妇科异位妊娠护理教学查房PPT课件

异位妊娠 护理 教学查房 目 录 相关知识 1 5 4 病例介绍 3 护理措施 问题讨论 护理问题2 进入 护理教学 查房 床 号： 44床 姓 名：王超南 性 别：女 年 龄： 30岁 身高： 158cm 体重： 60kg 婚 姻：已 职 业：无 文 化：大专 民 族：汉族 费用类型：市医保 入院日期： 2017-09-29 12:23 病例介绍 病例介绍 v 主 诉 ： “腹痛 2小时余 ” v 现 病史 ： 患者平素月经规律， 14岁， 6/28天，量中等，无痛 经。前次月经： 2017-8-2，量等同于平时。 8月底出现一次少 许阴道出血，暗红色，约 4天干净，自认为月经提前，未重视 ，未就诊。 9月 15日再次出现一次阴道暗红色出血， 2天干净 ，未重视。今日上午 10点左右无明显诱因出现下腹痛，渐加 重，自觉渐乏力，嗜睡，家属送来医院急诊，到院时已 休克 ，测血压 80/50mmHg，脉搏 105次 /分左右，可叫醒，能准确 对答，急查尿妊娠试验示 阳性 ， 急诊床边 B超提示 盆腹腔大量 积液， 急诊拟 “腹腔积液：异位妊娠 ？ ”收入院 ，感 有肛门坠 胀感 ，有 恶心呕吐 ，无阴道出血，无阴道组织物排出，近期 饮食睡眠可，大小便正常。 v 入院 诊 断： 1.异位妊娠 2.失血性休克 3.疤痕子 宫 （剖 宫产术 后） v 既往史： 无 异常 v 个人史： 无异常 v 婚育史： 22岁结 婚， 足月产 1次 早产 :0次 流产次数 :1次 现存 1子， 0女 v 月 经 史： 月经史：初潮 :14岁 经期 : 6天 周期 :28天 量中 。既往无痛 经 史。 末次月经 :2017年 8月 2日 前次月经： 2017年 7月 2日 v 家族史： 无异常 病例介 绍 入院 查体 生命体征： T： 36.3 P： 106次 /分 R： 19次 /分 BP： 72/43mmHg. 神 志：嗜睡（处于 休克状态 ） 面 容：贫血貌 痛苦貌 触 诊：无明显肌紧张，未及包块， 下腹部压痛及反 跳痛 叩 诊：移动性浊音 （阳性） 手术瘢痕：下腹部见一横形陈旧性手术疤痕，散在 3 枚陈旧性手术疤痕 病例介 绍 v 急诊床边 B超 提示盆腹腔大量积液 v 尿 HCG妊娠试验 （阳性） v 血 -HCG 22755.1mIU/ml 病例介绍 辅助检查 病史资料 -器械检查 急诊床边超提示：盆腹腔大量积液 病历介绍 -实验室检查 病例介绍 -实验室检查 其他检查： v 血常规 （血型） （ 104g/L） v 血交叉 （ B型 RH阳性） v 凝血 （正常） v 肝肾功能 （正常） v 免疫八项 （正常） v 心电图 （正常） 病例介绍 病历介绍 -实验室检查 病历介绍 -实验室检查 v 09-29 12:23 患者因 “ 腹痛 2小时余 ” 急 诊 查尿妊娠 试验示 阳性 ， B超提示 ： 盆腹腔大量积液 。 急诊拟 “ 腹腔积液：异位妊娠？ ” 收入我科 ， 立即给予开通 静脉通道、心电监护、氧气吸入、床边心电图、中 凹卧位、保暖等护理措施，积极完善各项术前准备 v 09-29 12:55去手术室在全麻下行腹腔镜探查术，术 中见盆腹腔大量游离血及凝血块，左侧输卵管呈紫 蓝色增粗膨大，约 4*3cm大小，峡部见一破口见活动 性出血。遂行 “ 腹腔镜下左侧输卵管切除术 ” ， 术 中出血约 1800ml，补液 3000ml 病例介 绍 v 09-29 15:00术毕回室，血压 107/64mmHg，心率 100 次 /分，呼吸： 18次 /分，血氧饱和度 98%。给予一级 护理、禁食、心电监护、吸氧、气压治疗、五水头 孢唑林钠预防感染、补液等对症处理，术后病情平 稳。术后 2h护理风险评分：护理分级评分 30分，压 疮评 16分，坠床评 1分，跌倒评 4分，疼痛评 2分， DVT评 8分 v 术后诊断： 1、左侧输卵管妊娠破裂 2、失血性休克 3、疤痕子宫（剖宫产后） 病例介 绍 09-29 16:20 遵医嘱予以悬浮少白细胞红细胞 3U 输注， 19:05输血结束，无输血反。 