其他方 式的接触传播。梅毒早期表现为硬下疳及皮肤梅 毒疹，晚期可累及全身主要器官，治疗以青霉素 为主。 一、病因： 梅毒是由梅毒螺旋体感染引起的侵犯多系统 的慢性性传播疾病。梅毒螺旋体几乎可累及全身 各器官，产生各种症状和体征。通过胎盘传播引 起流产、早产、死产和先天梅毒。梅毒螺旋体在 体外干燥条件下不宜生存，一般消毒剂及肥皂水 即能将其杀死，但其耐寒力强， 4 存活 3日， - 78 保存数年，仍具有传染性。 二、传播途径： （ 1）性接触传播：占 95% 。未经治疗的患者在感 染后 1年内最具传染性，随病期延长，传染性越来 越小，病期超过 4年者基本无传染性。（ 2）非性 接触传播：少数。如医源性途径、接吻、哺乳等 ，偶有可能经接触污染的物体间接感染。（ 3）垂 直传播：患梅毒的孕妇，即使病期超过 4年，其梅 毒螺旋体仍可通过胎盘感染胎儿，导致先天梅毒 ，新生儿也可在分娩通过软产道时受传染，但不 属先天梅毒。 三、分型及分期（根据传播途径） 胎传梅毒（先天梅毒） 早期先天梅毒 （ 2岁） 晚期先天梅毒 （ 2岁） 获得性梅毒（后天梅毒） 早期梅毒 一期梅毒 （病程 2年） 晚期潜伏梅毒 潜伏梅毒 :系指梅毒未经治疗或用药剂量不足， 无临床症状或临床症状已消失，梅毒血清反应 阳性，没有其他可以引起梅毒血清反应阳性的 疾病存在，脑脊液正常者。感染期限在 2年以内 为早期潜伏梅毒， 2年以上为晚期潜伏梅毒。 四、临床表现 （ 1）一期梅毒：主要表现为硬下疳和硬化性淋巴 结炎（潜伏期 2-4周）。硬下疳可出现在外阴、阴 道、宫颈、肛门、口唇、乳房等部位。初起为小 红斑或丘疹，进而形成硬结、表面破溃形成溃疡 。典型硬下疳为单发，直径 12cm。 圆形或椭圆形 的无痛性溃疡。边界清楚，边缘稍高出皮面。创 面清洁，有浆液性渗出物（含有大量梅毒螺旋体 ），基底呈红色的腐烂面，触之具软骨样硬度。 硬化性淋巴结炎：发生于硬下疳出现 12周后。 常累及单侧腹股沟或患处附近淋巴结，呈质地较 硬的隆起，一般不痛。消退常需要数月。淋巴结 穿刺检查可见大量的梅毒螺旋体。 （ 2）二期梅毒：主要表现为皮肤梅毒疹。表 现为皮肤黏膜及系统性损害。常发生在硬下疳 消退后 34周，少数可与硬下疳同时出现。包 括：各种皮疹、扁平湿疣、梅毒性白斑、梅毒 性脱发。亦可侵犯骨骼、关节、眼睛、神经系 统等。 （ 3）三期梅毒：主要表现为永久性皮肤黏膜损害 ，并可侵犯多种组织器官，危及生命。基本损害 为慢性肉茅肿，局部因为动脉内膜炎所致缺血， 而使组织坏死。出现皮肤黏膜病毒、骨病毒、眼 梅毒、心血管梅毒、神经梅毒。 妊娠期梅毒 妊娠期梅毒是指在妊娠期有梅毒感染或者梅 毒患者合并妊娠。苍白螺旋体可通过胎盘垂直传 播 ， 使 80% 的孕妇发生不良的妊娠结局，其中包 括死产（ 40% ），围生儿死亡（ 20% ），严重新 生儿感染（ 20% ）。在妊娠期的任何阶段苍白螺 旋体均可通过胎盘感染胎儿。通过及时诊断和治 疗， 99.1% 的妊娠合并梅毒孕妇可获得健康婴儿 。 一、妊娠期梅毒的诊断 (1)梅毒血清学筛查 在首次产前检查时，对所有孕妇选择梅毒血清学 试验包括非螺旋体试验或螺旋体试验筛查梅毒。 一般非苍白螺旋体抗原血清学试验（如 RPR、 VDRL） 进行初筛，苍白螺旋体特异性抗原血清学试 验（如 TPPA、 FTAABS） 进行确认。