截肢及评定ppt课件

截肢 截肢的定义及目的 截肢是指肢体全部或部分切除，其中经关节的 截肢称为关节离断 截肢目的是将已失去生存能力、危害生命安全 或没有生理功能的肢体截除，以挽救患者的生 命，并通过残肢训练和安装假肢以代偿失去肢 体的功能 截肢后康复是以假肢装配和使用为中心，重建 丧失肢体的功能，防止或减轻截肢对患者身心 造成的不良影响，使其早日回归社会 截肢的发生率 据第二次全国残疾人抽样调查数据推算 ，全国各类残疾人总数为 8296万人，肢 体残疾 2412万人，占 29.07% 每年新增截肢者大约 2万到 3万 上肢截肢中男女比例为 3.5:1，下肢截肢 中男女比例为 4.9:1 截肢年龄高峰为 18-24岁 就截肢部位来讲，下肢截肢大约占 85%， 左右侧肢体的截肢比率大约相等 截肢的原因 外伤性截肢 ：占截肢原因首位，如不可修复的严重创伤 ；肢体坏死；严重感染；不可矫正的严重畸形；不可修 复的神经损伤造成肢体严重畸形；功能障碍；皮肤溃疡 ；久治不愈或感染骨髓炎者；烧伤或冻伤后肢体坏死 肿瘤截肢：骨肿瘤 血管病性截肢：如阻塞性动脉硬化症；血栓闭塞性脉管 炎；血液高凝状态血栓形成阻塞血管 糖尿病性截肢：糖尿病周围神经病变导致足的神经营养 和感觉发生障碍，引起足溃疡、感染、坏死 先天性畸形截肢：肢体无功能 感染性截肢：如气性坏疽 术后并发症 1.残肢关节挛缩 常见原因：术后关节长期置于不合适体位（长时间残 肢垫枕或坐轮椅）；截肢术后残肢关节没有合理固定 （小腿截肢后膝关节应固定在伸直位）；瘢痕挛缩 处理方法：术后尽早进行功能锻炼是预防挛缩的最有 效的方法；加强主动和被动关节活动；更换体位，沙 袋加压关节；严重者手术治疗 保持合理的残肢体位： 膝上截肢，髋关节伸直不要外展； 膝下截肢，膝关节应伸直位； 大腿截肢术后早期不应该长时间乘坐轮椅，避免发生 髋关节屈曲外展畸形 2.残肢 痛 原因：神经瘤；残端循环障碍；残端骨刺 ；中枢神经性疼痛 特点：活动、使用、压迫残肢时可诱发 处理：切除神经瘤；镇痛药对症处理；理 疗消炎镇痛 神经瘤：神经干切断后，神经纤维继续向 前生长，如遇到软组织阻挡其残端会逐渐 膨大形成假性神经瘤 幻肢痛 发生率约 5%-10%，机制不清，多数认为是运动知 觉、视觉、触觉等的一种心理学、生理学上的异 常现象。截肢术后仍存有已截除的手或脚的幻觉 称为幻肢。发生在该幻肢的疼痛称为幻肢痛 特点：持续性疼痛，夜间尤甚 处理：心理治疗（催眠、松弛、合理情绪疗法等 ） 物理治疗（超声波、低中频脉冲电疗等） 中枢性镇静剂（三环类安定，一般疼痛可用阿米 替林、丙咪嗪、卡马西平等） 针灸治疗； 尽早穿戴假肢、运动疗法等 残端感染 原因： 1、术前未能消除感染源； 2、术中手套破裂未及时更换； 3、操作粗暴，止血不彻底。 处理：拆线、引流、换药（庆大霉素） 残肢皮肤破溃、窦道、瘢痕 常见原因：假肢接受腔的压迫、摩擦，尤 其是残端皮肤瘢痕更易破溃 处理：修整接受腔；换药；对久经不愈的 窦道需进行手术扩创； 紫外线、超短波、磁疗等配合抗生素药物 治疗； 使用硅橡胶制成的软袜套，套在残肢上， 减少和避免皮肤瘢痕受压或摩擦 残端骨 突出、外形不良 较大的骨刺需手术切除 较严重的圆锥形残端，如果长度足够，可 将突出的骨端切除，同时行肌肉成形术或 肌肉固定术，使之成为 圆柱形残端 截肢平面 截肢平面主要决定于手术的需要 除小腿截肢应以中下三分之一交界处为佳外 ，其他肢体截肢最重要原则是通过术中判断 尽可能地保留肢体的长度 圆柱形残端 