颅脑局部显微解剖ppt课件

第四节 脑桥小脑三角 脑桥小脑三角 pontocerebellar trigone n 指脑桥、延髓与小脑的交界处 。 q 其前面为颞骨岩部的后面 q 后为小脑的前面 q 上至脑桥和小脑中脚 q 下至小脑的二腹小叶 q 内至延髓的橄榄 n 此处解剖关系复杂 ,是神经外科 领域的重点和难点之。 1 第四节 脑桥小脑三角 一、骨性结构 n 主要是由颞骨岩部后面组成， 上缘为岩上窦沟，前内方为颞 骨岩部尖和斜坡侧缘，近中央 有向外侧走行的 内耳道 internal acoustic meatus，内耳道的开 口为内耳门。 n 内耳门的后方有一小骨嵴，其 下面隐藏着 前庭水管外口 external apertuie of aqueduct of vestibule。此口之上是 弓状 下窝 subarcuate fossa。 n 内耳门的后下方是颈静脉孔。 颞骨岩部的后外方为乙状窦沟 。 2 第四节 脑桥小脑三角 二、脑桥小脑三角区的脑神经 n 脑桥小脑三角内有面神经和前庭蜗 神经，稍下方有舌咽神经、迷走神 经和副神经，其前方有三叉神经， 内侧有展神经。 n 三叉神经 位于小脑幕附着缘之下 ,向前外侧走 行 ,越过岩骨嵴后进入 Meckel氏腔 ,与三叉神经 节相连。向后下弯曲抵达脑桥旁 ,穿脑桥臂根 部人脑。该段神经根实际是由三叉神经节的 中枢支组成 ,其中包括传导面部痛、温觉的大 根 ,传导头面部轻触觉的中间根和执行三叉神 经运动功能的小根。在脑桥侧池内上述 3个根 可被辨认 ,在一般情况下 ,三叉神经的运动根粘 附在感觉根前内侧的上方 ,当枕下入路时不易 见到运动根。三叉神经根长约 6.91mm,直径 约 4.17mm,位于展神经外上方约 5.65mm,面神 经、前庭蜗神经内上方约 7.94mm。 3 第四节 脑桥小脑三角 二、脑桥小脑三角区的脑神经 （一）面神经 n 面神经 facial nerve在橄榄与小脑下脚之间 的隐窝外侧连于延髓脑桥沟的外端，包括运 动根和感觉根。运动根支配面部、头皮和耳 部诸肌、颈阔肌、镫骨肌、茎突舌骨肌和二 腹肌后腹。感觉根含有经鼓索来自舌前 2/3 的味觉纤维，及支配泪腺、下颌下腺、舌下 腺及鼻腔粘膜和腭粘膜的腺体的副交感节前 纤维。 n 由于在脑桥小脑角处，感觉根居于面神经和 前庭蜗神经之间，所以称之为 中间神经 intermediate nerve。中间神经最初粘着于 前庭蜗神经上而不是面神经上；当接近内耳 道时，中间神经才与面神经相连。 4 第四节 脑桥小脑三角 二、脑桥小脑三角区的脑神经 （一）面神经 n 中间神经分为三段 : q 起始段为前庭蜗神经的一部分 ,长 6.52mm(5.38 8.32mm)； q 中间为游离段，长度平均约 6.21mm； q 第三段与面神经合并走至内耳道底 ,平 均长约 4.72m。 n 面神经位于前庭蜗神经的前上方，与 前庭蜗神经一起向前外侧走行，进入 内耳道 ,在此处面神经运动根位于前庭 蜗神经前上方的凹槽内 , 中间神经位于 二者之间。面神经从脑干至内耳门的 平均长度为 15.5mm。 5 第四节 脑桥小脑三角 二、脑桥小脑三角区的脑神经 （二）前庭蜗神经 vestibulocochlear nerve n 前庭蜗神经与面神经一起越过小脑中脚，二 者之间部分性地隔以迷路动脉，在面神经的 后外方，前庭蜗神经在延髓脑桥沟进入脑干 ，面神经与前庭蜗神经进入脑干处相距 2.31mm(1.45 3.61mm)。 n 前庭蜗神经脑池段长度为 11.27mm(9.17 14.32mm),在内耳门处直径为 3.26mm (2.14 5.31mm)。 n 前庭神经与蜗神经一起进入内耳道，在内耳 道的外侧端蜗神经与前庭神经分开。 n 第四脑室脉络丛经第四脑室外侧孔突至面神 经和前庭蜗神经下方、舌咽神经的背面 ,外侧 为小脑的绒球 ,恰好位于面、前庭蜗神经起点 水平 ,是术中寻找面神经和前庭神经脑干端的 重要标志。 6 第四节 脑桥小脑三角 二、脑桥小脑三角区的脑神经 （三）三叉神经 trigeminal nerve n 包括粗大的感觉根和较小的运 动根，运动根位于感觉根的内 侧，当枕下入路时不易见到运 动根。 n 三叉神经根长约 6.91mm,直径 约 4.17mm,位于展神经外上方 约 5.65mm,面神经、前庭蜗神 经内上方约 7.94mm。 n 小脑上动脉或小脑下动脉、或 者基底动脉的脑桥支均可能接 触或压迫三叉神经感觉根，这 些局部关系对三叉神经痛的病 因分析有意义。 7 第四节 脑桥小脑三角 二、脑桥小脑三角区的脑神经 （三）三叉神经 trigeminal nerve n 三叉神经感觉根在小脑幕附着缘之 下向前外侧走行 ,越过颞骨岩部上缘 ，进入位于颞骨岩部尖处的 Meckel 氏腔 ,与三叉神经节相连。 n 从头颅的表面颧弓的后端向颅内深 入 4.5 5cm是三叉神经节的位置， 此节呈新月形，其凸面朝向前外， 在其表面可见相互交织的神经束。 n 在海绵窦后部，三叉神经节内侧是 颈内动脉；节的下方是三叉神经的 运动根、岩大神经、颞骨岩锥尖、 破裂孔，以及颈动脉管内的颈内动 脉。 