在梅毒高流行区 或高危人群，或之前未进行梅毒血清学检测，或在妊 娠前 3个月内血清检查阳性者 ，均应在妊娠最后 3个月 初始和分娩时进行梅毒血清学检测。需要注意妊娠期 可出现梅毒血清学生物学假阳性反应。 妊娠合并梅毒的诊断与非妊娠期基本相同。 诊断主要依据性病接触史、临床表现及实验室检 查。一期梅毒可通过直接从病灶中取材，用暗视 野法查找苍白螺旋体诊断。各期梅毒均可通过临 床及梅毒血清学检查诊断。非梅毒螺旋体试验滴 度可用于评价治疗效果。对有指征者应进行脑脊 液检查。 ( 2)梅毒的诊断 二、梅毒对妊娠的影响 （ 1）自妊娠 2周，苍白螺旋体即可感染胎儿引起 流产。妊娠 16-20后苍白螺旋体可通过感染胎盘 播撒到胎儿所有器官，引起肺、肝、脾、胰和骨 骼病变而致死胎、死产或早产。胎儿梅毒和新生 儿梅毒的并发症及临床表现相似，表现为肝大、 腹水、转氨酶升高、贫血和血小板减少征。 （ 2）孕妇任何期别的梅毒都可能引起围生期垂 直感染。先天梅毒发生与否与孕妇梅毒期别有关 ，未经治疗的早期梅毒（包括一期梅毒和二期梅 毒）、早期潜伏梅毒和晚期潜伏梅毒患者先天梅 毒的发生率分别为 50%、 40%和 10%,未经治疗的梅 毒患者其垂直传播取决于梅毒期别 ； 先天梅毒发 生与妊娠期治疗早晚相关；先天梅毒发生与孕妇 抗体滴度相关。新生儿在分娩时接触感染孕妇分 泌物，血液或生殖器病变也可导致获得性梅毒。 三、妊娠期梅毒的治疗 妊娠合并梅毒的治疗目标包括治疗孕妇 疾病及预防或减少先天梅毒的发生。孕妇如 非螺旋体实验阳性，则使曾行抗梅毒治疗， 或不能排除梅毒时，为了保护胎儿，应再做 抗梅毒治疗。 (1)药物治疗 青霉素能够通过胎盘，对胎儿无毒副反应，是 预防先天梅毒的理想抗生素。苄星青霉素 240万单 位可维持血清中杀灭螺旋体的青霉素浓度长达 34 周。 妊娠期尽早诊断和规范化治疗对防治先天梅毒 最为重要。治疗妊娠合并梅毒需要根据孕妇梅毒分 期采用相应的青霉素方案治疗，必要时增加疗程。 目前对常规在妊娠晚期重复治疗存在争议，关 键是加强治疗后随访。 不同期别妊娠合并梅毒的治疗方案如下： 1.一期梅毒、二期梅毒及病期在 1年内的潜伏梅 毒。 方案 1：苄星青霉素， 240万单位， 1次 /周， 肌注，共 12次。 方案 2：普鲁卡因青霉素， 80万单位， 1次 /天 ，肌注，连续 10天。 2.病期在 1年以上或病期不清的潜伏梅毒、心 血管梅毒或梅毒瘤树胶肿 方案 1：苄星青霉素， 240万单位 ， 1次 /周， 肌注，共 3次。 方案 2：普鲁卡因青霉素， 80万单位， 1次 / 天，肌注，连续 10天。 3.神经梅毒 方案 1：青霉素， 1800万 2400万单位 /天，每 4h300万 400万单位滴注，或持续静脉滴注，连 续 1014天。继以苄星青霉素 240万单位， 1次 /周 ，肌注，共 3次。 方案 2：普鲁卡因青霉素， 240万单位， 1次 /天 ，肌注。丙磺舒 500mg， 4次 /天，口服，连续 1014天。继以苄星青霉素 240万单位， 1次 /周， 肌注，共 3次。 药物治疗中的特殊问题 青霉素过敏 ： 青霉素过敏者首选脱敏，脱 敏无效时，可选用头孢类抗生素治疗。如头孢曲 松 500mg， 肌注， 1次 /天，共 10天。或阿奇霉素 500mg， 口服， 1次 /天，共 10天，并评估新生儿 。 红霉素对胎儿感染疗效差，通常不用于治疗 妊娠合并梅毒。