类风湿关节炎的诊治PPT课件

类风湿关节炎的诊治类风湿关节炎的诊治 类风湿关节炎类风湿关节炎 ( rheumato id arthritis, RA ) 是一种以手、足的小关节受累为主是一种以手、足的小关节受累为主 , 并可累及并可累及 全身其他系统的慢性炎症性疾病全身其他系统的慢性炎症性疾病 可发生于任何年龄，而以可发生于任何年龄，而以 25 50岁的青壮岁的青壮 年多见，女性发病率高于男性年多见，女性发病率高于男性 2 3倍倍 定定 义义 病病 因因 类风湿关节炎 环境 免疫 内分泌遗传 感染 病病 因因 类风湿关节炎 并 不是遗传病，但有一定的遗传倾向 发病是多种因素综合作用的结果， 遗传只起一定作用 主要临床表现主要临床表现 l 弥漫性对称性外周小关节的疼痛和肿胀是弥漫性对称性外周小关节的疼痛和肿胀是 RA最常见的症状最常见的症状 l RA早期即可发生关节侵蚀早期即可发生关节侵蚀 l 约约 40-50%的的 RA患者经历关节外症状，可累患者经历关节外症状，可累 及心脏、血液系统和肺部等及心脏、血液系统和肺部等 主要关节表现主要关节表现 典型关节畸形：鹅颈畸形、尺侧偏斜、钮典型关节畸形：鹅颈畸形、尺侧偏斜、钮 扣花畸形等扣花畸形等 血清学 得分（ 0-3分） RF或抗 CCP抗体均阴性 0 RF或抗 CCP抗体至少 1项 低滴度阳性 2 RF或抗 CCP抗体至少 1项 高滴度阳性 3 受累关节数 受累关节情况 得分（ 0-5分） 1 中大关节 0 2-10 中大关节 1 1-3个 小关节 2 4-10 小关节 3 10个 至少 1个为小关 节 5 滑膜炎持续时间 得分（ 0-1分） 6周 1 急性时相反应物 得分（ 0-1分） CRP或 ESR均正常 0 CRP或 ESR增高 1 ACR/EULAR2009年的类 风湿关节炎诊断标准 4个部分得 分的总得 分 6分以上 可确诊类 风湿关节 炎 鉴别诊断鉴别诊断 其它结缔组织疾病其它结缔组织疾病 骨关节炎骨关节炎 痛风痛风 代谢性骨病代谢性骨病 其它其它 治疗治疗 目标目标 缓解或减轻症状，特别是解除关节的缓解或减轻症状，特别是解除关节的 疼痛疼痛 控制或延缓病情的发展，防止骨关节控制或延缓病情的发展，防止骨关节 的破坏的破坏 保持关节的正常活动功能保持关节的正常活动功能 维持正常生活和劳动能力，提高患者维持正常生活和劳动能力，提高患者 的生活质量的生活质量 类风湿关节炎治疗原则类风湿关节炎治疗原则 早期早期 发现早期症状、及时检查发现早期症状、及时检查 联合联合 几种药物同时服用几种药物同时服用 规范规范 正规医院正规医院 定期检查定期检查 ，按时服药，按时服药 长程长程 慢性疾病，治疗周期长慢性疾病，治疗周期长 早期规范治疗早期规范治疗 是关键！是关键！ 