肩部截肢：尽可能保留肱骨头，保持肩外形，有 利于假肢装配 上臂截肢：尽量保留残肢长度，有利于假肢悬吊 肘部截肢：肘关节离断是理想的截肢部位 前臂截肢：尽量保留长度，残肢肌肉保留越多越 容易获得良好的肌电信号，对装配肌电假手有益 腕部截肢：保留前臂功能 手掌与手指截肢：尽量保留长度，尤其是拇指应 设法保留长度 半骨盆切除：应设法保留髂嵴和坐骨结节，对负重有利 髋部截肢：应尽量保留股骨头和颈，有利于接受腔的适配 ，增加稳定性 大腿截肢：尽量保留残肢长度 膝关节离断 小腿截肢：以中下 1/3交界为佳，小腿远端因软组织少，血 运不良，不适合在此截肢，一般不应超过膝下 12.5厘米的 水平 赛姆截肢 ：为理想的截肢部位，截肢水平在胫腓骨远端， 距离踝关节面 0.6厘米处，相当于踝关节离断，但残端是被 完整良好的足跟皮肤所覆盖，故残肢有良好的承重能力， 行走能力良好 足部截肢：尽量保留长度 髋关节离断髋关节离断 膝关节离断膝关节离断 腕关节离断腕关节离断 肘关节离断肘关节离断 现代截肢康复理想程序 截肢手术 术后即装临时假肢及随后的训练 伤口愈合后安装临时假肢及其训练 残肢定型后安装永久性假肢及其训练 医生处方 截肢 临时假肢 制作 正式假肢 的制作 出院 问诊 术前评价 身体检查 其他 全身情况 术前评价 断端状况 假肢的部件检查 确认接受腔及对线 接受腔及对线的再确认，步行能力及日常生 活动作的出院前评价 断端的状态 随访 接受腔是否合适 假肢的部件检查 评价的流程 截肢的评价截肢的评价 截肢的康复评定内容 全身状况的评定 残肢的评定：残肢外形、 ROM、残肢畸形 、皮肤情况、残肢长度、肌力、残肢痛 其他肢体的评定 假肢的评定：穿戴临时假肢后的评定（临 时假肢接受腔适配情况、假肢悬吊能力、 假肢对线、穿戴下肢假肢后残肢情况、步 态、上肢假肢背带与控制索系统、假手功 能）、穿戴永久假肢后的评定 全身状况评定 判断能否装配假肢，能否承受装配假肢后的功 能训练，是否患有其他系统疾病，其他肢体的 状况等 心脏病患者慎重 （使用假肢行走能量消耗增大 ）； 闭塞性脉管炎截肢患者 ，若对侧肢体有间歇性 跛行，则使用假肢会加剧肢体的供血不足； 脑血管病致器质性脑病导致记忆学习能力减退 ，会影响假肢的使用； 视觉障碍患者使用假肢困难 残肢 评定 皮肤情况：有无感染、溃疡、窦道以及与骨残端粘连的 瘢痕 有无残端畸形：有畸形导致假肢负重力线不良或假肢接 受腔不合适，造成患者步态异常。膝上截肢伴髋关节屈 曲外展畸形，膝下截肢伴膝关节屈曲畸形 残端形状：圆柱形残端会减少因残端的血液循环差而发 生的一系列并发症，圆锥形残肢残端不能负重，不符合 现代假肢接受腔全面接触和全面负重的要求 残肢长度：骨和软组织的长度测量，膝下截肢从胫骨平 台内侧至残端；膝上截肢从坐骨结节至残端；理想的膝 下截肢长度为 15cm左右；膝上截肢为 25cm左右 残肢 长度 对 假肢种类选择，残肢对假肢的控制能力，对假 肢的悬吊能力、稳定性、步态和代偿功能等有直 接影响 按长短分短、中、长残肢 上肢残肢长度以相当于健肢长度的百分比来表示 上臂短残肢：残肢长度小于上臂长度的 50% 上臂中残肢：残肢长度为 50%-90% 上臂长残肢：残肢长度大于 90% 断端长 大腿截肢 小腿截肢 断端左右径 大腿截肢 小腿截肢 断端的前后径 大腿截肢 小腿截肢 关节活动度：髋膝等关节 ROM， 关节有无挛 缩等 肌力检查：全身肌及患肢肌力，尤其是维持 站立和行走的主要肌群，主要肌力小于 3级 ，不宜装配假肢 神经瘤情况：有无神经瘤及其大小、所在部 位、疼痛程度等，必要时应手术切除后才可 安装假肢 皮肤过敏试验 将截肢后需要用的材料直接与皮肤 接触，如腹部、大腿内侧等敏感度 高的地方，贴 48小时，如果出现红 肿、水泡等症状，禁止使用此材料 理想残肢 要求残肢有一定的长度，残肢无畸形，呈 圆柱状的外形，关节活动、肌力和软组织 条件良好，无神经瘤造成的疼痛，残肢端 可以负重 穿戴临时假肢后的评定 假肢分为临时与正式假肢。 