间质性肺疾病何

间质性肺疾病（间质性肺疾病（ ILD）西安交大二附院呼吸内科西安交大二附院呼吸内科 何何 积积 银银一般概念一般概念 间质性肺疾病（间质性肺疾病（ ILD）是一组主要累及肺间）是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病。许多疾病。许多 ILD初期都有肺泡炎的表现过程初期都有肺泡炎的表现过程。另有许。另有许 ILD有肺泡疾病的表现。许多肺部有肺泡疾病的表现。许多肺部弥漫性疾病的影像学表现为肺泡弥漫性疾病的影像学表现为肺泡 -间质性病间质性病变混合存在。由于影像学和临床病理上的变混合存在。由于影像学和临床病理上的重叠，所以重叠，所以 ILD又被称为弥漫性实质性肺疾又被称为弥漫性实质性肺疾病（病（ DPLD）。目前认为有）。目前认为有 200多种疾病可多种疾病可引起引起 ILD。因此，。因此， ILD不是一个独立的疾病不是一个独立的疾病。肺间质的概念肺间质的概念 什么是肺实质？各级支气管和肺泡结构叫肺实质。什么是肺实质？各级支气管和肺泡结构叫肺实质。 什么是肺间质？肺泡上皮与血管内皮之间的肺泡隔（什么是肺间质？肺泡上皮与血管内皮之间的肺泡隔（又称间质腔）、终末气道上皮以外的支持组织，包括又称间质腔）、终末气道上皮以外的支持组织，包括血管和淋巴组织统称为肺间质。血管和淋巴组织统称为肺间质。 肺间质的主要成分：细胞和细胞外基质。肺间质的主要成分：细胞和细胞外基质。 肺间质的细胞成分包括间叶细胞、炎症细胞和免疫活肺间质的细胞成分包括间叶细胞、炎症细胞和免疫活性细胞。性细胞。 肺间质的细胞外基质包括基质和纤维成分。基质主要肺间质的细胞外基质包括基质和纤维成分。基质主要是基底膜。纤维成分主要是胶原纤维和弹力纤维。是基底膜。纤维成分主要是胶原纤维和弹力纤维。ILD的发病机制的发病机制 发病机制极为复杂，但其主要机制是病原发病机制极为复杂，但其主要机制是病原因素引起炎症、组织损伤和组织修复等因因素引起炎症、组织损伤和组织修复等因素综合作用的结果。素综合作用的结果。ILD的分类的分类 1.已知原因的已知原因的 ILD：药物、职业或环境中的有害物：药物、职业或环境中的有害物质、胶原血管病的肺部表现等。质、胶原血管病的肺部表现等。 2.特发性间质性肺炎（特发性间质性肺炎（ IIP）：）： 特发性肺纤维化（特发性肺纤维化（ IPF） /寻常型间质性肺炎寻常型间质性肺炎 （ UIP） 非特异性间质性肺炎（非特异性间质性肺炎（ NSIP） 隐源性机化性肺炎（隐源性机化性肺炎（ COP） /机化性肺炎（机化性肺炎（ OP） 急性间质性肺炎（急性间质性肺炎（ AIP） /弥漫性肺泡损伤（弥漫性肺泡损伤（ DAD） 呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病（呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病（ RB-ILD） /呼吸性细支气管炎（呼吸性细支气管炎（ RB） 脱屑性间质性肺炎（脱屑性间质性肺炎（ DIP） 淋巴细胞间质性肺炎（淋巴细胞间质性肺炎（ LIP）ILD的分类的分类 3.肉芽肿性肉芽肿性 ILD：结节病、：结节病、 Wegener肉芽肿、外源肉芽肿、外源性过敏性肺泡炎等。性过敏性肺泡炎等。 4.