8 第四节 脑桥小脑三角 二、脑桥小脑三角区的脑神经 （四）展神经 abducent nerve n 在面神经内侧自脑桥下缘的延髓脑 桥沟离开脑干 ,向前外侧上行，沿 枕骨斜坡穿过脑桥池时与小脑下前 动脉关系密切 ,小脑下前动脉从该 神经腹侧越过者为常见 ,少数也自 该神经背方越过。当自其背方越过 时可使展神经受到压迫。 9 第四节 脑桥小脑三角 二、脑桥小脑三角区的脑神经 （四）展神经 abducent nerve n 在鞍背外侧展神经穿过硬脑膜，跨过 颞骨岩部上缘的岩上窦陡然向前弯行 ；在接近颞骨岩尖时，展神经位于三 叉神经内侧，在此展神经进入一纤维 骨性管（ Dorello管） ,此管是由颞岩 尖端与 岩蝶韧带 petrosphenoidal ligament形成的，蝶岩韧带将鞍背外 侧缘与颞岩上缘近侧端连接起来的纤 维带。 n 展神经脑池段长约 5.76mm,距外侧的 面神经、前庭蜗神经约 6.84mm,进入 Dorello管处距中线约 3.45mm。 10 第四节 脑桥小脑三角 二、脑桥小脑三角区的脑神经 （五）舌咽神经 glossopharyngeal nerve n 于前庭蜗神经根的下方和迷走神经根的上方 经延髓橄榄与小脑下脚之间的橄榄后沟出脑 ，行向前外侧，至颞骨岩部后面前庭水管的 三角形凹窝处。 n 感觉根丝位于背侧 ,运动根丝位于腹侧。 n 舌咽神经起点与面神经起点的距离为 2.7土 1.2mm,在内耳门水平两神经相距 3.91.5mm 。 n 舌咽神经经小脑绒球的下内方至枕骨的颈静 脉结节 ,常位于结节的一个小凹沟内，然后舌 咽神经突然转向下，经颈静脉孔的前内侧部 出颅。 n 舌咽神经脑池游离段长度为 17.71.9mm,舌咽 神经在颈静脉孔处口径为 1.2土 0.5mm。 11 第四节 脑桥小脑三角 二、脑桥小脑三角区的脑神经 （六）迷走神经 vagus nerve n 以 8 10条根丝自延髓出脑，位于舌 咽神经根的下方 ,向外走行。迷走神 经的根丝会合形成一扁索，在绒球的 下方行至颈静脉孔，经此孔出颅，出 颅时与副神经伴行，两神经共有一蛛 网膜和硬脑膜鞘。 n 迷走神经从脑干到颈静脉孔的游离段 长度为 18.5士 2.6mm,进入颈静脉孔 的迷走通道 ,迷走神经颈静脉孔处直 径为 0.80.6mm。 n 舌咽、迷走神经根起始端的上方 ,沿 橄榄上窝解剖可达第四脑室外侧孔。 这里是小脑延髓池的起始处 ,也是椎 、基底动脉汇合点水平的标志。 12 第四节 脑桥小脑三角 二、脑桥小脑三角区的脑神经 （七）副神经 accessory nerve n 脑根较小，以 4 5条根丝出现 于迷走神经根的下方 ,两者紧邻 n 脊髓根出脊髓后合成一干，在 椎动脉的后方进入枕骨大孔， 向上转为外行至颈静脉孔 n 脑根和脊髓根常合成一短干， 与迷走神经一起包在同一硬膜 鞘内进入颈静脉孔后外侧部， 但是在副神经与迷走神经之间 有蛛网膜隔开。 n 穿过颈静脉孔后，脑根与脊髓 根分开，立即在迷走神经下神 经节的上方并入迷走神经。 13 14 第四节 脑桥小脑三角 二、脑桥小脑三角区的脑神经 颈静脉孔 jugular foramen n 位于内耳道的下方 ,斜坡中线 的两侧，一般右侧的孔较大 ，是颅后窝重要的颅底通道 。骨性颈静脉孔由枕骨和颞 骨构成，颞骨岩部的后下缘 构成颈静脉孔的前外侧壁， 枕骨鳞部的前外侧缘构成孔 的后内侧壁。 n 颞骨和枕骨向孔内的突起分 别称为颞突和枕突，是颈静 脉孔内的重要骨性标志。两 者之间多以纤维连接，有时 融合形成骨桥。 15 第四节 脑桥小脑三角 二、脑桥小脑三角区的脑神经 颈静脉孔 jugular foramen n 现代纤维外科解剖学研究将颈 静脉孔分为三部分：前内侧的 岩部、后外侧的乙状窦部和两 者之间的神经部。 n 神经部是手术中能够明显看到 的部分，其表面的硬脑膜向孔 内凹陷，并被连接颞骨岩部的 颈静脉棘和枕骨的颈静脉突表 面的硬膜隔分为上方的 舌咽通 道 glosopharyngeal meatus和 下方的 迷走通道 vagus meatus ，两者位于颞、枕突及其弧形 硬脑膜连接的内侧。 16 第四节 脑桥小脑三角 二、脑桥小脑三角区的脑神经 颈静脉孔 jugular foramen n 舌咽通道小而深，呈漏斗状， 有舌咽神经通过； n 迷走通道浅而大，呈卵圆形漏 勺状，面积为舌咽通道的两倍 ，有迷走神经和副神经通过。 n 颈静脉孔内结构的相互关系： 岩下窦与咽升动脉的脑膜支位 于孔的前内侧，岩下窦向后斜 行下降；乙状窦和枕动脉的脑 膜支位于颈静脉孔的后外侧部 ；在两者之间，依次为舌咽神 经、迷走神经和副神经。 17 临床要点 脑桥小脑角综合征 主要临床表现 （ 1）蜗神经受损征 病人开始出现患侧进行性持久性耳鸣（蜗神经受剌 激症状） ,然后出现蜗神经破坏症状即耳聋 ,并出现前庭神经受压症征 ,如眩晕、平衡障碍和眼震等症征。 （ 2）肿瘤向前上方生长可压迫三叉神经根而出现三叉神经受累症征，即 病变同侧面部感觉障碍 ,早期表现刺激症状而出现面部疼痛 ,后出现缺 失症状 ,包括面部皮肤、结膜、口腔、舌、软腭、硬腭及鼻粘膜感觉 缺失（三叉神经感觉根受累）；咀嚼肌瘫痪和萎缩 ,张口时下颌偏向 患侧（三叉神经运动根受累）。