19:10复查血常 规示：血红蛋白 :74g/L 09-30 10:00 术后第一天，晨体温 36.6 ，腹 部穿刺孔敷料清洁干燥，稍感下腹穿刺口处疼痛， 夜眠正常。 15:00拔除尿管后自解小便、畅，肛门 尚未排气。晨查血细胞分析（五分类）：中性粒细 胞比率 :79.80% ，血红蛋白 :74g/L ， 继续予预 防感染补液对症治疗 病例介 绍 10-01 10:30 术后第二天，晨体温 36.0 ， 内裤上少许暗红色血性分泌物，肛门已排气， 大便未 解 。遵医嘱继续予抗生素预防感染，口服多糖铁纠正 贫血治疗 10-02 16:49 术后第三天，阴道流血较前减少，约 1ml，色暗红，大便 已 解。遵医嘱今日停抗生素治疗 。 今复查血 HCG:2098.3mIU/mL 病例介 绍 10-04 10:32 术后第五天，今予以腹部伤口拆线 .病 理检查结果示：（左侧输卵管）可见绒毛。复查血细 胞分析：白细胞数 :6.03109/L; 中性粒细胞比率 :72.80%;血红蛋白 :76g/L ;血小板 :147109/L 10-05 09:00 出院休养 病例介 绍 2 3 1 组织 灌注量不足 与腹腔内出血 甚至失血性休 克有关 术 前 护 理 问题 恐惧 /焦虑 与生命受到威 胁及担心不能 再次妊娠有关 疼痛 与输卵管妊娠 导致输卵管膨 胀有关 。 Company Logo 积极抗休克，并做好术前准备 建立静脉通道， 做好输血输液准备 组织灌注量不足 密切观察病情变化 护 理措施 安慰病人，分散病人注意力 各种操作时动作轻柔 疼 痛 护 理措施 协助患者采取舒适卧位 恐惧 1 3 告知患者再孕时 需在医生指导下 进行，以防再次 异位妊娠 2 护 理措施 恐惧 /焦虑 讲解异位妊娠疾 病相关知识，给 予心理安慰，缓 解紧张焦虑情绪 指导患者保持良好 的心态， 正视现实 ，以积极配合治疗 术后护理问题 潜在并发症：出血性休克 感染 皮肤完整性受损 疼 痛：与 手术 切口 、肩背部疼痛 有关 清理呼吸道低效：与手术导致咳嗽无力或无效及麻醉 药抑制咳嗽反射有关 焦虑 /恐惧：与担心术后愈后及生育有关 知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关 营养失调，低于机体需要量 :与出血及手术后摄入下 降有关 术后护理： 按全麻 护 理常 规护 理。 麻醉未醒去枕平 卧 6小时，严密监测生命体征，给氧、心电监护、气 压治疗等 饮食： 术 后 禁食禁饮 6小 时 ，无 恶 心、呕吐者根据 病情可 进 半流 质饮 食 活 动 ：指 导 患者 术 后行床上活 动 ； 6小 时 后，根据 病情 协 助患者下床活 动 病情观察：密切观察生命体征 变 化 ， 测 量血 压 、脉 搏 30分 钟 一次， 6小 时 平 稳 后停 测 ； 加强巡视，观 察患者神志，有无肩背部疼痛；腹部敷料是否干燥 ； 有无腹痛及腹 胀 ； 有无阴道出血 ； 小便的色、性 状、量等 术后护理措施 如有 肩背部疼痛 可适当延 长 吸氧 时间 ，吸氧可增加 组织 血氧含量，促 进 O2 与 CO2交 换 ，加速腹腔内残 留 CO2排出，减少 CO2残留 留置尿管 护 理：保持尿管通 畅 ， 24小 时 尿量 2000ml，会阴擦洗每日 1-2次，保持外阴清 洁 预防压疮：尽早活动，勤翻身 心理护理：讲解疾病相关知识及术后康复知识，主 动关心患者，调整患者心理状态。 术后护理措施 饮食：增加营养，补血饮食 休息：加强休息，全休 1月后 根据病情、工作量恢复工作 活动：逐渐增加活动量，避免提重物坐小板凳等增加腹压的活 动 卫生：注意个人卫生，保持敷料清洁干燥； 1个月内避免性生 活及盆浴 ，避孕 定期复查 ，不适随诊。 【 患者肩背部酸痛与残留于腹腔的 CO2刺激膈神经有关，会自行 吸收。平卧位可减轻症状。如 出现 不明原因腹痛、腹胀、腰痛 、恶心呕吐、尿量减少及发热 等 异常症状及时就诊 】 出院宣教 Thank you for your attention! 