其他少见的其他少见的 ILD：肺泡蛋白沉积症、肺出血：肺泡蛋白沉积症、肺出血 -肾肾炎综合征、肺淋巴管平滑肌瘤病、朗格汉斯细胞炎综合征、肺淋巴管平滑肌瘤病、朗格汉斯细胞组织细胞增多症、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎、特组织细胞增多症、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎、特发性肺含铁血黄素沉着症等。发性肺含铁血黄素沉着症等。ILD的临床表现的临床表现 一、症状：一、症状： 1.呼吸困难：运动时气急（气促）呼吸困难：运动时气急（气促） 一般活动时一般活动时气急气急 静息时气急。一般无端坐呼吸。静息时气急。一般无端坐呼吸。 2.咳嗽：多为干咳，也可有少量白痰。咳嗽：多为干咳，也可有少量白痰。 3.咯血：少见，如果出现咯血，应警惕合并肺栓咯血：少见，如果出现咯血，应警惕合并肺栓塞。塞。 4.胸痛：程度较轻，剧烈胸痛时应想到有无肺栓胸痛：程度较轻，剧烈胸痛时应想到有无肺栓塞。塞。 5.乏力、消瘦、关节痛、发热等。乏力、消瘦、关节痛、发热等。ILD的临床表现的临床表现 6.容易导致误诊或漏诊的症状：容易导致误诊或漏诊的症状： 只有乏力和疲劳，而无呼吸困难。只有乏力和疲劳，而无呼吸困难。 只有干咳，而无其他症状。只有干咳，而无其他症状。 胸片肺纹理增重或粗乱容易误诊为慢性支气管胸片肺纹理增重或粗乱容易误诊为慢性支气管炎（慢支）或支气管感染。炎（慢支）或支气管感染。 肺功能异常，但无其他症状和影像学变化。肺功能异常，但无其他症状和影像学变化。ILD的临床表现的临床表现 二、体征：二、体征： 1.查体可以无异常发现。查体可以无异常发现。 2.两肺背部下方可听到吸气末爆裂性啰音（两肺背部下方可听到吸气末爆裂性啰音（Velcro啰音）。啰音）。 3.杵状指。杵状指。 4.右心衰竭的表现。右心衰竭的表现。ILD胸部影像学表现胸部影像学表现 胸片或胸胸片或胸 CT平扫显示两肺弥漫性磨玻璃状平扫显示两肺弥漫性磨玻璃状、细结节状、网格条索状、多发片状或大、细结节状、网格条索状、多发片状或大片状阴影。胸部高分辨片状阴影。胸部高分辨 CT（ HRCT）更能）更能细致显示肺间质病变。细致显示肺间质病变。ILD肺功能和血气分析肺功能和血气分析 肺功能检查肺功能检查 限制性通气功能障碍限制性通气功能障碍 混合性通气功能障碍混合性通气功能障碍 弥散功能降低弥散功能降低 注意：肺功能正常或有阻塞性通气功能障注意：肺功能正常或有阻塞性通气功能障碍都不能作为排除碍都不能作为排除 ILD的依据。的依据。ILD肺功能和血气分析肺功能和血气分析 血气分析：血气分析： 动脉血氧分压（动脉血氧分压（ PaO2） 动脉血二氧化碳分压（动脉血二氧化碳分压（ PaCO2） 严重时呈严重时呈 I 型呼衰的表现型呼衰的表现 肺泡动脉血氧分压差肺泡动脉血氧分压差 P(A-a)O2显著增加显著增加支气管肺泡灌洗液（支气管肺泡灌洗液（ BALF）检查）检查 ： BALF中中性粒细胞增多见于特发性肺纤维中中性粒细胞增多见于特发性肺纤维化、胶原血管病伴化、胶原血管病伴 ILD等。等。 BALF中淋巴细胞增多见于结节病、过敏性中淋巴细胞增多见于结节病、过敏性肺炎等。肺炎等。 肺活检肺活检 经胸腔镜肺活检或开胸肺活检可获取肺组经胸腔镜肺活检或开胸肺活检可获取肺组织进行病理学检查，可取得诊断金指标。织进行病理学检查，可取得诊断金指标。 