严重者可引起神经麻痹性角膜炎，角 膜出现溃疡（三叉神经第一支眼神经的鼻睫神经分支司角膜感觉）。 也可出现角膜反射减退或消失 (三叉神经参与角膜反射弧 ,三叉神经受 累则此反射孤受累 )。 （ 3）面神经受累 ,出现患侧周围性面瘫 (完全性面瘫 )即病侧额纹变浅或 消失 (额肌）、眼裂增大（肌轮臣肌）、出现贝尔现象（ Bells phenomenon） ,即闭眼时 ,瘫痪侧眼球向外上方转动，露出白色巩膜、 鼻唇沟变浅或消失 ,示齿时口角偏向健侧（口周围肌） ,舌前 2/3部位 味觉缺失（鼓索）。早期可出现刺激症状而面肌痉挛。 18 临床要点 脑桥小脑角综合征 主要临床表现 （ 4）病变累及展神经，出现病侧眼球外展活动受限（外直肌麻痹）、复 视和内斜视。 （ 5）病变累及延 脑神经，出现吞咽困难、呛咳（舌咽和迷走神经 受累）、声音嘶哑（喉返神经受累）、患侧软腭上提受限、咽反射减 弱或消失（舌咽和迷走神经受累） ,舌后 1/3味觉和一般感觉缺失（舌 咽神经舌支受累）。也可影响到副神经 ,可出现胸锁乳突肌和斜方肌 麻痹及萎缩而表现向对侧转颈不能和同侧耸肩无力。有时可影响舌下 神经出现病侧舌肌萎缩、舌肌瘫痪、伸舌偏向患侧（舌下神经核下瘫 ）等症状。 （ 6）脑桥和小脑受损，患者出现小脑功能失调、步态不稳、肢体躯干共 济失调 ,病侧指鼻试验和跟膝胫试验不准 ,快速轮替试验笨拙。脑桥受 损可出现对侧肢体偏瘫（延髓锥体交叉平面以上损伤皮质脊髓束）和 感觉障碍（损伤脊髓丘脑束）。 19 第四节 脑桥小脑三角 三、脑桥小脑三角区的动脉 1小脑下前动脉 anterior inferior cerebellar artery n 是基底动脉下部发出的分支 , 发出后与 基底动脉形成 450角向后外侧走行。 n 在小脑中脚处形成桥臂袢 ,至绒球外上方 弯向下内侧 ,形成一个凸向前外的内耳道 袢 , 动脉袢顶位于内耳门处者或稍突入 内耳道者占 40%,袢顶突入内道的中、外 1/3交界处者占 50%,袢顶达内耳道全长 一半以上者占 10%。 n 小脑下前动脉到达内耳道时常发出 1 2 条迷路动脉，动脉本干自内耳道拐出后 发出分支供应小脑下面的前外侧区，并 与椎动脉发出的小脑下后动脉相吻合。 n 少数分支供应脑桥的下外侧部，有时也 发分支供应延髓上部。 20 第四节 脑桥小脑三角 三、脑桥小脑三角区的动脉 n 小脑下前动脉与展神经起始 段的关系极为密切 , 约 79%行 于展神经腹侧 , 16%行经展神 经的背侧 , 5%穿展神经的两 束神经纤维之间。 n 小脑下前动脉与面神经及前 庭神经的关系也很密切 ,动脉 位于神经根腹侧者占 35%,位 于神经根背侧者约占 10%,穿 两神经之间或面神经与中间 神经之间者占 45%,呈袢状围 绕此两神经者占 10%。 21 第四节 脑桥小脑三角 三、脑桥小脑三角区的动脉 2迷路动脉 labyrinthine artery n 细长 ,多发自小脑下前动脉 ,也可发自 基底动脉下段、小脑上动脉或小脑下 后动脉。 n 迷路动脉多为 1 2支 ,少数为 3 4支 , 主支的外径平均 0.2mm。走行于前庭 蜗神经和面神经腹侧者占 75%,伴行于 两神经之间者占 15%,位于神经背侧者 占 5%。 n 从内耳门前内方与面神经之间入内耳 道 ,在内耳道前内侧壁与面神经之间向 道内走行 ,然后经面神经深面潜入前庭 蜗神经前上面的凹槽中。在此 ,除发支 至神经外 ,主支继续向内耳道底方向走 行 ,穿内耳道底入内耳。 22 第四节 脑桥小脑三角 三、脑桥小脑三角区的动脉 3小脑下后动脉 posterior inferior cerebellar artery n 一般起于自椎动脉行至延髓橄榄下端处 , 弯曲向后环绕橄榄，继而在舌咽神经、 迷走神经根后面上升到脑桥下缘，沿第 四脑室下外侧缘弯曲下行，最后转向外 侧进入小脑谷并分为内、外侧支。 n 内侧支向后行于小脑半球和下蚓部之间 ，供应小脑半球下面和下蚓部。 n 外侧支供应小脑半球下面达外侧缘，并 与小脑下前动脉和小脑上动脉的分支吻 合。 n 小脑下后动脉干发出分支供应延髓下橄 榄核背侧和舌下神经核及其根丝外侧部 分、第四脑室脉络丛和小脑齿状核。 23 第四节 脑桥小脑三角 三、脑桥小脑三角区的动脉 n 小脑下后动脉与第 、 、 对脑 神经的位置关系极密切 ,可分为三型 : q 背侧型 ,即动脉的前段和外侧段 位于神经根的背侧 ,约占 25%; q 腹侧型 ,即动脉位于神经根的腹 侧 ,约占 15%; q 穿神经根型 ,即尾袢穿行于第 、 、 脑神经根之间 ,约占 60%,根据穿过神经根的不同， 此型又可分为 n 穿副神经根根丝者占 20%, n 穿副神经与迷走神经根之间者 占 15%, n 穿迷走神经根根丝者占 10%, n 穿舌咽神经与迷走神经之间者 占 5%。 24 第四节 脑桥小脑三角 四、脑桥小脑三角的静脉回流 n 脑桥小脑三角区多数静脉引流到岩上 窦。 n 岩上窦 superior petrosal sinuses起自 海绵窦的后上部，沿小脑幕的附着缘 行向后外方，跨过三叉神经上方进入 颞骨岩部上缘的岩上窦沟内，并向后 汇入横窦。 