问题讨论问题讨论 受精卵在子宫体腔以外着床发育者， 称为异位娠， 俗称宫外孕。 是妇产科常见的急腹症之一， 若不及时 诊断和积极治疗可危及生命。 发病率约为 1%，并有 逐年增加的趋势 。 本病约 95%发生在输卵管 。常在 妊娠 810 周 时发生 破裂剧烈腹痛宫颈触痛、晕厥、红细胞压积下降 及休克，预示破裂发生。 定定 义义 异位妊娠 （根据受精卵 种植的部位划 分） 输卵管妊娠 （约占 95%） 宫颈妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 阔韧带妊娠 其他 壶腹部妊娠 峡部妊娠 伞部妊娠 间质部妊娠 分 类 女性内生殖器 女性内生殖器解剖图 受精卵着床 v 输 卵管炎症 输 卵管周 围 炎 输 卵管扭曲、狭窄 蠕 动 减弱 输 卵管粘膜炎 管腔 变 窄、堵塞 中途受阻 v 输 卵管 发 育不良或功能异常 v 输 卵管手 术 史 v 放置 宫 内 节 育器、避孕 药 v 受精卵游走 v 子 宫 肌瘤或卵巢 肿 瘤的 压 迫 v 子 宫 内膜异位症等 受精卵中 途着床 病 因 v 停经： 多有 6-8周停经史。有 20%30%患者无停经史 ，将异位妊娠出现的不规则阴道流血误认为是月经 ，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。 v 腹痛： 是输卵管妊娠患者的主要症状。常表现为停 经后突发性一侧下腹剧痛。 v 阴道不规则流血： 量少，点滴状，一般不超过月经 量。 v 晕厥与休克 v 腹部包 块 v 体征：出血多是多贫血貌，有吸收热，有压痛反跳 痛。 症状与体征症状与体征 v超声检查（ B超）： 首选 v妊娠试验：是早期诊断异位妊娠的重要方法 v腹腔镜检查 v阴道后穹隆穿刺 ：抽出暗红色不凝血 v子宫内膜病理检查：仅见蜕膜未见绒毛有助 于诊断异位妊娠 辅助检查辅助检查 后穹窿穿刺 治疗原则治疗原则 期待治疗 ： 积极纠正休克，控制出血 手术治疗手术治疗 （主要手段）（主要手段） 根治手术、保守手术根治手术、保守手术 非手术治疗 ： 药物治疗 （化学药物治疗、中药 ） 治疗原则 治疗方法：手术治疗、化学治疗及期待 治疗 1.大量内出血时的紧急处理：快速备血，建立静脉通 路，输血，吸氧等抗休克治疗，立即行手术。 (1)输卵管切除术。 (2)保守性手术：适用于有生育要求的年轻女性，特 别是对侧输卵管已切除或明显病变者 。 （开窗取胚 术） 2.无或少量内出血的治疗： 药物 （ MTX甲氨喋呤 50mg/m2肌肉注射杀胚保守治疗） 治疗 或手术 治疗 （不区别男女中国人通式为 S=0.0061身高 +0.0124体重 -0.0099 ） 3.手术方式：开腹手术和腹腔镜手术。 治 疗 思 考 异位妊娠 失血性休克患者如何快速有效 进 行 抢 救 ？ 输 血 “ 三 查 八 对 ” ？ 异位妊娠护理抢救流程 具体措施 异位妊娠失血性 休克病人 护士 1 建立静脉通路，采血 术前准备 护士 2 吸氧，心电监测， 记录，观察病情变化 护士 3 办理住院、 处理医嘱 外联 紧急处理 1、 禁食禁饮 ， 立即 通知医生，给予抗休克处理 ，抬高 头胸部约 10-20,抬高下肢约 20-30 （抬高头胸部 ,有利于气道通畅 ,改善 缺氧症状 ,抬高 下肢 ,有利于 下肢静脉 血回流 ,增加回心血） 2、 遵医嘱 迅速扩容、 补充血容量，纠正酸中毒及给予 抗休克的药物治疗。 选择 18号静脉留置针进行静脉 穿刺 ，保证 液体的 充分快速补充 紧急处理 3、氧气吸入，吸氧过程中注意保持患者呼吸道通畅， 及时观察生命体征和给氧效果。氧流量调制 2- 4L/min. 4、严密观察病情变化，予以心电监护，每 15-30分测 量体温、脉搏、呼吸、血压一次，认真观察患者意 识改变，皮肤粘膜的颜色、温度、尿量的变化。若 脉搏 .呼吸快而急促，躁动不安，尿量少，考虑液体 量不足，此时应加快补液。 紧急处理 5.