临时假肢是在截肢术后，残肢尚未定型良好， 为穿着训练制作的接受腔。也称为训练用临时 假肢。这种接受腔多由石膏或高分子材料制作 而成。 正式假肢是在残肢状态稳定后，使用耐久性强 的材料制作接受腔，并且支持部和外装饰也选 用长期使用的材料。 一般手术拆线，伤口愈合良好时，大约术后 3 周即可安装临时假肢。临时假肢又分为普通临 时假肢和手术后即刻安装临时假肢 临时假肢接受腔适合情况 临时假肢接受腔适应情况的 检查：接受腔是指假肢上用 于容纳残肢，传递残肢与假 肢间的作用力，连接残肢与 假肢的腔体部件。 评定包括接受腔的松紧是否 适宜，是否 全面接触，全面 承重 ，有无压迫、疼痛等（ 大腿假肢的坐骨结节，小腿 假肢的髌骨下方、胫骨内外 侧髁的下方以及腘窝部位） 假肢悬吊情况检查 观察是否有上下窜动即 出现唧筒现象，可通过 站立位残肢负重与不负 重拍摄 X线片，测量残 端皮肤与接受腔底部的 距离变化来判断（负重 与不负重的距离变化不 超过 2cm， 超过 2cm为悬 吊能力不良） 假肢对线检查：评定生理力线是否正常 ，站立时有无身体向前或向后倾倒的感 觉等 穿戴假肢后残肢情况的检查：观察皮肤 有无红肿、硬结、破溃、皮炎及残端有 无接受腔接触不好，腔内负压造成局部 肿胀等 步态观察：注意行走时各种异常步态， 分析产生原因，并予以纠正 穿戴永久假肢后的评定 假肢穿着感觉、机能、步态、外观、耐久 性等，通过精确的适配和对线来确定 上肢假肢要检查悬吊带与操纵索系统是否 合适 假手功能检查：评定假手的开闭功能、协 调性、灵活性，尤其是日常生活活动能力 的情况 除对 临时假肢评定内容 外，重点检查：上肢假 肢 ADL， 一侧假手应观察 其辅助正常手动作的功 能；下肢假肢的步态评 定；行走能力评定（行 走距离、上下阶梯、过 障碍物等）；对假肢部 件及整体质量进行评定 正式假肢评定标准 级 完全康复，仅略有适感， ADL完全自理 ，恢复原工作，照常参加社会活动 级 部分康复，仍有轻微功能障碍，生活能 自理，但不能恢复原工作，需改换工种 级 完全自理，生活能完全自理，但不能参 加正常工作 级 部分自理，生活仅能部分自理，相当部 分需依靠他人 级 仅 外观、美容改善，功能无改善 截肢后的康复治疗 心理康复 震惊、回避、承认、适应等四个阶段 帮助患者迅速度过前两个阶段，认识自我 价值，重新树立自尊、自信、自强、自立 ，对现实采取承认态度，积极投入恢复功 能的训练中去 做好患者及其家属的咨询工作，让其了解 截肢后、伤残程度和假肢的选择；截肢后 可能发生的并发症，介绍康复计划、方法 、所需时间和费用等 术后生活指导术后生活指导 翻身 ，坐起 ，上下移动等，轮椅的操作 术后第一天开始在床上进行辅助的移动训练。 如翻身 ，坐起 ，上下移动等，轮椅的操作、腋拐使用， 入厕，洗漱等根据患者病情尽早给予指导。 要教患者尽早学会转移方法，一旦转动方式确定鼓励其采 用，特别强调在患者身体条件允许的情况下进行，以免发 生危险。 患者转移动作完成以后，开始进行起床、穿衣等动作的练 习。