n 岩静脉又称 Dandy静脉 ,是一粗短干 , 起源于脑桥小脑角池 ,由来自脑桥、 小脑半球、脑干和第四脑室的许多属 支汇合而成。汇合点位于三叉神经感 觉根背侧者占 65%,位于绒球外侧者 占 25%,位于小脑水平裂者占 10%。 通常在三叉神经下方向前外走行 ,正 好在内耳门上方、三叉神经腔的外侧 注入岩上窦。 25 第四节 脑桥小脑三角 四、脑桥小脑三角的静脉回流 n 岩下窦 inferior petrosal sinuses 起自 海绵窦的后下部，在颞骨岩部和枕骨 基底部之间的岩下窦沟内行向后外， 穿过颈静脉孔的前部，终于颈内静脉 上球。岩下窦接受迷路静脉，并且还 接受来自延髓、脑桥和小脑下面的静 脉属支。 n 乙状窦 sigmoid sinuses起自横窦离开 小脑幕处，每侧乙状窦在颞骨乳突部 的乙状窦沟内弯向内下方，跨过枕骨 的颈静脉突，并转而向前至位于颈静 脉孔后方的颈静脉上球。向前，有一 薄的骨板将乙状窦的上份与乳突窦和 乳突小房隔开。乙状窦沟宽度约 10.45mm(8.21 13.48mm)。乙状窦 沟上曲与颅外面及外耳道后壁位置关 系极密切。此部与外耳道后壁的平均 距离约 12.57mm(0.24 25.36mm)。 上曲上方颅骨的厚度为 5.26mm(3.57 9.3lmm)。 26 第四节 脑桥小脑三角 五、内耳道 n 内耳道位于颞骨岩部后面 ,向前外方 走行 ,前上方与三叉神经根相邻 ,后下 方为颈静脉孔 ,内侧为小脑和脑干 ,是 面神经和前庭蜗神经出入颅腔的孔道 。 n 内耳道的开口为内耳门 ,形态以椭圆 形最多 ,占 75%,其次为圆形、肾形等 。 n 内耳门前后径约 7.45mm(5.54 8.76mn),上下径约 5.61mm(3.89 6.69mm)。内耳门上壁的外侧部分通 常有一骨性突起称为内听道上结节。 内听道上结节宽度 10.61mm(8.74 13.15mn),上下径 4.82mm(2.16 6.89mm),至三叉神经压迹 12.3lmm(10.92 16.72m)。内耳道 总长度约为 9.32m。 27 第四节 脑桥小脑三角 五、内耳道 n 内耳道内含有面神经、前庭蜗神经 和迷路动脉 ,有时还有小脑下前动脉 的内听道襻。 n 面神经和前庭蜗神经穿脑膜时共同 被蛛网膜及硬脑膜所形成的鞘包裹 并延伸入内耳道。前庭蜗神经分为 前庭神经和蜗神经 ,面神经干位于它 们的上方 ,在内耳道底 ,面神经、蜗 神经和前庭神经的分支分别通过相 应孔区进入内耳。 n 内耳道内走行有迷路动脉 ,多为小脑 前下动脉内耳道袢的内耳道前段或 内耳道段发出的终末动脉 ,非常细小 ,走行在面神经和前庭蜗神经的前上 方 ,还可分为 2 3支 ,供应耳蜗和前 庭。 28 29 第四节 脑桥小脑三角 五、内耳道 n 内耳道底为一有筛状小孔的骨板封 闭 ,此处被一横嵴分为上下两部 ,横 嵴长约 6.84mm(5.17 8.53mm) n 上部又被一垂直骨嵴分为前后两区 , 垂直嵴长约 2.97mm(2.24 3.67mm)。 q 前上方为面神经区 ,是面神经管人口 处 q 后上方为前庭上区 ,有数个筛状小孔 , 壶腹神经通过上方的小孔至上、外 半规管的壶腹嵴 ,椭圆囊神经通过下 孔至椭圆囊斑。 n 横嵴下部 q 前内侧为蜗区 ,有螺旋状排列的小孔 , 蜗神经经此进入耳蜗。 q 后外侧为前庭下区 ,前庭下神经经此 到球囊斑。 30 31 第五节 枕骨大孔区 n 枕骨大孔区涉及许多重要结构： n 脊髓上颈段及颈神经根、脑干及 后 4对脑神经、椎动脉及其分支、 枕骨大孔、连接寰椎、枢椎和枕 骨的关节和韧带 n 手术时还涉及到颅颈交界区后外 侧部的肌肉、神经和血管。 32 第五节 枕骨大孔区 一、颅颈交界区后外侧部的肌肉、神经和血管 项韧带 ligamentum nuchea n 为双层致密弹性纤维板 ,两层之 间夹有一层网状组织，两板的 后缘结合，从枕外隆凸延伸至 C7棘突，前面附着于枕外嵴的 正中部、 C1后结节和颈椎分叉 棘突的内侧面。 n 项韧带将颈后肌肉左右分开， 此处血管很少，所以手术沿项 韧带进入出血极少。 33 第五节 枕骨大孔区 一、颅颈交界区后外侧部的肌肉 1浅层肌 n 斜方肌 n 胸锁乳突肌 n 肩胛提肌 34 第五节 枕骨大孔区 一、颅颈交界区后外侧部的肌肉 2深层肌 （ 1） 头夹肌 splenius cervicis 起自项韧 带下份后缘、第 7颈椎和上位 3个胸椎 棘突及其棘上韧带，在斜方肌深面行 向上外，于胸锁乳突肌的深面止于乳 突和枕骨上项线外侧 1/3下方的粗糙 面。 （ 2） 头半棘肌 semispinalis capitis 位于 夹肌深面，以数条肌腱起于第 1 6胸 椎和第 7颈椎的横突及第 4 7颈椎的 关节突，肌腱向上汇成一阔肌止于枕 骨上、下项线之间的内侧部。该肌的 内侧份常与其余部分稍分离，称为头 棘肌 spinalis capitis。作用为仰头， 使脸稍转向对侧。 35 第五节 枕骨大孔区 一、颅颈交界区后外侧部的肌肉 2深层肌 （ 3） 颈半棘肌 semispinalis cervicis 下方起于上位 5或 6胸椎的横突， 向上止于第 2 5颈椎棘突，附于 第 2颈椎的肌束最大。 （ 4） 头最长肌 longissimus cervicis 起于上位 4 5胸椎横突及下位 3 4颈椎的关节突，在胸锁乳突肌和 头夹肌深面止于乳突的后缘。 36 第五节 枕骨大孔区 一、颅颈交界区后外侧部的肌肉 3枕下肌 （ 1） 头后大直肌 rectus capitis posterior major 以一尖腱起于第 2颈椎的棘突， 行向外上方，止于下项线外侧部及其稍 下方的枕骨。 （ 2） 头后小直肌 rectus capitis posterior minor 以一细腱起于寰椎后结节，肌纤 维向上附着于上项线内侧部及其下方的 枕骨。 （ 3） 头下斜肌 obliquus capitis inferior 起 自枢椎棘突的外侧面及其椎弓板上部， 向外止于寰椎横突下外侧面。 （ 4） 头上斜肌 obliquus capitis superior 起 自寰椎的上面，肌纤维行向后上方，止 于枕骨上、下项线之间，头后大直肌的 浅面。 37 第五节 枕骨大孔区 一、颅颈交界区后外侧部的肌肉 4. 枕下三角 suboccipital triangle n 境界 q 上内界为头后大直肌； q 上外界为头上斜肌； q 下外界为头下斜肌； q 浅面借致密结缔组织与头夹肌和头半棘肌相贴， 枕大神经行与其间； q 底为寰枕后膜和寰椎后弓。 n 在此三角内有枕下神经（第 1颈神经的后支） 和椎动脉经过。椎动脉穿寰椎横突孔后转向 内，行于寰椎后弓上面的椎动脉沟内，继而 穿寰枕后膜入椎管，经枕骨大孔入颅。头部 过分旋转或枕下肌痉挛可压迫枕动脉，使颅 内供血不足。 38 第五节 枕骨大孔区 一、颅颈交界区后外侧部的神经 为了减少术后感觉不良和疼痛及 术后恢复得好，在手术切开肌肉 时应注意保护神经。 1 耳大神经 great auricular n.: 来自 第 2、 3颈神经，分布耳廓后面、 耳廓下份前后面和腮腺表面皮肤 。 2 枕小神经 lesser occipital n.: 来自 第 2、 3颈神经，属颈丛的分支， 分布于颈上部、耳廓后面及邻近 的颅顶皮肤。 3第 1颈神经后支（ 枕下神经 suboccipital nerve） 在椎动脉与 寰椎后弓之间穿出，进入枕下三 角，支配枕下肌。 39 第五节 枕骨大孔区 一、颅颈交界区后外侧部的神经 4 第 2颈神经后支 在寰椎后弓与枢椎板之 间后行，于头下斜肌下方穿出，发支分 布于该肌后，然后分为较大的内侧支和 较小的外侧支，其内侧支称 枕大神经 greater occipital n.，于头下斜肌与头半 棘肌之间上行，在斜方肌在距枕外隆凸 外侧约 2.5 cm处穿斜方肌和深筋膜，分 布于头后部大部分皮肤。封闭枕大神经 可于枕外隆凸下方一横指处，向外侧约 2.5 cm处进行。 5 第 3颈神经后支 发出后绕过第 3颈椎关 节突，分为内侧支和外侧支，内侧支又 发出细小的 第 3枕神经 third occipital n. ，穿斜方肌，分布于项上部和枕外隆凸 附近的皮肤。 40 第五节 枕骨大孔区 一、颅颈交界区后外侧部的动脉 1 颈深动脉 deep cervical artery 起于锁骨下 动脉的肋颈干，经头半棘肌和颈椎之间上 升达第 2颈椎水平，分布于邻近诸肌，并 与枕动脉和椎动脉的分支相吻合。 2 椎动脉 vertebral artery 起于锁骨下动脉第 一段上壁，穿经第 6颈椎以上的横突孔， 在寰椎侧块后方转向内，行于寰椎后弓上 面的椎动脉沟内，继而穿寰枕后膜入椎管 ，经枕骨大孔进入颅腔，在脑桥下缘，与 对侧椎动脉汇合形成基底动脉。 q 椎前部 q 横突孔部 q 寰枢部 q 寰椎部 q 蛛网膜下腔部 41 第五节 枕骨大孔区 一、颅颈交界区后外侧部的动脉 横突孔部 transverse part n 穿经颈椎横突孔上升，并于星 状神经节的分支和椎静脉构成 的静脉丛伴行。 n 此段椎动脉在 C6 C2脊神经前 支前方，几乎垂直上升至枢椎 横突孔。 42 第五节 枕骨大孔区 一、颅颈交界区后外侧部的动脉 寰枢部 atlantoaxial part n 行于寰椎与枢椎之间的部分， 此部在头转动时受到牵拉，故 其血管内膜及外膜所含的弹性 纤维比横突孔部多。 n 约 65%的椎动脉在颈 2和颈 3之 间的缝隙中向上走行，然后走 向外侧，最后再向上走行几乎 以直角走向寰椎横突孔，第 2颈 经根的前支由后向前绕过该段 椎动脉。 n 椎动脉这一段位于紧靠寰椎外 侧关节，粗大的静脉位于关节 、动脉和神经之间。 43 第五节 枕骨大孔区 一、颅颈交界区后外侧部的动脉 寰椎部 atlantic part n 从椎动脉穿寰椎横突孔开始至进入硬膜为止， 该段椎动脉长度为 44 (27 60) mm。 n 椎动脉经头外直肌的内侧弯曲向后行至寰椎侧 块内后方、第 1颈神经前支的外侧，继而行于寰 椎后弓上面的椎动脉沟内，在寰椎后膜下缘穿 入椎管，此段位于枕下三角内，被头半棘肌覆 盖，第一颈神经后支在该动脉与寰椎后弓之间 。 n 通常椎动脉在寰椎部发出到颈部肌肉的分支。 这些分支与该区其他动脉有吻合，至肌肉的分 支血管直径可达 0.8 mm。 