全身系统检查全身系统检查 ILD可以是全身性疾病的肺部表现，必须查可以是全身性疾病的肺部表现，必须查血尿常规、自身抗体、风湿系列（类风湿血尿常规、自身抗体、风湿系列（类风湿因子、因子、 C反应蛋白、抗反应蛋白、抗 “O”）、抗中性粒细）、抗中性粒细胞胞浆抗体（胞胞浆抗体（ ANCA抗体）、肝肾功能等。抗体）、肝肾功能等。特发性肺（间质）纤维化特发性肺（间质）纤维化（ IPF）IPF的概念的概念IPF是指原因不明并以普通型间质性肺是指原因不明并以普通型间质性肺炎（炎（ UIP）为特征性病理改变的一种慢）为特征性病理改变的一种慢性炎症性间质性肺疾病，主要表现为性炎症性间质性肺疾病，主要表现为弥漫性肺泡炎、肺泡单位结构紊乱和弥漫性肺泡炎、肺泡单位结构紊乱和肺纤维化。肺纤维化。IPF的临床表现的临床表现 1. 多发生在中年以上，男性多见，男：女多发生在中年以上，男性多见，男：女 2:1 2. 起病隐袭，主要表现为干咳、进行性呼吸困难起病隐袭，主要表现为干咳、进行性呼吸困难，活动后明显。，活动后明显。 3. IPF很少有肺外器官受累，但可出现全身症状很少有肺外器官受累，但可出现全身症状，如疲倦乏力、关节痛和体重下降等，发热少见，如疲倦乏力、关节痛和体重下降等，发热少见。 4. 50%左右的患者出现杵状指（趾），多数患者左右的患者出现杵状指（趾），多数患者两肺下部可闻及两肺下部可闻及 Velcro啰音。啰音。 5. 晚期出现紫绀，偶可发生肺动脉高压、肺心病晚期出现紫绀，偶可发生肺动脉高压、肺心病和右心功能不全等。和右心功能不全等。IPF影像学表现影像学表现 1.X线胸片（高千伏摄片）线胸片（高千伏摄片） 少数患者出现咳嗽、胸闷、活动后气急（活动少数患者出现咳嗽、胸闷、活动后气急（活动后气短）时，胸片却是正常的，此时容易漏诊。后气短）时，胸片却是正常的，此时容易漏诊。 典型的胸片表现是双侧弥漫性、相对对称性、典型的胸片表现是双侧弥漫性、相对对称性、周边性、下野性的磨玻璃样、网状、网格结节状周边性、下野性的磨玻璃样、网状、网格结节状阴影。阴影。 2.HRCT（两肺下叶（两肺下叶 HRCT） HRCT有助于评估肺周边部、膈肌部、纵膈和有助于评估肺周边部、膈肌部、纵膈和支气管支气管 -血管束周围的异常改变，对血管束周围的异常改变，对 IPF有重要诊有重要诊断价值。断价值。 可见到次小叶细微结构改变，如线状、网状、可见到次小叶细微结构改变，如线状、网状、磨玻璃状阴影。磨玻璃状阴影。IPF肺功能和血气改变肺功能和血气改变 1.肺功能检查肺功能检查 限制性通气功能障碍和弥散功能下降。限制性通气功能障碍和弥散功能下降。 2.血气分析血气分析 低氧血症和低碳酸血症。低氧血症和低碳酸血症。 肺泡动脉血氧分压差肺泡动脉血氧分压差 P(A-a)O2增大。增大。IPF的其他检查的其他检查 1.经支气管镜肺活检和支气管肺泡灌洗液细经支气管镜肺活检和支气管肺泡灌洗液细胞学分析胞学分析 虽然不能确诊虽然不能确诊 IPF，但可排除其他，但可排除其他 ILD。 2.血沉（血沉（ ESR）增快、抗核抗体（）增快、抗核抗体（ ANA）和）和类风湿因子（类风湿因子（ RF）等可呈弱阳性反应。）等可呈弱阳性反应。 3.经胸腔镜或开胸肺活检的组织病理学表现经胸腔镜或开胸肺活检的组织病理学表现为普通型间质性肺炎（为普通型间质性肺炎（ UIP）的改变。）的改变。 IPF的诊断标准的诊断标准略略IPF的药物治疗的药物治疗 1.