类风湿关节炎活动性指标类风湿关节炎活动性指标 （ 1） 3个以上关节触痛个以上关节触痛 （ 2） 3个以上关节肿胀个以上关节肿胀 （ 3）晨僵）晨僵 45分钟分钟 （ 4）血沉）血沉 20mm/h （ 5） C反应蛋白反应蛋白 20mg/L 上述上述 5项中符合项中符合 3项以上为疾病活动期项以上为疾病活动期 治治 疗疗 非药物治疗非药物治疗 药物治疗药物治疗 手术矫形治疗手术矫形治疗 非药物治疗非药物治疗 心态和精神状态心态和精神状态 饮食饮食 常规保健常规保健 医患配合和定期复查医患配合和定期复查 日常保健的重要性日常保健的重要性 俗话说俗话说 “三分治三分治 ,七分养七分养 ” “养养 ”包括包括 2方面方面 :自我预防自我预防 日常保养日常保养 病情复发与日常生活息息病情复发与日常生活息息 相关相关 保持心情愉快保持心情愉快 -意义意义 40多年前对多年前对 50例类风湿关节炎患者的研究例类风湿关节炎患者的研究 :2/3的患者在生活受刺激与疾病加剧间存在密的患者在生活受刺激与疾病加剧间存在密 切的时间关系切的时间关系 有抑郁的类风湿关节炎者关节痛更严重有抑郁的类风湿关节炎者关节痛更严重 ,每天每天 痛的发作次数也明显增多。相反痛的发作次数也明显增多。相反 ,外向而开朗外向而开朗 的性格能减轻关节炎患者的疼痛的性格能减轻关节炎患者的疼痛 心态和精神状态心态和精神状态 保持心情愉快保持心情愉快 保证良好睡眠保证良好睡眠 忌情绪大起大落和多愁善感忌情绪大起大落和多愁善感 类风湿关节炎患者的饮食总体原则类风湿关节炎患者的饮食总体原则 摄入高维生素、优质蛋白质和清淡摄入高维生素、优质蛋白质和清淡 的平衡膳食的平衡膳食 ,多喝牛奶或优酪乳多喝牛奶或优酪乳 不过多吃肥腻食物及过酸过咸食品不过多吃肥腻食物及过酸过咸食品 多喝水多喝水 禁烟限酒禁烟限酒 常规保健常规保健 避免感染及过敏避免感染及过敏 多日晒多日晒 运动与静养运动与静养 （ 4分静，分静， 6分动，是最佳养生之道，推荐打太分动，是最佳养生之道，推荐打太 极拳）极拳） RA的治疗策略的治疗策略 治疗的目标是控制症状、阻止损害，防止治疗的目标是控制症状、阻止损害，防止 残疾和改善生活质量，即达到病情残疾和改善生活质量，即达到病情 缓解缓解 ， 如不能达到，也应达最低病情活动度如不能达到，也应达最低病情活动度 在治疗前和制定治疗方案时应评估和考虑在治疗前和制定治疗方案时应评估和考虑 是否存在如下疾病预后不佳因素：是否存在如下疾病预后不佳因素： RF阳性阳性 、抗、抗 CCP抗体阳性、功能受限、肿胀和关抗体阳性、功能受限、肿胀和关 节数多、早期糜烂、关节外表现及节数多、早期糜烂、关节外表现及 ESR或或 CRP增高增高 RA的治疗策略的治疗策略 活动性类风湿关节炎患者应每活动性类风湿关节炎患者应每 13个月监测个月监测 1次病情活动度，病情控制良好的患者监测次病情活动度，病情控制良好的患者监测 间隔可拉长间隔可拉长 只要是治疗目标未达到，就应每只要是治疗目标未达到，就应每 36个月调个月调 整传统或生物制剂类整传统或生物制剂类 DMARD治疗治疗 对于新发病例，应对于新发病例，应 612个月拍一次手和足个月拍一次手和足 部部 X线片，而晚期患者则间隔可更长一些线片，而晚期患者则间隔可更长一些 虽达临床缓解，但放射线仍进展的患者，虽达临床缓解，但放射线仍进展的患者， 应考虑调整治疗方案应考虑调整治疗方案 药物治疗药物治疗 非甾体抗炎药非甾体抗炎药 糖皮质激素糖皮质激素 慢作用药物（免疫抑制剂）慢作用药物（免疫抑制剂） 生物制剂及其他生物制剂及其他 非甾体抗炎药非甾体抗炎药 治疗类风湿关节炎的初始药物治疗类风湿关节炎的初始药物 可减轻关节疼痛和肿胀，并改善关节可减轻关节疼痛和肿胀，并改善关节 功能功能 不能改变疾病的进程或关节的破坏不能改变疾病的进程或关节的破坏 注意注意 ：它们不能单独用于：它们不能单独用于 RA的治疗的治疗 如乐松、莫比可、扶他林和芬必得等如乐松、莫比可、扶他林和芬必得等 非甾体抗炎药非甾体抗炎药 副作用副作用 1. 