n 约有 4% 的椎动脉寰椎部发出小脑后下动脉，小 脑后下动脉在椎动脉附近独立进入硬膜及蛛网 膜。在应用枕下手术人路时，应注意这种可能 性，即在打开硬膜后，通常可发现不规则的上 行动脉位于椎动脉后方。 44 第五节 枕骨大孔区 一、颅颈交界区后外侧部的动脉 45 第五节 枕骨大孔区 一、颅颈交界区后外侧部的动脉 颅内部 intracranial part n 穿硬脑膜、蛛网膜在舌下神经 根前方上行，在延髓前面斜行 上行至脑桥下缘处，与对侧椎 动脉合成基底动脉。 46 第五节 枕骨大孔区 一、颅颈交界区后外侧部的静脉 1 枕静脉 occipital vein 起源于头皮后部静脉网，穿 过斜方肌在头部的附着处，进入枕下三角，汇 入颈深和椎静脉。它可能与椎静脉伴行终于颈 内静脉；有时也加入耳后静脉，从而汇入颈外 静脉。枕静脉通过枕骨髁导静脉、乳突导静脉 、顶导静脉与上矢状窦和横窦相交通。 2 颈深静脉 deep cervical vein 起于枕下区枕静脉 的交通支、枕下肌静脉以及颈棘突静脉丛的属 支，在头半棘肌和颈半棘肌之间与同名动脉伴 行，经第 7颈椎横突和第 1肋颈之间前行，终于 椎静脉的下段。 3 椎静脉 vertebral vein 在枕下三角内，来自椎内 静脉丛的许多小属支，于寰椎后弓的上方离开 椎管加入局部深层肌的小静脉，形成一静脉血 管进入寰椎横突孔，然后围绕椎动脉形成静脉 丛，通过相连续的横突孔下降，延续为椎静脉 。 47 第五节 枕骨大孔区 二、颈椎的特点及颅椎关节 （一） 颈椎 cervical vertebrae n 椎体较小，呈椭圆形，上、下面均呈鞍状， 颈椎椎体矢状径约 15 17 mm，横径约 23 25mm, 厚约 15 mm，经前路切除椎体时 ，深度应掌握在 15 20 mm，宽度不超过 16 22 mm，这样不致损伤脊髓或椎动脉 。 n 第 3 7颈椎椎体上面侧缘有明显向上的嵴样 突起，称椎体钩，下面侧缘的相应部位有斜 坡状的唇缘，上位椎骨的唇缘与下位椎骨的 椎体钩参予组成钩椎关节。椎体钩的作用是 限制椎体向侧方移位，增加椎体间的稳定性 ，并防止椎间盘向外脱出。 n 椎体钩前方为颈长肌，外侧为椎动、静脉及 周围的交感神经丛，后外部参与构成椎间孔 的前壁，有颈神经根及根动脉通过。 48 第五节 枕骨大孔区 二、颈椎的特点及颅椎关节 （一） 颈椎 cervical vertebrae n 钩椎关节并非恒定的典型滑膜关节，在椎 体钩发育以前，此关节并不存在。 5岁以 后随颈段脊柱的运动而逐渐形成，是由直 接骨连接向间接骨连结分化的结果， n 随年龄的增长，颈部负荷及活动度的增加 ，椎体钩也增生，骨质增生也越明显，如 向后外方增生，则使其后外方的椎间孔口 径变窄，压迫脊神经，是导致颈椎病的重 要因素。生物力学测试表明，第 4颈 推间和第 5颈椎间的钩椎关节承受的 压力和应力最大，骨质增生易发生，是颈 椎病好发部位。钩椎关节的外侧有椎动脉 经过，如椎体钩骨质向外侧增生则可压迫 椎动脉，导致椎动脉供血不足。 49 第五节 枕骨大孔区 二、颈椎的特点及颅椎关节 n 椎间孔由相邻椎弓根上、下切迹构成 ，呈骨性管道，其前壁为椎体钩的后 面、椎间盘和椎体的下部，后外壁为 关节突关节的内侧部。 n 颈椎的椎体钩、横突和关节突全体构 成一个复合体，简称 UTAC，是颈椎 的关键部位，有颈神经根和椎动脉通 过，脊髓亦相距较近， UTAC任何组 成部分病变均可引起较严重的神经、 血管压迫症状。椎间孔的矢状切面呈 椭圆形成卵圆形，矢状径平均值为 6.7 mm，纵径为 7.9 mm。其最小值 ，矢状径男性为 5.7 mm，女性为 5.8 mm，纵径男性为 7.5 mm，女性为 6.0 mm，如小于此数值，有可能发 生椎间孔狭窄。 50 第五节 枕骨大孔区 二、颈椎的特点及颅椎关节 n 颈椎椎间孔底部有颈神经根通过， 其余空隙为血管淋巴管和脂肪组织 所占据。 n 颈椎病由椎间盘退行性变引起，关 节突关节及钩椎关节因应力改变发 生骨质增生，可致椎间孔狭窄变形 ，矢状径愈小，神经根愈容易受刺 激，产生神经根水肿及变性等改变 。 n 由于神经根由上一椎骨的椎骨下切 迹穿出后，在椎动脉后方斜行交叉 通过，上述改变亦会使椎动脉及脊 髓受到影响，切除突出的钩椎关节 ，扩大椎间孔，可使受压的神经根 解除压迫。 51 第五节 枕骨大孔区 二、颈椎的特点及颅椎关节 寰椎 atlas n 由前、后弓和侧块组成，无椎 体和棘突。后弓上面近侧块处 有椎动脉沟，宽 5.7 mm n 其内侧缘至寰椎后结节中点即 半距，右侧为 20.l mm，左侧为 19.0 mm，两侧寰椎椎动脉沟 内侧缘之间即全距为 38.8 mm (30.1 46.0mm)。施行寰椎后 弓切除减压时，切除范围应掌 握半距在 15 mm (10 16mm) 、全距在 25 mm以内，这样不 致损伤走行于两侧椎动脉沟内 的椎动脉。 52 第五节 枕骨大孔区 二、颈椎的特点及颅椎关节 枢椎 axis n 其椎体向上伸出齿突。头颈部 的旋转活动主要是在寰椎与齿 突之间。如旋转活动受限，提 示病变可能在寰椎与枢椎齿突 之间。 n 枢椎的棘突最大最坚固，常作 为定位标志。 