积极协助 医师做好后穹窿穿刺，尿试验等辅助检 查，以明确诊断，避免因 误诊而延误病情 6.术前准备：抗休克的同时，必须及时做好术前 准 备，抽血 送实验室急查血 常规、血交叉、血 HCG 、 肝肾功 、凝血、免疫八项等。 同时做好心电 图、备皮、配血、留置 尿 管等准备， 尽快护送患 者进 手术室 紧急处理 7.严格查对制度，防止差错发生，宫外孕破裂失血性 休克的患者发病急 .病情变化快，可在短时间内大量 出血，抢救人员明确分工，默契配合，应紧而有序 地执行各项医嘱与操作。做好三查七对，所有抢救 药品应经两个人核对后方可执行，保留药瓶与安瓶 ，以备查对，从而杜绝差错事故的发生。 紧急处理 8.心理护理：由于该病病变快，还需要手术治疗，对 手术有恐惧感， 不知所措。因此护士应耐心开导患 者，说明抢救 .治疗与手术对阻止 内出血，挽救生 命的重要性，使患者坦然的接受手术治疗。 是指因大量失血，迅速导致有效循环血量锐减而引 起周围循环衰竭的一种综合征。一般 15分钟内失血 少于全血量的 10%时，机体可代偿。若快速失血量超 过全血量的 20%左右，即可引起休克。 失血性休克 人类的血液由血浆和血细胞组成。正常成年人的血 液总量约相当於 体重的 7% 8%，或相当於每 公斤体 重 70 80ml，其中血浆量为 40 50ml。因此一般正 常成年人的血液总量为 4-5升 。（ 4800ml） 在原发症状体征为主的情况下出现轻度兴奋征象，如 意识尚清，但烦躁焦虑，精神紧张，面色、皮肤苍白 ，口唇甲床轻度发绀，心率加快，呼吸频率增加，出 冷汗，脉搏细速，血压可骤降，也可略降，甚至正常 或稍高，脉压缩小，尿量减少。 休克早期 临床表现 患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，四肢温度下降， 心音低钝，脉细数而弱，血压进行性降低，可低于 50mmHg或测不到，脉压小于 20mmHg，皮肤湿冷发花 ，尿少或无尿。 休克中期 临床表现 表现为 DIC和多器官功能衰竭 （ 1） DIC表现 顽固性低血压，皮肤发绀或广泛出 血，甲床微循环淤血，血管活性药物疗效不佳，常 与器官衰竭并存。 （ 2）急性呼吸功能衰竭表现 吸氧难以纠正的进 行性呼吸困难，进行性低氧血症，呼吸促，发绀， 肺水肿和肺顺应性降低等表现。 休克晚期 临床表现 （ 3）急性心功能衰竭表现 呼吸急促，发绀，心率 加快，心音低钝，可有奔马律、心律不齐。如出现心 律缓慢，面色灰暗，肢端发凉，也属心功能衰竭征象 ，中心静脉压及脉肺动脉楔压升高，严重者可有肺水 肿表现。 休克晚期 临床表现 （ 4）急性肾功能衰竭表现 少尿或无尿、氮质血症 、高血钾等水电解质和酸碱平衡紊乱。 （ 5）其他表现 意识障碍程度反映脑供血情况。肝 衰竭科出现黄疸，血胆红素增加，由于肝脏具有强 大的代偿功能，肝性脑病发病率并不高。胃肠道功 能紊乱常表现为腹痛、消化不良、呕血和黑便等。 休克晚期 临床表现 休克指数法（ SI）： SI=脉率 /收缩压（ mmHg） SI=0.5为正常； SI=1时则为轻度休克； 1.0 SI1.5 时，失血量为全身血 20%30% 1.5 SI 2.0 时，失血量为全身血容量的 30%50% 若 SI 2.0,失血量为全身血容量的 50%以上，属重度 休克。 HGB（血红蛋白） 正常值： 1.男 120 165g/L（ 12.0 16.5g/dl） 2.女 110 150g/L（ 11.0 15.0g/dl） 3.婴儿 160 220g/L（ 16.0 22.0g/dl） 4.儿童 110 160g/L（ 11.0 16.0g/dl） 儿童的血红蛋白量随着年龄的增加逐渐降低而接近于成年人 HGB（血红蛋白） 60g/L 200（新生儿除外） “危急 值 ” 报 告范 围 危急值 概念： “ 危急值 ” （ Critical Values）是指检验 、 检查结果与正常预期偏离较大，当出现这种检验 、检查结果时，表明患者可能正处于危险边缘，临床 医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命， 这种可能危及患者安全或生命的检查数值称为危急值 。