四环素和强力霉素禁用于孕妇。 性伴侣必须同时检查和治疗。 吉 -海反应：吉 -海反应是由于应用青霉素后 大量螺旋体溶解释放出异性蛋白的反应所致。 表现为发热、乏力及原有梅毒损害加重。对于 孕妇和胎儿梅毒感染严重者，治疗后如发生吉 - 海反应，早产和死胎发生率高。治疗前口服可 的松可减轻吉 -海反应。 (2)产科处理 妊娠合并梅毒属高危妊娠，强调知情选择。 妊娠 24-26周超声检查应注意胎儿先天梅毒征象 。超声检查发现胎儿明显受累常提示预后不良。 未发现胎儿异常者 无需终止妊娠。驱梅治疗时 注意监测和预防吉 -海反应。根据产科指征确定 分娩方式。在分娩前已接受规范驱梅治疗并对治 疗反应良好者，排除胎儿感染后可以母乳喂养。 （ 3）妊娠合并梅毒孕妇分娩新生儿的处理 1.诊断或高度怀疑先天梅毒的依据包括 : 先 天梅毒的临床症状和体征。 从病变部位、 胎盘或脐带处找到苍白螺旋体或体液苍白螺 旋体 IgM抗体（ +）。 患儿非苍白螺旋体抗 原血清抗体滴度较母体血清增高 4倍。 对诊断或高度怀疑先天梅毒患儿进行以 下检查 脑脊液检查。 血常规检查。 根 据临床需要做其他检查如长骨 X线检查、胸片 、肝功能检查、颅脑超声、眼底检查和脑干 视觉反应。对诊断或高度怀疑先天梅毒的患 儿按先天梅毒进行治疗。 2.对妊娠合并梅毒孕妇所分娩新生儿，体检无 异常发现，非苍白螺旋体抗原血清抗体滴度 4 倍母血抗体滴度，若母亲符合下列情况 患梅 毒而未经治疗或未恰当治疗者。 产前不到 1 个月时间内开始抗梅毒治疗者。 妊娠期应用 非青霉素疗法治疗者。 经抗梅毒治疗后，非 苍白螺旋体抗体滴度未获预期降低或升高者。 缺乏充分抗梅毒治疗证据者。对符合上述条 件的新生儿应进行有关梅毒检测和评估，包括 脑脊液检查。 长骨 X线检查。 血常规检 查。 上述检查诊断或高度怀疑先天梅毒的患儿 按先天梅毒进行治疗或选择苄星青霉素， 5万单 位 /kg， 肌注，共 1次。 3.对妊娠合并梅毒孕妇所分娩新生儿，体检无 异常发现，非苍白螺旋体抗原血清抗体滴度 4 倍母血抗体滴度，若母亲符合下列情况： 已 经在分娩前 1个月恰当治疗者。 经抗梅毒治 疗后，非苍白螺旋体抗原血清抗体抗体滴度降 低超过 4倍或晚期潜伏梅毒非苍白螺旋体抗原 血清抗体滴度维持在低水平。 孕妇无梅毒复 发或再感染证据者。无需对婴儿进行有关临床 和实验室的检测。可选择以下治疗：苄星青霉 素， 5万单位 /kg， 肌注，共 1次。 4.对妊娠合并梅毒孕妇所分娩新生儿，体检 无异常发现，非苍白螺旋体抗原血清抗体滴 度 4 倍母血抗体滴度，若母亲符合下列情况 母亲在妊娠前得到恰当治疗。 妊娠期和 产时非苍白螺旋体抗原血清抗体稳定地维持 在低水平（ VDRL1:2 ， RPP1:4 ）。 无需对 婴儿进行有关临床和实验室的检测，也无需 对婴儿进行治疗。 三、治疗后随诊 （ 1） 孕妇治疗后需每个月检测 RPR或 VDRL 滴度至分娩。如 RPR或 VDRL持续升高 3个月， 或滴度增加 4倍，或在现一、二期病灶，应再次 驱梅治疗，同时做脑脊液检查除外神经梅毒。 （ 2） 妊娠合并梅毒孕妇分娩的新生儿出生时 RPR阳性，但滴度小于母亲的 4倍，每 2个月检 测 1次 RPR或 VDRL至 6个月。未获感染者，则 非苍白螺旋体抗原血清抗体滴度从 3个月龄逐 渐下降，至半岁时消失。若发现其滴度保持稳 定和增高，则应对患儿重