53 第五节 枕骨大孔区 二、颈椎的特点及颅椎关节 隆椎 vertebra prominens n 其棘突的长度儿乎与第胸 1椎的棘 突相等，未端不分叉，可作为辨别 椎骨顺序的标志。 n 第 7颈椎的横突长而坚固，横突孔 很小，仅通过小的椎静脉。如横突 过长，尖端向下，触及第 1胸椎横 突，也可以象颈肋一样产生神经根 受压症状。 n 临床要点 颈肋的存在可引起三种 综合征状： 由于血管变性而引起 疼痛； 与臂丛有关的疼痛（感觉 失调，尤其是尺神经）； 在锁骨 上大窝可触及颈肋。 54 第五节 枕骨大孔区 二、颈椎的特点及颅椎关节 n 颅骨和脊柱之间的关节包括枕 髁、寰椎和枢椎之间的连结， 功能上为一完整的关节，具有 较大的运动范围，允许头作水 平和垂直运动，极好的适应眼 头协同运动。 1 寰枕关节 atlantooccipital joint 为联合关节，是位于寰椎与枕 骨之间，属椭圆关节。关节面 由寰椎侧块的上关节面和枕骨 髁构成。关节囊松弛，可做侧 屈、前屈和后伸运动。 55 第五节 枕骨大孔区 二、颈椎的特点及颅椎关节 2 寰枢关节 atlantoaxilal joint 由寰枢正中关节 和寰枢外侧关节组成。 （ 1） 寰枢正中关节 median atlantoaxilal joint 由 枢椎齿突前面和寰椎前弓后方的齿突凹构成 。另外，在寰椎横韧带经齿突的后面时，与 齿突也形成关节。 （ 2） 寰枢外侧关节 lateral atlantoaxilal joint 由 寰椎侧块的下关节面与枢椎的上关节面构成 。覆盖于关节面的关节软骨和半月形的滑膜 襞使原本不相适合的关节面趋于一致。 n 寰枢关节沿齿突的垂直轴运动，使头连同寰 椎进行旋转。寰枕、寰枢关节的联合运动可 使头作俯仰、侧屈和旋转运动。 56 第五节 枕骨大孔区 二、颈椎的特点及颅椎关节 3连接枕骨、寰椎和枢椎的韧带 （ 1） 寰枕前膜 anterior atlantooccipital membrane n 位于寰枕关节囊的前方，由致 密网状纤维构成，连接枕骨大 孔前缘和寰椎前弓上缘。 n 外侧与囊韧带混合，内侧被一 束由前纵韧带延伸于枕骨基底 部和寰椎前结节之间的正中索 加强。 57 第五节 枕骨大孔区 二、颈椎的特点及颅椎关节 3连接枕骨、寰椎和枢椎的韧带 （ 2） 寰枕后膜 posterior atlantooccipital membrane n 位于寰枕关节囊的后方，也是宽 而薄的结缔组织膜，连接于枕骨 大孔后缘和寰椎后弓上缘，外侧 与关节囊相混合。 n 在椎动脉、静脉丛和第 1颈神经之 上呈弓状，弓的边缘有时可骨化 。 58 第五节 枕骨大孔区 二、颈椎的特点及颅椎关节 3连接枕骨、寰椎和枢椎的韧带 （ 3） 覆膜 membrana tectoria n 是位于椎管内宽而坚固的纤维束 ，相当于后纵韧带向上的延续。 n 其浅、深层均附着于枢椎的椎体 后面，浅层扩展到枕骨基底部的 上面，附着枕骨大孔之上，与硬 脑膜相混合。 n 深层有一坚固的正中束，向上到 达枕骨大孔，两个侧束到达枕骨 大孔时与寰枕关节关节囊相混合 。 59 第五节 枕骨大孔区 二、颈椎的特点及颅椎关节 3连接枕骨、寰椎和枢椎的韧带 （ 4） 寰椎十字韧带 cruciform ligament of atlas n 分横部与直部两部分，横部即 寰椎横 韧带 transverse ligament of atlas，甚 为坚强，张于寰椎两侧块内侧缘，犹 如一个悬带，使齿突与寰椎前弓后面 的齿突凹相接 n 寰椎横韧带中部向上、下各发出一纵 行纤维束，分别附着于枕骨大孔前缘 和枢椎椎体后面。 n 寰椎十字韧带限制齿突向后移位，当 暴力损伤韧带时，齿突向后移位，可 压迫脊髓，甚至引起死亡 60 第五节 枕骨大孔区 二、颈椎的特点及颅椎关节 3连接枕骨、寰椎和枢椎的韧带 （ 5） 翼状韧带 alar ligaments 为两条坚 强的韧带，由齿突的上外面向上外， 止于两侧枕骨髁的内面。其断面呈圆 形，直径约 0.8 mm。翼状韧带的主 要功能是限制寰枢关节旋转。当向右 旋转时，左侧绷紧，反之向左转时， 右侧绷紧。当旋转时枢椎略微向上的 运动，有助于翼状韧带的松弛，使其 运动范围更大。 （ 6） 齿突尖韧带 apical ligament of dens 起始于齿突尖，呈扇形止于枕骨大孔 前缘两翼状韧带之间，与寰枕前膜和 十字韧带间有脂肪组织垫分开。 61 第五节 枕骨大孔区 三、枕骨大孔 foramen magnum n 位于颅后窝底部的中央 , 略呈卵圆形， 孔的前部由于两侧的枕髁而变窄，其左 右径 (3.0cm) 小于前后径 (3.5cm)， 是颅颈交界的通道。 n 主要由枕骨的四个部分组成 ： q 枕骨大孔的前方为枕骨基底部，与蝶骨 体后部和鞍背共同形成 斜坡 clivus,斜坡的 内面略向内凹陷，两侧以 岩枕裂 petrooccipital fissure与颞骨的岩部分开 , 裂内有薄的软骨板，并形成颈静脉孔的 前界，其边缘为岩下窦沟。 q 枕骨大孔后方为枕骨鳞部一小部分。枕 鳞的内面凹陷 , 中间为纵行的 枕内嵴 internal occipital crest, 是小脑镰的附着 点。枕内嵴的下端向两侧分开形成枕骨 大孔的后缘。 