在护士协助下，作业疗法师教患者进行穿脱衣服的训 练。对于年老及双截肢的患者同时需要家属帮助进行穿脱 衣服的训练，这个阶段如穿脱衣服不能掌握，对下一步的 穿脱假肢会有影响。 正确放置残肢体位 术后应将残肢固定在 功能位 以防止残肢关节萎缩 畸形。如膝下截肢的患者，卧位和坐位都应保 持膝关节处于伸直位，以防屈曲曲畸形。 膝上截肢的则保持髋关节在伸直、内收位，以防 止出现屈曲、外展、外旋畸形。 前臂与上臂截肢后，肩、肘关节的挛缩位不定， 活动范围缩小，应进行相应关节的所有运动训 练，以矫正相应挛缩畸形。 正确的姿势摆放 残肢的保健残肢的保健 （一）残端的清洁。 残端皮肤要经常保持干燥、清洁。残肢应每 天用清水和消毒肥皂清洗，最好在晚上进行 ，清理干净后，将皮肤擦干。夏天出汗多时 ，内衬套要多次及时更换，残端穿上内衬套 时，一定要检查是否平整，不要出现皱折。 （二）如发现有皮肤红肿或有蹭伤后应停止 使用假肢，积极采取治疗手段。如使用外用 药，口服药，按摩，理疗等。 （三）注意接受腔的适配。 对于小腿接受腔的髌韧带承重部位应引起注意，皮肤 颜色有无变色，皮肤有无疼痛感觉，一旦发现有疼痛 并伴有皮肤异常发红，应立即休整接受腔。大腿吸着 式接受腔的端部如有空隙，会使残肢末端的皮肤变硬 发黑，只有使残肢全面接触接受腔才能改变皮肤的这 一症状。 （四）注意残肢的愈合及疤痕。 如：小腿截肢在皮下有骨头时，瘢痕愈合在骨骼上易 造成皮肤粘连，这种情况很容易擦伤，一旦擦伤很难 治愈，对这种情况要特别注意接受腔的适配和内衬套 使用的材料。但有时为保证皮肤的移动性很多时候也 要做整形手术，皮肤移植术。 （五）残肢萎缩和残肢套。 小腿截肢时，当残肢萎缩定型后，截肢者通常用多个残肢 袜套起来的方法自行调理。因此，调整接受腔与残肢间的 不适配容易拖后，截肢者注意，用残肢套来调整接受腔的 容积时最好不要超过三只，如果三只袜套不能解决问题应 更换接受腔。 （六）选择合适的残肢袜的材料（厚度和设计） 截肢患者在选择残肢袜时，最好选择纯棉织品，因为棉织 品的透气性好，易吸汗。化纤织品因透气性差，不易吸汗 ，容易与皮肤发炎。 （七）假肢的对线与截肢者的鞋跟有直接关系。 如穿不同的鞋，会造成假肢的对线混乱，对这个问题假肢 制作师要与患者交代清楚，避免问题的出现。 （八） 截肢者自假肢安装后，应坚持使用假肢，否则运动 量减少，体重增加，相应的残端周径增大，接受腔的容积 变小，一旦穿起来会不合适 良肢位 不良肢位 残肢 护理及训练 促使残端消除肿胀，早日定型，预防各种 残肢病发生，保持残端关节活动范围和肌 力，以适应装配假肢所需的良好的残肢条 件 弹性绷带包扎 预防或减少残肢肿胀及过多 的脂肪组织，促进残肢成熟 定型 先沿残肢长轴包扎，再斜向 上方绕成螺旋状，大腿残肢 应缠绕至骨盆部；小腿残肢 应缠绕至大腿部；注意松紧 度，越往残肢末端越紧，以 不影响残端血液循环为宜 24小时包扎，每天应换绷带 4-5次 注意残端卫生，每晚用水和 肥皂清洗后擦干 使用假肢前的训练 全身运动训练：加强体能训练（轮椅篮球 、坐地排球、引体向上、上肢拉力训练、 水中运动、利用残端在垫上站立负重训练 、背肌和腹肌训练、单腿站立训练等） 残肢训练： ROM、肌力训练 使用助行器的训练 残端承重能力训练残端承重能力训练 开始用棉带或手掌进行敲打残端 可以用拍打、叩击、挤压等感觉刺激，提 高皮扶的耐磨性。 