早产儿呼吸道管理PPT课件

L/O/G/O * Respiratory management of preterm infants 早产儿呼吸管理 1 * 早产儿呼吸特点 -不成熟 呼吸器官： 肺：肺泡， 支气管，气管， 咽，鼻腔 辅助：胸廓，呼吸肌，咳嗽反射 呼吸中枢： 其他：循环系统、代谢、免疫 2 * 母亲疾病及药物 早破水，感染（拭子），子痫（前期），血小 板减少、 腹胀、返流、感染 医疗相关： 气压伤、容积伤 高氧 血糖 水、电解质 - 早产儿呼吸特点 干扰因素多 3 * 早产儿呼吸管理目标 减少 BPD的和 ROP的发生 减少吸氧时间 减少辅助通气时间 减少气道高反应性 减少肺损伤 合理应用抗生素 缩短住院时间，减少医疗费用 4 * （一）监测 （二）呼吸支持 -吸氧、鼻塞 CPAP或机械通气 （三）肺表面活性物质替代疗法 （四）人工气道管理 呼吸管理内容 5 * （一）呼吸监测 ： 经皮测氧及 CO2 胸 片 肤 色 呼吸情况 血气分析 6 * （二） 选择合适的呼吸支持： 吸氧、鼻塞 CPAP或机械通气。 原则： 最短时间内（ 0.5-1h）使血气达到要求； 避免肺气压伤和容量伤（ PIP， Ti， Flow） ， ELBW或常频 MAP8cmH2O，推荐 HFOV； 尽量缩短机械通气的时间，撤机后 nCPAP和 /或氨茶碱 7 * 1、吸 氧 （ 1）给氧指征 : 呼吸窘迫 吸入空气时， PaO240%） ，考虑辅助呼吸。 nCPAP 早期应用可减少机械通气的需求。 压力 4 6cmH2O，流量 6 8L/min。 有空、氧混合器 机械通气 重度呼吸窘迫； FiO2 50%时， PaO260mmHg或有其 他机械通气指征时。早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南 J. 中华儿科杂志 , 2007, 45(9):672-673. 9 * （ 3）早产儿氧疗的并发症 10 * 1） Retinopathy of Prematurity, ROP 1942年由 Terry首次报告 1984年被正式命名为早产儿视网膜病 引起 ROP的原因甚多，其中早产、低 出生体重是发生 ROP的根本基础 临床治疗中不合理用氧与 ROP的发生 有密切的关系 11 * 胎龄越小， ROP发病率越高 (17家医院共计 4223例 ROP筛查资料 ) GA ROP发病率 2000g 3.19% 13 * Beby F等发现吸氧早产儿的 ROP发生率为 24.2， 而对照非吸氧早产儿的 ROP发生率为 17.8。 吸入氧浓度每增加 20 ,ROP增高 7.8%；氧浓度 达 60%以上时， ROP 患病的危险度较氧浓度 40% 以下的增高 2.29 倍 Beby F, Burillon C, Putet G, Denis P. Retinopathy of prematurity. Results of fundus examination performed in 94 preterminfantsJ. Journal francais dophtalmologie, 2004, 27(4):337-344. 高浓度吸氧与 ROP的发生呈正相关性 14 * 研究发现随着吸入氧浓度的升高， ROP 的 发病程度会逐渐加重： 吸氧浓度 29%，前 3 期 11 例 (11/11,100%)；吸氧浓度在 30% 39% ， 前 3 期 14 例 (14/15,93.3%)；吸氧浓度 40% ，前 3 期 11 例 (11/17,64.7% ) Wright KW, Sami D, Thompson L, Ramanathan R, Joseph R, FarzavandiS. A physiologic reduced oxygen protocol decreases the incidence of threshold retinopathy of prematurityJ. Transactions of the American. 15 * 吸氧方式与 ROP 有些早产儿吸入高浓度的氧气也不会 发生 ROP，提示 ROP的发生可能与不同 的吸氧方式有关。 应用 CPAP或机械通气给氧者 ROP的发生 率高于头罩或面罩吸氧者。 16 * 任常军等人进行的一项系统评价，发现不 同氧疗方式对 ROP的发生率的影响有如下倾 向： 未吸氧面罩高频吸氧（ HFV， 110 118 次 /分）面罩 + HFV（ 110 118次 /分） 任常军 , 杨振儒 , 李彦敏 , 等 . 