胃肠道反应胃肠道反应 2. 肾毒性肾毒性 3. 血液系统损害血液系统损害 4. 过敏反应过敏反应 5. 神经系统神经系统 6. 肝损害肝损害 服用非甾体抗炎药注意事项服用非甾体抗炎药注意事项 剂量剂量 个体化个体化 ,不长期大剂量使用不长期大剂量使用 不再服曾引发过敏、血象异常或肝肾损害不再服曾引发过敏、血象异常或肝肾损害 的药物的药物 避免同时服避免同时服 2种以上种以上 ,避免合用大量激素避免合用大量激素 非肠溶片在吃一半饭时服用非肠溶片在吃一半饭时服用 ,肠溶片在饭前肠溶片在饭前 半小时内服用半小时内服用 服用非甾体抗炎药注意事项服用非甾体抗炎药注意事项 注意有无胃肠道不适注意有无胃肠道不适 ,观察大便颜色观察大便颜色 ,有无有无 黑便或血便黑便或血便 ,必要时行大便常规必要时行大便常规 有无小便颜色及量的变化有无小便颜色及量的变化 ,有无下肢水肿有无下肢水肿 定期监测血尿常规、血压和肝肾功能等定期监测血尿常规、血压和肝肾功能等 用药经验 糖皮质激素糖皮质激素 可加用激素（口服、肌注或关节内）可加用激素（口服、肌注或关节内） 初始治疗在初始治疗在 DMARD治疗基础上治疗基础上 病情加重、为等待病情加重、为等待 DMARD发挥疗效而起桥发挥疗效而起桥 梁作用梁作用 无其他药物选择，作为一种症状控制药无其他药物选择，作为一种症状控制药 激素应使用最低有效剂量，尽可能快速减量激素应使用最低有效剂量，尽可能快速减量 糖皮质激素糖皮质激素 具有较强的抗炎作用，只要正确使用（具有较强的抗炎作用，只要正确使用（ 小剂量短期使用小剂量短期使用 ），不但可避免副反应），不但可避免副反应 ，而且能减缓关节破坏的进度，具有缓，而且能减缓关节破坏的进度，具有缓 解病情的潜能，是治疗解病情的潜能，是治疗 RA良药良药 激素必须与慢作用药联合使用，作为过激素必须与慢作用药联合使用，作为过 度性用药度性用药 糖皮质激素糖皮质激素 长期大剂量使用激素的副作用：长期大剂量使用激素的副作用： 向心性肥胖、满月脸、多毛向心性肥胖、满月脸、多毛 诱发、加重消化道溃疡、感染诱发、加重消化道溃疡、感染 骨质疏松骨质疏松 高血压、高血脂、高血糖等高血压、高血脂、高血糖等 兴奋、失眠等兴奋、失眠等 服用激素的注意事项服用激素的注意事项 不能突然停不能突然停 ,只能在病情控制后在医只能在病情控制后在医 师指导下逐渐减量师指导下逐渐减量 只要您做到定期复诊，听医生指导只要您做到定期复诊，听医生指导 ，就可以避免严重的不良反应，就可以避免严重的不良反应 请不要自己乱吃激素或私自停药请不要自己乱吃激素或私自停药 不合理使用激素包括：不合理使用激素包括： 长时期使用中等以上剂量泼尼松长时期使用中等以上剂量泼尼松 长时期使用地塞米松长时期使用地塞米松 