也称为紧急值或警告值。 “ 危急值 ” 报告科室包括： 检验科 放射科 CT超声 心电图等医技科室。 危 急 值 报 告 流 程 HCG正常参考值？ 妊娠不同时期以及各孕妇之间血清 HCG绝对值变 化很大，即人同人是不相同的。一般非孕妇女血 （ 5mIU/mL） 。在妊娠最初 3个月， HCG水平每 20.5 天约升高一倍 1.早期妊娠 先兆流产 先兆流产 腹痛一般较轻，子宫大小与妊娠月份基本 相符，阴道出血量少，无内出血表现。 B超可鉴别。 2.卵巢黄体破裂出血 黄体破裂多发生在黄体期，或月经期。但有时也难与 异位妊娠鉴别，特别是无明显停经史，阴道有不规则 出血的患者，常需结合 HCG 进行诊断。 鉴别诊断 3.卵巢囊肿 蒂扭转 患者月经正常，无内出血征象，一般有附件包块病史 ，囊肿蒂部可有明显压痛。经 妇科检查 结合 B超即可 明确诊断。 4.卵巢巧克力囊肿破裂 出血 患者有 子宫内膜异位症 病史，常发生在经前或经期， 疼痛比较剧烈，可伴明显的肛门坠胀。经阴道后穹隆 鉴别诊断 穿刺可抽出巧克力样液体可确诊，若破裂处伤及血管 ，可出现内出血征象。 5.急性 盆腔炎 急性或亚急性炎症时，一般无停经史，腹痛常伴发热 ，血象、血沉多升高， B超可探及附件包块或盆腔积液 ，尿 HCG可协助诊断，尤其经抗炎治疗后，腹痛、发热 等炎性表现可逐渐减轻或消失。 鉴别诊断 6.外科情况 急性 阑尾炎 ，常有明显转移性右下腹疼痛，多伴发 热、恶心呕吐、血象增高。 输尿管结石 ，下腹一侧 疼痛常呈绞痛，伴同侧腰痛，常有 血尿 。结合 B超 和 X线检查可确诊。 鉴别诊断 （一）输卵管妊娠流产 多见于输卵管壶腹部妊娠 多在输卵管妊娠 812 周发病 特点： 如囊胚完全剥离 受精卵种植在输卵管粘膜皱 襞内，因蜕膜形成不完整，致囊与管壁分离管妊 娠完全流产 如囊胚剥离不完全 输卵管妊娠不全流产 输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠的变化与结局 （二）输卵管妊娠破裂 多见于 输卵管峡部妊娠 发病多在输卵管妊娠 6周左右 受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及 浆膜，最后穿破浆膜 破裂 特点： 因输卵管基层血管丰富，出血量多，大量腹腔内出 血 易休克 。 孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包 块或钙化为石胎 输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠的变化与结局 （三）继发性腹腔妊娠 输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔 韧带内，多数死亡，偶有存活，继续生长发育形 成 继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠。 特点 ： （ 1）胎囊在子宫体之外 （ 2）胎盘种植肠管及内脏上 （ 3）胎儿在子宫上方 胚胎种植于肝脏表面 输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠的变化与结局 （四）陈旧性宫外孕 输卵管妊娠流产或破裂， 也可能内出血自然停止，胚 胎死亡或吸收。 若反复内出血，形成盆腔 血肿，后机化变硬并与周围 组织粘连，称为陈旧性宫外 孕 。 输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠的变化与结局 适应症： 子宫内膜异位症、宫外孕、不孕症、卵巢良 性肿瘤，如畸胎瘤、浆液性囊腺瘤，粘液性囊腺瘤等 禁忌症 ： 1.患有血液系统疾病 2、心肺功能不全 3、严重的盆腔粘连 。 腹腔镜适应症及禁