概念概念 ：目前尚无对：目前尚无对 IPF的有效治疗方法，的有效治疗方法，因而，因而， IPF是世界医学难题之一。是世界医学难题之一。 2.常规治疗方案常规治疗方案 ：糖皮质激素与细胞毒性制：糖皮质激素与细胞毒性制剂联合应用。但是，这种治疗方法不适用剂联合应用。但是，这种治疗方法不适用于年龄于年龄 70岁，极度肥胖，伴有严重心脏病岁，极度肥胖，伴有严重心脏病、糖尿病和骨质疏松的患者。、糖尿病和骨质疏松的患者。 3.具体方案具体方案 是：糖皮质激素是：糖皮质激素 +环磷酰胺（环磷酰胺（ CTX）或）或糖皮质激素糖皮质激素 +硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（ AZA）。）。 醋酸泼尼松片：醋酸泼尼松片： 第第 1个月（第个月（第 1-4周）：每早服周）：每早服 30mg（ 6片）片） 第第 2和第和第 3个月（第个月（第 5-12周）：每早服周）：每早服 15mg（ 3片片） 第第 4个月（第个月（第 13周）起：隔日早服周）起：隔日早服 15mg（ 3片）片） 建议加服奥美拉唑胶囊建议加服奥美拉唑胶囊 每日每日 20mg，连服，连服 1月，月，以预防应激性溃疡。以预防应激性溃疡。 环磷酰胺片（或硫唑嘌呤片）：环磷酰胺片（或硫唑嘌呤片）： 每次每次 50mg， 1日日 1次，两周后改为每次次，两周后改为每次 50mg， 1日日 2次。最大用量为每日次。最大用量为每日 150mg。 以上方案的有效率大约为以上方案的有效率大约为 20%-30%。4.其他药物其他药物 乙酰半胱氨酸泡腾片乙酰半胱氨酸泡腾片 可促进谷胱甘肽合成，清除体内氧自由基，具有可促进谷胱甘肽合成，清除体内氧自由基，具有抗氧化作用。抗氧化作用。 用法：每次用法：每次 600mg（ 1片），温水融化，餐后立即片），温水融化，餐后立即服，服， 1日日 3次。次。 氨溴索氨溴索 也具有清除氧自由基和抗氧化作用。也具有清除氧自由基和抗氧化作用。 用法：用法： 0.9%盐水盐水 +氨溴索氨溴索 90-120mg静滴，静滴， 1日日 2-3次。或每次次。或每次 60-90mg， 1日日 3次，口服。次，口服。 秋水仙碱片秋水仙碱片 抑制胶原合成和调节细胞外基质，发挥抗纤维化抑制胶原合成和调节细胞外基质，发挥抗纤维化作用。作用。 用法：每次用法：每次 0.5mg（ 1片），片）， 1日日 1次。次。4.其他药物其他药物 红霉素肠溶片（或红霉素片）红霉素肠溶片（或红霉素片） 机理：机理： A.对中性粒细胞（对中性粒细胞（ PMN）的抑制作用：抑制）的抑制作用：抑制 PMN的氧化爆发；加速的氧化爆发；加速 PMN的凋亡；抑制的凋亡；抑制 PMN粘附作粘附作用。用。 B.调节炎症过程：减少调节炎症过程：减少 PMN、气道上皮细胞、嗜、气道上皮细胞、嗜酸粒细胞白介素酸粒细胞白介素 -8（ IL-8）的产生。）的产生。 C.抑制来源于肺泡巨噬细胞的肿瘤坏死因子抑制来源于肺泡巨噬细胞的肿瘤坏死因子 -（TNF-）和血管源性生长因子（）和血管源性生长因子（ PDGF）。）。 用法：每次用法：每次 0.25（ 250mg），）， 1日日 1次，餐后服，次，餐后服，长期服用！长期服用！4.其他药物其他药物 沙利度胺片（反应停）沙利度胺片（反应停）- 接下页接下页关于反应停：五十年的恩怨关于反应停：五十年的恩怨 1953年，瑞士首次合成了一种名为