反复肌肉注射地塞米松、利美达松等反复肌肉注射地塞米松、利美达松等 副作用超过病变本身，并且减药停药困难副作用超过病变本身，并且减药停药困难 服用激素的注意事项服用激素的注意事项 与非甾体抗炎药及激素相比，此类药物起与非甾体抗炎药及激素相比，此类药物起 效时间较慢，故名之效时间较慢，故名之 此类药可能控制病情进展，又称为改变病此类药可能控制病情进展，又称为改变病 情药（情药（ DMARD），其中部分属于免疫抑），其中部分属于免疫抑 制剂制剂 慢作用药物慢作用药物 使用慢作用药物的注意事项使用慢作用药物的注意事项 服用前服用前 :查肝肾功能和血、尿常规查肝肾功能和血、尿常规 定期查血、尿常规和肝肾功能定期查血、尿常规和肝肾功能 开始的开始的 3个月为每个月为每 2周周 1次次 ,以后则以后则 1-3 个月检查个月检查 1次次 出现异常及时就医出现异常及时就医 ,严重者及时停药严重者及时停药 使用慢作用药物的注意事项使用慢作用药物的注意事项 病情缓解后，根据病人的耐受性，选用病情缓解后，根据病人的耐受性，选用 1 -2种慢作用药物，小剂量长期维持，使种慢作用药物，小剂量长期维持，使 疾病长期处于缓解或低活动状态疾病长期处于缓解或低活动状态 服药期间不能怀孕服药期间不能怀孕 ,至少停药半年以上才至少停药半年以上才 能怀孕能怀孕 ,LEF需停药需停药 2年年 1）甲）甲 氨喋氨喋 呤（呤（ MTX） 推荐治疗剂量每周推荐治疗剂量每周 7.5-15mg 已被认同为治疗已被认同为治疗 RA的首选药的首选药 采用联合治疗者，常以采用联合治疗者，常以 MTX为基础为基础 治疗初期注意胃肠道反应、粘膜糜烂治疗初期注意胃肠道反应、粘膜糜烂 长期用药注意检测肝功能和血常规长期用药注意检测肝功能和血常规 补充叶酸可减少副作用补充叶酸可减少副作用 2）来氟米特）来氟米特 是新型、安全、低毒的免疫抑制剂是新型、安全、低毒的免疫抑制剂 前三天负荷剂量：前三天负荷剂量： 50mg qd 维持剂量：维持剂量： 20mg qd 起效时间一般为起效时间一般为 3-6周周 副作用相对其他慢作用药较轻副作用相对其他慢作用药较轻 性腺损害较轻，可用于青年人性腺损害较轻，可用于青年人 3）柳）柳 氮磺胺吡啶氮磺胺吡啶 剂量每日剂量每日 2-4g 常见副作用为胃肠道反应、肝脏损害常见副作用为胃肠道反应、肝脏损害 、 血细胞减少、头晕、全身不适等血细胞减少、头晕、全身不适等 少数男性出现暂时不育症，停药可恢复少数男性出现暂时不育症，停药可恢复 服用本药，需多喝水，以减少副作用服用本药，需多喝水，以减少副作用 磺胺类药物过敏患者禁用磺胺类药物过敏患者禁用 4）抗疟药）抗疟药 包括氯喹和羟氯喹包括氯喹和羟氯喹 推荐剂量：每日氯喹推荐剂量：每日氯喹 250mg 每日羟氯喹每日羟氯喹 200mg-400mg 起效后逐渐减至最小维持剂量起效后逐渐减至最小维持剂量 服药前和服药期间需每服药前和服药期间需每 3-6个月作一次个月作一次 眼科检查、心电图检查，若发现视野改眼科检查、心电图检查，若发现视野改 变，必须停药变，必须停药 5）雷公）雷公 藤多甙藤多甙 疗效仅次于疗效仅次于 MTX，比其它慢作用药强，比其它慢作用药强 雷公藤多