成人与青少年艾滋病PPT课件

成人及青少年的成人及青少年的 抗逆转录病毒治疗抗逆转录病毒治疗 1 主要内容主要内容 n 抗逆转录病毒治疗的目标 n 介绍如何开始 ART n 特殊人群的 ART n ARV药物毒副作用及其处理 n 疗效判定 n 换药的原则 2 常用的缩写常用的缩写 n ARV n 抗逆转录病毒 n ART n 抗逆转录病毒治疗 n HAART n 高效的抗逆转录病毒治疗 3 ARV药物分类药物分类 n 核苷类逆转录酶抑制剂 n 非核苷类逆转录酶抑制剂 n 蛋白酶抑制剂 n 融合抑制剂 n 整合酶抑制剂 4 ARV药物的作用机制药物的作用机制 5 ART的发展史的发展史 n 第一阶段： 1987年 AZT问世，单一治疗对 HIV的 复制起到一定的抑制作用，但是几乎 100%的服 药者在治疗 12周后出现病毒载量的反弹 n 第二个阶段： 90年代中期使用 2个 NRTIs治疗病 人，作用时间更长，但是仍不能长期维持疗效 n 第三阶段： 90年代中后期应用三药联合疗法， 可以使 HIV-RNA在血浆中达到检测不出的水平 ，并可长期维持疗效 6 抗病毒治疗的目标抗病毒治疗的目标 n 抑制病毒复制：使之达到检测不出的水平 n 修复免疫力 n 降低 HIV感染相关疾病的发病率和死亡率 n 提高病人生活质量，延长病人生命 7 时间 (年 ) 相对水平 VL CD4 急性 /早期 慢性 /无症状期 晚期 /症状期 ART对 HIV感染自然史的影响 + HAART +HAART 8 抗病毒治疗存在的问题抗病毒治疗存在的问题 n 不能彻底治愈病人 n 需要终生治疗 n 可能出现严重毒副作用 n 耐药 所有感染 HIV的人，即使是那些服用 抗逆转录病毒药物，病毒载量低于可检 测水平的病人，依然具有感染性 9 成人青少年成人青少年 WHO HIV感染分期感染分期 n 临床 期 n 无症状期 n 全身淋巴结肿大 n 生活质量评分 1级：无症状、活动正常 n 临床 期 n 体重下降 , 原来体重的 10% n 无原因的慢性腹泻 1个月 n 无原因的长期发热 (间断或持续 ) 1个月 n 口腔念珠菌病 (鹅口疮 ) n 口腔毛状黏膜白斑 n 肺结核 n 严重的细菌感染 (如肺炎 ,脓毒性肌炎 ) n 生活质量评分 3级：有上述症状或 /和在上一个月每 天卧床时间 1个月 n 肺外隐球菌病 n 除外肝、脾或淋巴结的 CMV感染（如视网膜炎） n 单纯疱疹病毒感染，皮肤粘膜感染 1个月 ,或内脏感染 n 进行性多灶性脑白质病 n 任何播散性流行性霉菌病 n 食管、气管、支气管念珠菌病 n 非典型分枝杆菌播散性感染或肺部感染 n 非伤寒沙门氏菌败血症 n 肺外结核 n 淋巴瘤 n 卡波西肉瘤 n HIV脑病 12 n HIV感染的症状性疾病（ WHO第 、 期 ） n CD4 200，无论有无症状 n CD4在 200-350之间时，要定期检测，当 CD4每 年下降率大于 30%则要考虑治疗 n 肺外结核，无论 CD4计数多少 n CD4 350，且无症状者暂不治疗 成人青少年开始成人青少年开始 ART的时机的时机 13 n 延迟治疗的益处 n 避免影响生活质量 (如，不方便 ) n 避免药物不良反应 n 延缓耐药的产生 n 当 HIV疾病的危险性最高时，保存最 大限度的药物选择余地 成人青少年开始成人青少年开始 ART的时机的时机 14 成人青少年开始成人青少年开始 ART的时机的时机 n 延迟治疗的危险 n 可能导致免疫系统的损害不可逆转 n 抑制病毒的复制可能更困难 n 可能增加 HIV传播的危险性 15 成人青少年开始成人青少年开始 ART的时机的时机 n 早期治疗的益处 n 较早控制并维持病毒的低复制 n 延缓或防止免疫系统的破坏 n 降低病毒完全耐药的危险性 n 可能会减少 HIV传播的危险 16 成人青少年开始成人青少年开始 ART的时机的时机 n 早期治疗的危险 n 因药物治疗导致的生存质量下降 n 药物副反应的累积 n 如果抑制病毒不满意，会较早产生耐药 n 未来抗病毒治疗的选择余地有限 17 n 如果一个病人 CD4 210，你认为需要 开始治疗么？ n 一个患者 2006年 3月 CD4为 350， 2007 年 3月 CD4为 230，请问开始治疗么？ 