q 外侧为枕骨侧部。 62 第五节 枕骨大孔区 三、枕骨大孔 n 颅底外侧面的 咽结节 pharyngeal tubercle是重要的手术解剖标志 ,是 咽缝 raphe pharyngis的附着点。 n 成对的枕髁位于枕骨大孔的前半部 , 形成枕骨大孔的两侧缘 , 其向下的 关节面与寰椎的上关节面相关节。 n 舌下神经管 hypoglossal canal是舌 下神经的出颅通道 , 位于枕髁的上 半部。 n 髁窝 condylar fossa位于枕髁的后 方 ,常有 髁管 condylar canal的开口 , 是髁静脉流乙状窦的通道。 63 第五节 枕骨大孔区 三、枕骨大孔 n 枕骨大孔的前部为枢椎齿状突 所占居 ,齿突尖韧带和覆膜附着 于枕骨基底部的上面； n 后部较宽，容纳延髓，在蛛网 膜下隙内有上升进入颅腔的副 神经节脊髓根、椎动脉及交感 神经丛；前正中有脊髓前动脉 ，后外侧有脊髓后动脉下降到 脊髓。 64 第五节 枕骨大孔区 三、枕骨大孔 n 枕骨大孔的前缘有寰枕前膜附 着，与寰枕关节囊韧带相延续 ； n 枕骨大孔的后缘有寰枕后膜附 着； n 在粗糙的髁内区有翼状韧带附 着。 65 第五节 枕骨大孔区 四、枕骨大孔区的神经结构 n 枕骨大孔周围的脑神经结构 主要包括：脑干的尾部、小 脑及第四脑室、脊髓上端、 后组脑神经和上部颈脊神经 。 n 脊髓和延髓以 C1神经根为分 界线 , 区分延髓和颈髓以 C1 的腹侧根较为可靠 , 因为腹侧 根的出现率几乎是 100%, 而 背侧根则常常缺失。 n 这一界限明确了位于 C1神经 根头侧的是延髓而不是脊髓 占据着枕骨大孔。 66 第五节 枕骨大孔区 四、枕骨大孔区的神经结构 齿状韧带 denticulate ligament n 为纤维性薄片 ,位于于脊神经前、后 根之间。 n 其内侧缘于脊髓的软膜下结缔组织相 续 ,外侧缘形成三角形突起，其尖附 着于硬膜。 n 第 1对齿状韧带越过椎动脉的后方附 于硬膜，并由该动脉将其与第 1颈神 经的前根相隔，其附着于硬膜的部位 在枕骨大孔边缘的上方，舌下神经的 后方和副神经脊髓部的前方。 n 第一齿状韧带在到达枕骨大孔附着点 之前与椎动脉、脊髓后动脉和 C1神 经根粘着在一起 ,手术中难以相互分 离。 67 第五节 枕骨大孔区 四、枕骨大孔区的神经结构 n 延髓经枕骨大孔与脊髓相续 , 其前部为延髓锥体 ,面对齿突 上部、枕骨大孔的前缘和斜 坡 , 两侧锥体之间的前正中沟 于锥体交叉处消失 ,又于锥体 交叉下方出现并与脊髓前正 中裂相续。 n 延髓的侧面由橄榄构成。 n 延髓的背侧为小脑下脚及楔 束结节和薄束结节。 n 桥脑腹侧膨隆，位于斜坡上 。 68 第五节 枕骨大孔区 四、枕骨大孔区的神经结构 n 小脑位于枕骨大孔的后上方 , 小脑下面与 枕骨大孔关系密切的结构是小脑扁桃体和 二腹小叶，以及由蚓锥体、蚓垂和蚓结节 构成的小脑下蚓部。 小脑扁桃体 tonsil of cerebellun恰好位于枕骨大孔的上方，其 下极和后表面正对枕大池 ,是枕下入路需要 经常显露的部分。 n 二腹小叶 biventral lobule位于枕骨大孔的 外上方 ,每侧的扁桃体分别为二腹小叶所覆 盖 ,所以二腹叶也参与了枕骨大孔疝的发生 。 n 两侧小脑半球之间的浅沟称 小脑后切迹 posterior cerembellar notch,是小脑镰和小 脑蚓部所在。小脑后切迹的下端正对枕骨 大孔的后方。 69 第五节 枕骨大孔区 四、枕骨大孔区的神经结构 n 后四对脑神经均在枕骨大孔附近出颅 ，与枕骨大孔有着密切的解剖关系。 n 舌下神经 hypoglossal nerve的根丝有 10 15条，从延髓锥体和橄榄之间的 前外侧沟离开出脑，在椎动脉的后方 向外侧走行，集合成两条纤维束，对 着枕骨上的舌下神经管穿过硬脑膜， 穿出舌下神经管后两束合在一起。舌 下神经管往往被一骨棘所分隔。舌下 神经的根丝与椎动脉之间的关系有三 种情况 : q 位于椎动脉的后方； q 位于椎动脉的前、后方； q 位于椎动脉的前方。 70 第五节 枕骨大孔区 四、枕骨大孔区的神经结构 n 副神经脊髓根 spinal root of acessory nerve是唯一通过枕骨大 孔的脑神经。副神经脊髓根从脊髓 神经后根与齿状韧带之间穿出 ,其主 干经枕骨大孔的外侧缘后部、椎动 脉的后方由椎管进入枕骨大孔。入 颅后，同副神经脑根合成一干与迷 走神经一起经颈静脉孔出颅。 n 副神经常同上位颈神经后根之间有 吻合支相连，最常见的吻合支是 C1 的后根， C1的后根常常从副神经处 发出，所以在第 1颈髓水平往往见 不到 C1的后根。副神经也常同 C2 、 C3 的后根有吻合支。 71 第五节 枕骨大孔区 四、枕骨大孔区的神经结构 n 枕骨大孔区周围的脊神经根 自脊髓发出后直接经硬膜孔 达硬膜外。 n Cl神经根是与枕骨大孔关系 最密切的颈神经 ,恰好位于枕 骨大孔的下缘。 n C1的前根一般由 4 8条神经 根丝组成 ,在出硬膜前与后根 (如果存在 )粘着，行经椎动 脉硬膜内部分的后下方，穿 过围绕椎动脉的漏斗状硬膜 孔，在寰椎后弓上方穿出椎 管。 72 第五节 枕