早产儿管理PPT课件

早产儿管理 1 早产儿是指出生时胎龄 60 70 mm Hg(1 mm Hg一 0 133kPa)、 PaO2下降 (0 4或平均气道压 0 78 kPa(8 cm H2O)， 可考虑重复给药，有些重症病例需给 2 3次。对 轻度和早期 NRDS可采用 PS+CPAP方法，即 先给 PS，然后拔除气管插管，用鼻塞 CPAP维持。 11 PS有 2种剂型，干粉剂和混悬剂，均须冷冻保存， 干粉剂用前加生理盐水摇匀，混悬剂用前解冻摇 匀，可放在暖箱中预热。用 PS前先给患儿清理呼 吸道，然后将 PS经气管插管注入肺内。预防用药： 对胎龄小于 28周和出生体重小于 1 000 g的早产 儿，出生时可考虑给 PS预防，在复苏后经气管插 管给药，给 1次，剂量 100 mg kg。 12 5呼吸暂停的防治： (1)加强监护：包括仪器监 护、 医师护士的密切观察。将患儿头部放在中线位置，颈 部姿势自然，置轻度伸仰位以减少上呼吸道梗阻。 (2) 刺激呼吸：发生呼吸暂停时予托背、弹足底，出现青 紫需气囊给氧。 (3)药物治疗： 氨茶碱：负荷量 (4 6)mg kg，静脉滴注， 12小时后给维持量每次 2 mg kg，每天 2 3次，保持血药浓度在 (5 15)ug ml，疗程 5 7天。氨茶碱缺点是半衰期短 需多次给药，不良反应较多，有烦躁、心动过速、惊 厥、胃肠道出血、喂养不耐受、尿量过多、脱水及 13 高血糖等。 枸橼酸咖啡因：半衰期较长，不良反较 少，脂溶性高，透过血脑屏障快。负荷量 20 mg kg (相 当于咖啡因 10 mg kg)， 24小时后给维持量 5 mg kg ， 每天 1次，静脉滴注，使血药浓度维持在 (10 20)ug ml。 纳洛酮：主要用于母亲产前 (4 6小时 )用过麻醉 剂如度冷丁者 (母亲吸毒者禁用 )，或经氨茶碱治疗后效果 不理想者，剂量 0 1 mg kg，静脉滴注，必要时 4 6 小时重复使用。 (4)其他治疗：频发的阻塞性或混合性呼 吸暂停，可使用鼻塞 CPAP。使用 CPAP后呼吸暂停仍频繁 发生者需用机械通气，呼吸机参数一般不需要很高。继 发性呼吸暂停者，应积极治疗原发病。 14 6支气管肺发育不良 (BPD)的防治：应采取综合防 治措施。 (1)呼吸支持： BPD患儿对呼吸机和吸氧产 生依赖，要以尽可能低的平均气道压力和吸入氧浓度 ， 维持血气指标基本正常，争取尽早撤离呼吸机。 (2) 限制液体量： BPD的发生与液体量过多、肺水肿有关 ， 应限制液体人量，一般每天 (100 120)ml kg。可 使用利尿剂，但利尿剂易引起电解质紊乱，剂量宜小 ， 可用双氢克尿塞和氨体舒通口服，或速尿每次 0 5 mg kg，每天 1次。 (3)糖皮质激素：激素具有抗炎 15 作用，治疗 BPD有一定疗效，但不良反应较多，不能 常规使用激素治疗或预防 BPD。对严重病例可适当使 用，以气道局部雾化给药为宜， 50ug次，每天 2 次，疗程 1周。 (4)抗感染： BPD患儿常并发肺部感染 ， 而感染可促使 BPD的发生和发展，抗感染治疗非常重 要，多做痰培养，根据药敏结果选用抗生素。 (5)营 养支持：给足够的热量，每天 (100 120)kcal kg ， 需及时补充微量元素和维生素。 16 早产儿 PDA发生率较高，尤其是胎龄较小者。 如 PDA分流量较大可发生心功能不全，使病情加 重，出现呼吸困难、青紫、心率 160次分、肝 肿大，心前区出现收缩期或收缩舒张期连续杂音， 可采用心脏超声检查确定诊断。对合并心功能不 全的 PDA应给予治疗。 4.动脉导管开放 (PDA)的治疗 17 1限制液体量：一般每天 (80 100)ml kg。 