镇痛镇静指南2013解读(1)

临床实践指南： ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理 (2013)与麻醉科用药存在诸多差别 时间长 深度 内环境及器官功能234不实施有效镇静镇痛的后果休息睡眠不足疲劳，定向力障碍，易激惹应激反应加重心率增快，血压升高，心肌耗氧量增加呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳免疫功能降低持续高分解状态，病情加重甚至 MODS5ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括： （ l）自身严重疾病的影响： 患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。 （ 2）环境因素： 患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。 （ 3）隐匿性疼痛： 气管插管及其他各种插管，长时间卧床。 （ 4）对未来命运的忧虑： 对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。2013指南疼痛疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。 ICU患者疼痛的诱发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。一、 疼痛和镇痛无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科 ICU、外科 ICU和创伤 ICU的成年患者通常都经历疼痛(B)。心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼痛 (B)。操作相关的疼痛也很普遍 (B)。一、 疼痛和镇痛不再推荐采用 NRS评估 不再根据生理指标评估疼痛一、 疼痛和镇痛对于所有成年 ICU患者，推荐常规进行 疼痛监测 (+1B)。对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科 ICU、术后或创伤的成年 ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表 (Behavioral Pain Scale, BPS)和重症监护疼痛观察工具 (Critical-Care Pain Observation Tool， CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。在其他 ICU人群中使用这两个量表，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，效度尚需证实 (B)。不再推荐采用 NRS评估 不再根据生理指标评估疼痛疼痛行为列表（ Behavioral Pain Scale , BPS）10分值 描述面部表情 1 放松2 面部部分绷紧（比如皱眉）3 面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4 做鬼脸，表情疼痛上肢 1 无活动2 部分弯动（ 移动身体或很小心的移动身体）3 完全弯曲（手指伸展）4 肢体处于一种紧张状态 permanently retracted呼吸机的 1 耐受良好顺应性 2 大多数时候耐受良好，偶有呛咳3 人机对抗4 没法继续使用呼吸机1112较深镇静、麻醉或接受肌松情况下，不能主观表达疼痛程度疼痛的相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸频率）变化也可反映疼痛的程度一、 疼痛和镇痛反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在内的观察性疼痛量表）评估成年 ICU患者的疼痛 (-2C)。建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一步评估疼痛的提示 (+2C)。一、 疼痛和镇痛推荐静脉 应用 (IV)阿片类药物 (opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物 (+1C)。当根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量时，现有的所有 IV阿片类药物疗效相同 (C)。一、 疼痛和镇痛建议考虑使用非阿片类镇痛药，以减少阿片类药物用量（或避免使用 IV阿片类药物）以及药物相关副作用 (+2C)。仍然推荐考虑使用非阿片类药物，以减少阿片类药物用量治疗神经病性疼痛时，除 IV阿片类药物外，推荐经肠道给予加巴喷丁 (gabapentin)或卡马西平(carbamazepine) (+1A)。阿片类新研究结果 阿片类物药可能通过改变免疫反应致使感染的风险增大 Fintl C,Ihler CF.The dffect of sedation on D(+)-xylose absorption tests in 6 normal horsesJ.Equine Vet ,2011,43(39):149-152. Fruhwald S,Holzer P,Metzler H.Intestinal mltility disturbances in intensive care patients pathogenesis and clinical impactJ.Intensive Care Med,2007,33(1):36-44. Afsharimani B ,Cabot P ,Parat MO.Morphine and tumorgrowth and metastasis J.Cancer Metastasis Rev,2011,30(2):225-238. Lamblin V,Favory R,Boulo M,et al.Microcirculatory alternation induced by sedation in intensive care patients.Effects of midazolam alone and in association wish sufentanilJ.Crit Care,2006,10(6):176-184.17阿片类新研究结果 可抑制有丝分裂原刺激 T 淋巴细胞和 B 淋巴细胞增殖，抑制自然杀伤细胞 ( NK) 的细胞毒活性、抗体的产生、巨噬细胞的迁移和吞噬功能及 IL 2、 IFN 、 TNF 和 NO 产生Singh PP,Singal P,Morphine-inducted neuriommunomodulation in murine visceral leishmaniasis;the role(s) of cytokines and nitric oxide J.Neuriommune Pharmacol,2007,2(4):338-35118阿片类新研究结果 铜绿假单胞菌可以拦截并整合宿主应激时释放的阿片类物质，使其自身毒力增强Zaborina O,Lepine F,Xiao G,et al.Dynorphin activates quorum seneing quinolone signaling in Pseudomonas aeruginosaJ.Plo S Pathog,2007， 3(3):30-3519阿片类新研究结果 可明显抑制快眼睡眠，使患者丧失正常的昼夜节律从而导致睡眠紊乱Gay PC.Sleep and sleep-disordered breathing in the hospitalized patientJ.Respir Care ,2010,55(9):1240-1254.20二、 躁动与镇静焦虑是一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。 50%以上的ICU患者可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。二、 躁动与镇静躁动： 是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合 ICU中， 70%以上的患者发生过躁动。引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的不良反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。研究显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。 不明原因躁动随意应用镇静有如不明原因急腹症应用镇痛，后果可能很严重，需警惕 休克、低氧血症 、 低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步 等。23二、 躁动与镇静躁动 ：躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。 所以应该及时发现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，如：低氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。并为患者营造舒适的人性化的环境，向患者解释病情及所作治疗的目的和意义，尽可能使患者了解自己病情、参与并积极配合治疗。25镇静与脑保护 避免躁动加重颅内高压 降低脑氧代谢率（ CMRO2）、颅内压 抗脂质过氧化作用 通过 -氨基丁酸受体（ GABA），阻断谷氨酸的传导路径 抑制钙超载 抑制脑缺血再灌注后神经元凋亡26二、 躁动与镇静对于成年 ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及 ICU住院 日） (B)。镇静目标明确为轻度镇静 ，而之前的指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率 (B)。上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确 (C)。除非存在禁忌症，推荐成年 ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。二、 躁动与镇静Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)和镇静躁动评分 (Sedation-Agitation Scale, SAS)是评估成年 ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具 (B)。既往指南推荐使用所有经过验证的镇静评分量表新指南仅推荐使用 SAS或 RASS29二、 躁动与镇静分值 描述 定义 7 危险躁动 试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上 挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动