讨论讨论 18 治疗前的准备治疗前的准备 n 稳定病人的一般状况 n 依从性准备 n 实验室基线检查 19 治疗前的准备治疗前的准备 n 稳定病人的一般状况 n 控制严重的机会性感染 n 合并结核者先行抗结核治疗 2周至 2月 n 有严重心肝肾功能异常者先进行适宜 性评估 20 治疗前的准备治疗前的准备 n 依从性准备 n 使病人了解艾滋病基础知识、抗病毒治疗 及可能出现的药物副作用 n 强调 95%以上依从性的重要性 n 帮助发现和处理影响依从性的相关因素 n 帮助建立支持、督导体系 n 预约至少 3次门诊，每次间隔 1周 21 依从性的重要性依从性的重要性 n 高度的依从性与良好的病毒学结果和临床疗 效有关，至少保证 95%以上 的治疗依从性 n 依从性差导致低于治疗浓度的药物水平和病 毒耐药性的出现 n 因目前可获得的药物有限，确保良好的依从 性，保证目前方案能长期使用非常关键 22 依从性不佳与病毒学失败的关系依从性不佳与病毒学失败的关系 23 2-3 years 副反 应风险 增加 最低有效 浓 度 0 耐 药风险 增加 剂 量 漏服 剂 量剂 量 服 药 延 迟 药 物水平和耐 药 药 物 浓 度 24 服药方法服药方法 0700 D4T 3TC NVP 1900 12 小 时 若漏服 -补 服安全 若漏服 -不再 补 服漏服 剂 量 若漏服 -不 补 服 -但要服用每 日的 药 物 300 liquid 25 我国目前可免费提供的药物我国目前可免费提供的药物 n 核苷类逆转录酶抑制剂（ NRTI） n 齐多夫定（ AZT）、去羟肌苷（ DDI）、拉 米夫定（ 3TC）、司他夫定（ D4T） n 非核苷类逆转录酶抑制剂 (NNRTI) n 奈韦拉平（ NVP）、依非韦仑（ EFV） n 蛋白酶抑制剂 (PI) n 克力芝（ 洛匹那韦 /利杜那韦 ， Kaletra） 26 我国成人和青少年的一线方案我国成人和青少年的一线方案 AZT NVP 或 3TC 或 D4T EFV 27 标准一线抗病毒治疗方案标准一线抗病毒治疗方案 d4T + 3TC + NVP - d4T: 根据不同的体重每次服用 30/40毫 克，每天 2次 - 3TC: 每次 150毫克，每天 2次 - NVP: 200毫克 /次，每天 2次（开始的两 周内，每天 1次） （在有 3TC之前， DDI AZT NVP为替代方案 ） 28 核苷类逆转录酶抑制剂核苷类逆转录酶抑制剂 斯坦夫定 (D4T) n 短期毒性较少，耐受性较好 n 线粒体毒性较多 n 30%出现周围神经损害（ PN） n 5%症状严重 n 处理 : 按体重决定用药剂量 如果体重 60 kg ， 按 40 mg/kg给 药 如果体重 250的女性危险性最高 (提高 12 倍以上 ) n CD4 400的男性风险增高 (提高 3 倍以上 ) n 前 6周危险性最高 (危险性持续至 18周 ) n 症状 : 往往呈非特异性，包括乏力、不适、厌食、恶 心、黄疸 n 监测 n 第 2周、第 4周测转氨酶，以后定期复查 n 出现皮疹时即复查转氨酶 n 皮疹消除前不要加大 NVP的剂量 32 非非 核苷类逆转录酶抑制剂核苷类逆转录酶抑制剂 NVP 2NNRTIs : 48周时与 EFV 相近 无中枢神经系统毒性 (EFV) 每天 1片 x 2 周 , 接下来每 次 1 片，每天 2次 CD4 400 的 男性和 CD4 250的女性致 死性肝损害很少见 EFV 前瞻性分析显示优于 NVP 需多次试验建立 “金标准 ” 每天服用 1片 肝脏毒性较少 (与 NVP相比 ) 出现严重皮疹的潜在危险较小 毒性： 5%可出现皮疹 , 严重者罕 见 50%中枢神经系统损害 , 存活时间短 (1-2月 ) 2-3% 出现严重中枢神经系统症状： 抑郁、神经质 、 头昏眼花、失眠或嗜 睡 33 不推荐并且应避免联合用药不推荐并且应避免联合用药 n d4T+AZT 产生拮抗 n ddI+d4T 严重的不良反应 34 育龄期妇女的育龄期妇女的 ART n 开始 ART前，应行妊娠检测，对于可能会 怀孕者避免使用 EFV n ART期间，尽量使用避孕套避孕，避免使 用激素类避孕药，因后者可能与 NVP、 EFV和 PI类药物发生相互作用 35 孕妇的孕妇的 ART n 方案 n AZT 3TC NVP（ CD4 250/mm3） n AZT 3TC EFV（ CD4 250/mm3） 36 孕妇的孕妇的 ART n 与非妊娠妇女抗病毒治疗入选标准相同 n 未治疗的孕妇，在怀孕 3月后启动 ART n 已开始 