2消炎痛：日龄 0 7天者首剂 0 2 mg kg，第 2、 3剂 0 1 mg kg，每剂间隔 12 24小时，大于 7天者三次剂量 均为 0 2 mg kg。一般静脉滴注，也可口服或栓剂灌肠， 日龄小于 7天者疗效 较好。消炎痛不良反应有肾功能损害、尿 尿量减少、出血倾向、黄疸加重、血钠降低、血钾升高等。 3布洛芬：如考虑消炎痛不良反应较多，也可使用布洛 芬。 首剂 10 mg kg，第 2、 3剂每次 5mg kg，每剂间隔时间 24小时，一般静脉滴注，也可口服。布洛芬对肾脏的副作用 较消炎痛少。 4手术治疗：若药物使用 2个疗程还不能关闭动脉导管，并 严重影响心肺功能时，可考虑手术结扎。 18 1颅内出血：主要表现为室管膜下一脑室内出血 ， 预防早产儿颅内出血的主要措施包括：维持血压稳定 和血气正常，保持体温正常，避免液体 输入过多过 快、血渗透压过高，减少操作和搬动、保持安静。生 后常规用 VitK11 mg静脉滴注，给 1次。影像学检查 是诊断早产儿颅内出血的重要手段，为能早期诊断早 期治疗，对出生体重 2000g 每次量 间隔时间 （ h） 试 喂养 1-2ml/kg 1-2 2-3ml/kg 2 3-4ml/kg 2-3 5-10ml/kg 3 早期喂养 12-72h 隔次加 1ml 2 隔次加 1ml 2 隔次加 2ml 2-3 隔次加 5ml 3 36 生后第 1天液体需要量 (50 60)ml kg，以后每天 增加 15 ml kg，直至 150 ml kg。如患儿体重每 天减轻超过 2 5或任何时候体重减轻超过 10 15，尿量少于 0 5 ml/kgh超过 8小时，需 增加液体量。 10.保持液体平衡 37 早产儿贫血包括急性贫血和慢性贫血，急性贫血通 常为失血所致，慢性贫血常发生在生后 2 3周，早 产儿贫血较重者可影响生长发育，应积极防治。 11.早产儿贫血的防治 38 1减少医源性失血：早产儿需做许多检查，取血 标本，但应尽量减少抽血量，并每天记录取血量，要 积极推广微量血或经皮检查方法。 39 2药物治疗：对慢性贫血可使用重组促红细胞生 成素 (EPO)，每次 250 IU kg，每周 3次，皮下注射 或静脉滴注，疗程 4 6周，但使用 EPO仅减少输血次 数，不能避免输血。在使用 EPO的同时，可给维生素 E 10 mg d，分 2次口服。 1周后再给铁剂，先用元 素 E 10 mg d，分 2次口服。 1周后再给铁剂，先用 元素铁 2 mg/kgd，分 2次口服，每周增加 2 mg/kg d，至 6 mg/kg d维持。 40 3输血：对急性贫血，如失血量超过血容量的 10 或出现休克表现，应及时输血。对慢性贫血，如血 红蛋白低于 (80-90)g L，并出现以下情况者需输血 ： 胎龄小于 30周、安静时呼吸增快 50次分、心率 加快 160次分、进食易疲劳、呼吸暂停、每日体 重增加 1 8 mmol L。 般输浓 缩红细胞，输血量每次 (10-15)ml kg。 41 1早期黄疸的防治：早产儿胆红素代谢能力差， 血脑屏障未成熟、血清白蛋白低，常伴有缺氧、酸中 毒、感染等，易使游离胆红素通过血脑屏障，发生胆 红素脑病。应根据不同胎龄和出生体重、不同日龄所 达到的总胆红素值，决定治疗方法，选择光疗或换血 疗法。 12.