采用沙袋与残端皮肤相触 残端放置在木凳上身体中心向患侧移动， 增加承重力 截肢术后即刻假肢装配 20世纪 80年代应用于临床 在手术台上直接为患者制作石膏接受腔并安装临 时假肢，术后即穿上临时假肢早期在床上坐起， 在帮助下或借助步行器、助行杖完成上厕所 优点与截肢术后早期假肢装配相似，缺点是无菌 条件高，术后不便观察，以及因不适应残肢承重 而导致创面血液循环障碍等 下肢即刻临时假肢的训练 术后第 1天：在治疗师指导下在助行器内练习残 肢站立负重， 1-5分钟，承重不大于 3.6（磅秤显 示） 术后第 2天：每次站立 5分钟，负重 3.6kg，但 次 数增多，同时进行增强上肢肌力训练 当站立时间延长后可在平行杠内训练站立平衡和 试走，伤口未愈合时负重不大于 7kg 术后 2周可正式在平行杠内练习行走，残肢最大 承重 7-10kg 术后第 3周，能用助行杖行走，负重不大于 10kg 伤口愈合拆线后大约在第 2个石膏接受腔更换后 1 周时进行永久性假肢的测量 截肢术后早期假肢装配 残肢 伤口愈合后尽可能早的安装假肢，一 般用石膏或热塑性树脂制作接受腔，在下 部选用适当的支撑管及假肢部件制成临时 假肢 早期假肢安装的优点 下肢截肢 上肢截肢 1、可使残肢早些成熟定型 2、减少卧床，预防术后并 发症，改善全身状态 3、在制作正式假肢前可利 用临时假肢在平行杠内训练 ，也可进行正常的步行训练 4、患者穿戴临时假肢即可 出院，早日回归社会；通过 使用临时假肢获得步行的自 信心 1、可早日获得成熟定型的 残肢，顺利地过渡到安装正 式假肢阶段 2、截肢术后立即安装或早 期安装临时假肢，让截肢者 连续整日使用 2-3周后截肢 者即能从心理上将假肢当作 自己身体的一部分 3、假手可在日常生活中发 挥代偿作用 4、可提高上肢假肢使用率 下肢早期临时假肢的训练 穿戴临时假肢方法的训练 站立位平衡训练 迈步训练：先假肢侧迈步，过渡到 假肢侧站立健肢迈步 步行训练：平行杠、独立步行、转 弯、上下楼梯、过障碍物、地面上 拾物训练以及跌倒后起立训练等 穿假肢方法：先在残肢上套一层薄的尼龙 袜保护残肢，然后套两层棉线袜，再套上 软的内接受腔，在软接受腔外面再套上一 层尼龙袜 重心转移训练 重心左右 转 移 重心前后 转 移 重心转移训练 重心转移训练 重心转移训练 A双腿均匀承重站立在平行杠内，躯干稍向前挺 直（可在双足底分别放置体重计，以调整重心） B重心侧方交替移动，挺胸抬头。 C假肢单腿站立负重，保持骨盆水平位，将健侧 脚稍抬起，维持 3秒钟。 D健侧腿向前迈一步，重心转移到健侧腿。 E假肢腿膝关节屈曲，瞬间膝关节用力向后伸展 ，足跟触地。 F交替在平行杠内步行，不需双手扶杠。 患侧在前的重心转移训练 患侧在前的重心转移训练 患侧在前的重心转移训练 患侧在前的重心转移训练 健侧在前的重心转移 患侧在前的重心转移 患患 侧迈侧迈 步步 训练训练 健健 侧迈侧迈 步步 训练训练 健侧迈步训练健侧迈步训练 平衡训练 a.脚的基本动作训练 b.破坏平衡训练 脚的基本脚的基本 动动 作作 训练训练 破坏平衡破坏平衡 训训 练练 截肢侧髋屈肌群的牵张 步行训练 （ 1）患侧负重不充分时 （ 2）步幅左右不均时手 步幅步幅 训练训练 1 步幅步幅 训练训练 2持沙袋的持沙袋的 负负 重重 训练训练 日常生活动作训练 坐下及站起训练 正面正面 侧面侧面 上下台阶训练 双脚一阶双脚一阶 单单 脚一脚一 阶阶 健侧腿先上一层，假肢腿轻度外展迈上一 台阶，患侧腿瞬间负重时健侧腿迈上一台 阶。早期可扶扶手，逐渐过度到独立上台 阶。 下台阶的步行训练 :假肢腿先下一层台阶，