ART的妇女应继续，并考虑换用 AZT n NVP对于 CD4 250/mm3的孕妇可能会产生严 重的肝毒性 n D4T和 DDI联用可能发生严重的乳酸酸中毒 n EFV有潜在致畸性，怀孕前 3月应避免使用 37 结核病人的结核病人的 ART n 抗病毒药物与抗结核药物存在相互作用 n 二者的治疗都要注意依从性和药物副反应 n 联合治疗使病人的药物负担增加 38 结核病人的结核病人的 ART n 用药方案 n D4T/3TC/EFV n D4T/3TC/NVP n 注意点 n CD4 250/mm3的女性和 CD4 400/mm3 的男性， NVP增加急性肝坏死的危险 39 结核病人的结核病人的 ART ART CD4 350 2周到 2月后 开始 ART 四种药物联合 抗结核治疗方案 抗结核疗程 完成后开始 ART 不实施 ART CD4任何值 肺外结核者 ， 2周至 2月 后开始 ART CD4 200 ，则建议转诊 n 如果病人治疗较长时间后出现 ALT 200，短期观察病情变化，患者出现黄 疸、淤斑、出血倾向、肝性脑病，立 即停用所有抗病毒药物 78 急性胰腺炎急性胰腺炎 n 原因： DDI， D4T，二者合用更常见， 3TC (罕见 )。发病率低 n 表现：恶心，频繁呕吐，腹部疼痛并向 背部放射，血压下降 n 处理 n 立即停用所有 ARV药物，病情恢复后采 用不含上述药物的 ART方案 79 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 n 临床表现 n 早期：先前病情较稳定的病人出现恶 心，呕吐，腹部疼痛 ； 厌食 ； 突然出 现无明显诱因的体重减轻 ； 肝肿大 n 晚期：全身疲乏和虚弱；呼吸急促和 呼吸困难 ； 器官衰竭 80 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 （续）（续） n 病因：主要由 NRTI引起，特别是 D4T+DDI时 n 诊断：目前诊断主要依赖临床表现，血清 阴离子间隙升高可供参考，并注意排除其 他疾病 81 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 （续）（续） n 处理： n 停用 ARV药物是最重要的处理措施 n 马上转诊至定点医院 n 病情恢复后换用 PI和 NNRTI类药物 82 周围神经损害周围神经损害 n 原因： NRTI（ DDI， D4T） n 表现：服药 3月以上 的病人逐渐出现双 下肢疼痛，麻木，袜套样感觉，并逐渐 向上发展，继之出现双上肢麻木，疼痛 。依程度不同分为轻度，中度，重度， 严重者可能危及生命 83 周围神经损害周围神经损害 n 处 理 n 口服复合 维 生素 B，阿密曲替林，苯妥英或加巴 喷 丁来 缓 解症状 n 神 经损 害 较 重者，停用可疑的 NRTI，并 转换为 没有神 经 毒性的其他 药 物 n 阿密曲替林的使用 n 50mg每晚一次，逐 渐 增至 50mg，每天 3次 n 可能会出 现难 以忍受的口干 n 症状可能持 续较长时间 方能 缓 解 84 贫 血贫 血 n 原因： AZT 。应排除其他原因如 HIV感染 本身，机会性感染如结核，饮食差等 n 症状：疲乏，心悸，劳力性呼吸困难，头 昏眼花，头痛不适等 85 贫 血贫 血 (续续 ) n 监测血红蛋白变化，若排除其他原因后 血红蛋白较基线水平下降 25%以上，则 应将 AZT换成 D4T 86 ART的远期副作用的远期副作用 n 心血管：心脏病 n 外周神经系统：神经炎，肌炎 n 代谢 n 形态学异常 87 ART的远期副作用的远期副作用 n 心血管 n 外周神经系统 n 形态学异常 n 代谢 n 糖代谢紊乱：高血糖症 /糖尿病 n 脂代谢异常：胆固醇和甘油三酯升高 n 乳酸血症：乳酸酸中毒 n 骨病变：骨质疏松症 88 ART的远期副作用的远期副作用 n 心血管 n 外周神经系统 n 代谢 n 形态学异常： D4T， PI类多见 n 脂肪堆积：腹部脂肪增多，水牛背， 乳腺增生，男性乳房女性化 n 脂质丢失：四肢未端，面部，臀部 n 脂肪再分布 89 90 91 92 93 94 脂脂 代谢障碍的处理代谢障碍的处理 n 改变生活方式：饮食，锻炼 n 换药或停药：将 D4T换成 AZT， PI 替换成 NNRTI n 药物：降糖药，降脂药 95 免疫修复综合