早产儿黄疸的治疗 42 不同胎龄出生体重早产儿黄疸干预推荐方案 (总胆红素界值， umol L) 胎龄 /出生体重 出生 -24小时 光疗 换血 -48小时 光疗 换血 -72小时 光疗 换血 28周 /1000g 17-86 86-120 (1-5 ) (5-7 ) 86-120 120-154 (5-7 ) (7-9) 120 154-171 (7 ) (9-10) 28-31周 /1000- 1500g 17-103 86-154 (1-6 ) (5-9 ) 103-154 137-222 (6-9 ) (8-13) 154 188-257 (9 ) (11-15) 32-34周 /1501- 2000g 17-103 86-171 (1-6 ) (5-10 ) 103-171 171-257 (6-10) (10-15) 171-205 257-291 (10-12) (15-17) 35-36周 /2001- 2500g 17-120 86-188 (1-7 ) (5-11 ) 120-205 205-291 (7-12) (12-17) 205-239 274-308 (12-14) (16-18) 43 2早产儿胆汁瘀滞综合征的防治：由于早产、肠 道外营养、感染等因素，一些较小的早产儿易发生胆 汁瘀滞综合征，常在生后 3 4周开始出现阻塞性黄 疸，直接胆红素显著升高。防治措施包括，尽可能早 期肠内喂养，减少肠道外营养的剂量和时间，防治感 染，口服或静脉使用利胆中药。 44 由于早产儿视网膜发育未成熟， ROP发生率较 高， 加强 ROP的早期诊断及防治，降低 ROP的发生率及致 盲率已非常迫切。 ROP的防治主要有以下 3个方面。 13.早产儿视网膜病 (ROP)的防治 45 1积极预防： (1)要积极治疗早产儿各种合并症， 减少对氧的需要。 (2)合理用氧：如必须吸氧要严格 控制吸入氧浓度和持续时间，监测经皮血氧饱和度， 不宜超过 95，避免血氧分压波动过大。 46 2早期诊断： ROP早期诊断的关键在于开展筛查 ， 普遍建立 ROP筛查制度，由熟练的眼科医 师进行筛 查。筛查对象：出生体重 2 000 g的早产儿，不论 是否吸过氧都应列为筛查对象。对发生严重合并症、 长时间高浓度吸氧者，应重点筛查。筛查时机：生后 第 4周或矫正胎龄 32周开始。筛查方法：用间接眼底 镜或眼底数码相机检查眼底。随访：根据第一次检查 结果决定随访及治疗方案，随访工作应由新生儿医师 与眼科医师共同合作。 47 3早期治疗： I、 期为早期 ROP，以密切观察为 主， 期 ROP是早期治疗的关键，对 期阈值病变， 在 72小时内行激光治疗。 48 早产儿 ROP眼底筛查及处理措施 眼底检查发现 应采取的处理措 无 ROP病 变 隔周随 访 1次，直至 矫 正胎 龄 42周 I期病 变 每周随 访 1次，直至病 变 退行消失 II期病 变 每周随 访 1次，直至病 变 退行消失 III期 阈值 前病 变 考 虑 激光或冷凝治 III期 阈值 病 变 应 在 72小 时 内行激光或冷凝治 疗 IV期病 变 玻璃体切除 术 ，巩膜 环 扎手 术 V期病 变 玻璃体切除 术 49 早产儿易发生许多并发症，如缺氧、黄疸、酸 中 毒、低碳酸血症、感染等，需机械通气、长时间在 NICU监护治疗，这些因素可促使发生听力障碍，因 此，对早产儿应常规应用耳声发射进行听力筛查，生 后 3天、 30天各查 1次，如筛查未通过，需做脑干诱 发电位检查，做到早期发现早期治疗。 14.听力筛查 50 对早产儿需进行特别护理，专人负责，应特别 注 意下列情况： 1环境舒适：灯光柔和，在保暖箱上盖深颜色的 小被单，减少光线刺激，同时要减少噪音。 2减少不良刺激：尽量减少不必要的操作，必需 的操作尽量集中在一起进行。 15.积极护理 51 3消毒隔离：严格消毒各种仪器，各种操作要严 格无菌。 4仔细观察：每小时记录 1次病情变化。 5严密监