吸氧与早产儿视网膜病变诸多问题的 系统评价 J. 河北医药 , 2009, 31(9):1049-1051. 17 * 动脉血氧分压波动与 ROP York等的随机对照研究发现，动脉血氧分 压波动越大（特别是生后 2周内）， ROP的 发生率越高，程度亦越重 York JR, Landers S, Kirby RS, Arbogast PG, Penn JS. Arterial oxygen fluctuation and retinopathy of prematurity in very-low-birth- weight infantsJ. Journal of perinatology, 2004, 24(2):82-87. 18 * 王玉环等的动物试验研究显示吸入氧浓 度波动较大、吸入高浓度氧后突然停氧可 严重影响新生鼠视网膜血管的发育，产生 类似早产儿视网膜病的病变 王玉环 , 陈超 , 石文静 , 等 .不同吸氧方式对新生鼠视网膜血管发育 的影响 J. 中国当代儿科杂志 , 2006, 8(002):129-132. 19 * 吸氧时间与 ROP 研究显示吸氧时间越长， ROP的发生率越高。 Mittal等对 253例 ELBW儿进行回顾性研究，结果发 现有 ROP的平均吸氧时间为（ 6944 ）天，没有 ROP的为（ 3930 ）天（ P 0.0001） 30 。郭建的研究提示随着吸氧时间延长， ROP的发病 程度亦逐渐加重：吸氧时间 7d，前 3期 23例 (23/25,92.0%)；吸氧时间 7d，前 3期 l3例 (13/18,72.2%) 29 。 20 * ROP的预防 加强孕产妇保健工作 ,减少早产儿低体重儿产生 -根本 。 严格掌握早产儿吸氧的指征、浓度、时间、方法。 在危重儿抢救过程中 ,氧疗应采取 “就低不就高 ”的原则 停氧时 , “缓降 ”浓度 ,而不是突然停止。 接受过 40%以上浓度氧疗的早产儿需定期检查眼底。 应在出生后 46周开始进行眼底视网膜检查。以后每两周 检查一次直至出生后 1012周视网膜正常。 早产儿生命的早期给予维生素 E并使其血清浓度维持在生 理范围 (4.6411.60Lmol/L)直到视网膜血管形成完全为止 ,可使 ROP的患病率和严重性均减低 10 21 * 2） Broncho-pulmonary dysplasia， BPD 由 Northway等 1967年首次报道 最新定义， BPD是指任何氧依赖（ 21%） 超过 28天的新生儿，如胎龄 32周，根据 矫正胎龄 36周或出院时需 FiO2分为：轻度 ：未用氧；中度： FiO2 30%; 重度： FiO230% 或需要机械通气；如胎龄 32周 ，根据生后 56天或出院时需 FiO2分为上述 轻、中、重度 Monte L, Silva Filho L, Miyoshi M. Bronchopulmonary dysplasiaJ.Pediatr 2005, 81(2):99-110. 田鸾英 , Hamvas A. 早产儿支气管肺发育不良的临床分析 J. 中国新生儿科杂志 , 2009, (005):277- 279. 22 * 3）神经系统损害 高氧引起脑血管的痉挛性收缩 -脑缺血缺氧； 高氧产生大量氧自由基，引起脑细胞死亡 据研究发现早产儿 BPD与脑白质损伤有一定的关联 ，这种关联主要归于两者之间有共同的高危因素 和因果途径，其中一条途径就是严重疾病，如新 生儿呼吸窘迫综合症，导致的机械通气，而脑白 质损伤的后果就是会引起脑性瘫痪（ cerebral palsy， CP） Gagliardi L,Bell R,Zanini R, Dammann O.Bronchopulmonary dysplasia and brain white matter damage in the preterm infant: a complex relationshipJ. Paediatric and perinatal epidemiology, 2009, 23(6):582- 590. 23 * 4）儿童肿瘤与新生儿期氧治疗之间有着关联 Spector LG等研究：新生儿期给氧时间 3分钟 的儿童患肿瘤（ 11/370235， 0.03 ）的危险程 度是未进行过氧疗的儿童患肿瘤（ 35/3383859,0.01 ）的 2.87倍。 说明在高氧水平暴露与儿童肿瘤的罹患有一定 的关系，但是至于早产儿氧治疗与肿瘤的患病 率之间有无关联还需进一步研究。 Spector LG, Klebanoff MA, Feusner JH, Georgieff MK, Ross JA. Childhood cancer following neonatal oxygen supplementationJ. The Journal of pediatrics, 2005, 147(1):27-31. 24 * 此外，有文献报道氧疗时，当血氧分压超过 120mmHg除了引起肺、脑的损害外，还会引起 心、 肾、血管、组织细胞、酶系统等产生一系列的损 害 ，引起器官功能障碍或衰竭 林永焕 . 高氧血症 J. 医学理论与实践 ,2010,23(9): 1041-1043. 25 * 2、持续气道正压呼吸 (CPAP)： 轻度或早期新生儿呼吸窘迫综合征轻度或早期新生儿呼吸窘迫综合征 (NRDS) 湿肺湿肺 感染性肺炎感染性肺炎 呼吸暂停等病例呼吸暂停等病例 26 * 27 * CPAP能使肺泡在呼气末保持正压，有助于萎能使肺泡在呼气末保持正压，有助于萎 陷的肺泡重新张开陷的肺泡重新张开 CPAP压力压力 4 6 cmH2O 吸入氧浓度根据吸入氧浓度根据 TcSO2 尽快调整至尽快调整至 50%者者 ，需要使用，需要使用 第第 2 剂或剂或 第第 3 剂剂 PS, 以减少气以减少气 胸和死亡率（胸和死亡率（ A） 4、如果有证据提示、如果有证据提示 RDS在进展，持续吸氧在进展，持续吸氧 ，需要机械通气，应，需要机械通气，应 使用使用 第第 2 剂，有时需剂，有时需 要第要第 3 剂剂 PS（ A） 肺表面活性物质的应用肺表面活性物质的应用 -建议建议 35 * 2007 2010 5、对使用、对使用 CPAP的患儿的患儿 ，如果病情进展需改，如果病情进展需改 用机械通气，则考虑用机械通气，则考虑 使用第二剂使用第二剂 PS（ D） 未提到未提到 肺表面活性物质的应用肺表面活性物质的应用 -建议建议 36 * 2007 2010 6、天然、天然 PS疗效优于人疗效优于人 工合成工合成 PS，牛肺，牛肺 PS与与 猪肺猪肺 PS疗效相同（疗效相同（ A） ，但猪肺，但猪肺 PS 200mg/kg 相比牛肺相比牛肺 PS在降低死在降低死 亡率方面更有优势（亡率方面更有优势（ B ） 6、对、对 中重度中重度 RDS患儿患儿 ，开始治疗时猪肺，开始治疗时猪肺 PS 200mg/kg比比 100mg/kg 效果更好（效果更好（ B） 肺表面活性物质的应用肺表面活性物质的应用 -建议建议 37 * 2007 2010 7、如果患儿使用、如果患儿使用 PS后后 情况稳定，应情况稳定，应 缩短呼缩短呼 吸机使用时间吸机使用时间 ，尽早，尽早 撤离呼吸机撤离呼吸机 改为改为 CPAP （ B） 7、如果患儿使用、如果患儿使用 PS后后 情况稳定，应尽早拔情况稳定，应尽早拔 管撤离呼吸机，管撤离呼吸机， 改为改为 无创的呼吸支持（无创的呼吸支持（ CPAP或鼻塞间隙正压或鼻塞间隙正压 通气（通气（ NIPPV）（）（ B ） 肺表面活性物质的应用肺表面活性物质的应用 -建议建议 38 * （四）机械通气： 如用如用 CPAP后病情仍继续加重、后病情仍继续加重、 PaCO2升高升高 60 70Hg（ 1=133Kpa）、）、 PaCO2下降下降 50 Hg），则改用机械通气），则改用机械通气 一般先用常频机械通气，根据病情和血气一般先用常频机械通气，根据病情和血气 分析调节呼吸机参数分析调节呼吸机参数 如常频机械通气效果不理想，可使用高频如常频机械通气效果不理想，可使用高频 机械通气机械通气 39 * 40 * 机械通气 气道管理的目标 维持人工气道的功能 保持人工气道的持续通畅 预防可能发生的并发症 41 * 观察项目 l 监测呼吸机的运行：管路、湿化 l 参数、处理报警 l 胸廓起伏大小是否对称、有无自主呼吸，是否与呼 吸机同步 l 观察有无脱管、堵管及气胸的发生 l 调节呼吸机支架或翻身时，妥善固定好人工气道 l 躁动者应及时遵医嘱给予镇静剂 42 * 保持呼吸道通畅 l 翻身、拍背 l 每次 5-10分钟 l 用小号橡胶面罩代替拍击器或五指并拢成构状手掌 自外向内，自下而上轻轻叩拍 l 叩拍前后加压给氧，安抚患儿至安静 l 肺出血、颅内出血、肺透明膜病高峰期不宜叩背 43 * 气道湿化 临床上最常用的湿化液是蒸馏水或 0.45%盐水 250ml ，药敏试验结果换相应抗生素。 传统的湿化液是将药物加入生理盐水中，而实验证 明，生理盐水进入支气管水分蒸发后，钠离子沉积在 肺泡支气管形成高渗状态，易引起支气管水肿，不利 于气体交换。 44 * 超声雾化吸入或湿化器加温湿化 加热湿化是一种国内外公认的效果确切