肺栓塞的诊断和评估

L/O/G/O肺栓塞的诊断和评估肺栓塞惹的祸？ 轰动一时的北大医院熊卓为事件。 对一名患者，如何使用简便、高效的方法对肺栓塞做出诊断和评估，并随后给予相应的诊治显得尤为重要。继续添加内容肺栓塞的诊断和评估诊 断 评 估病情评估预后评估低危组中危组高危组复发死亡率 易患因素 临床症状 体征诊断和评估应同时进行，二者不可分割Description of the contents Description of the contents 相关的辅助检查肺栓塞的病情评估心肌损伤标志物？肌钙蛋白升高？临床表现：休克？ 持续性低血压？右室功能不全指标：Pro-BNP或 BNP升高？右室有无扩大？右室运动幅度减弱？MRI或 CT见右室扩张？根据上述三个方面，决定肺栓塞的危险分层及不同处理。肺栓塞危险分层PE易患因素强易患因素预测率 10% 中等易患因素预测率 2-9%弱预测因素预测率 2% 卧床 3天，长时间乘车或乘机，少动 老龄，肥胖，前置胎盘 下肢静脉曲张 髋或腿部骨折，髋、膝关节置换 普外科大手术 重度创伤、脊髓损伤 膝关节镜手术，化疗，慢性心肺功能不全，雌激素替代治疗，恶性肿瘤 口服避孕药，肢体瘫痪，病理产科 既往下肢深静脉血栓 /肺栓塞，易栓症临床症状呼吸困难胸膜样胸痛胸骨后胸痛咳嗽晕厥咯血0% 20% 40% 60% 80% 100% 80%52%12%20%19%11%肺栓塞时常见的症状及发生概率临床上具有胸痛、咯血、呼吸困难 “胸痛三联症 ”者不足 1/3!体征呼吸过速 20bpm心动过速 100bpmDVT体征发热 38.5紫绀肺部啰音0% 20% 40% 60% 80% 100% 70%26%15%7%11%51%肺栓塞时常见体征及发生概率revised Geneva Score Text in hereText in hereText in hereText in Wells Score DVT： deep venous thrombosis； PE： pulmonary embolismText in hereText in hereText in hereText in 哪种 Score更好？ 上述两种方法对于识别可能发生 PE的患者均有效，两者在临床上对 PE的整体预测率相近，无显著性差异，但 Wells score特异性更高，能减少不必要的进一步检查，如肺动脉 CTA和核素通气灌注显像，但同时 Wells score假阴性率亦增高。 摘自 Daniel D Wong. COMPARISON OF WELLS SCORE AND REVISED GENEVA SCORE FOR THE DIAGNOSIS OF PULMONARY EMBOLISM: AN AUSTRALIAN EXPERIENCE. the Internal Medicine Journal “Accepted Article”; 10.1111/j.1445-5994.2010.02204.x继续添加辅助检查肺栓塞金标准肺动脉造影：有创检查，一般很少仅仅作为诊断使用，同时可测量血流动力学数据。生化检查血常规、凝血常规、血气分析，肌钙蛋白， pro-BNP或 BNP，肝、肾功能 D-D二聚体无创肺动脉成像核素通气 -灌注肺动脉 CTA： 最常用的检查手段常规检查 心电、心脏彩超、胸片、双下肢静脉超声生化检查PE时必须急检时必须急检的三个项目的三个项目强调用 ELISA法检查；特异性高，但不敏感；如阴性，可排除低危可能的肺栓塞，但正常不能排除高危的 PE。评价肺栓塞时是否存在心肌坏死，如其升高，则表示病情重，须积极处理主要用于评价肺栓塞时有无右心功能不全，可确立该患者是否为肺栓塞高危组D-D二聚体肌钙蛋白 pro-BNP或 BNP常规检查 右室增大，肺动脉增宽 有时可直接在肺动脉内见到血栓 胸片正常而呼吸困难者，警惕 PE 部分患者可出现肺动脉段抬高 PE中约 30%存在 DVT 如存在 DVT，要积极处理，避免栓子脱落，加重 PE或引起 PE复发心脏彩超胸片 常为右室负荷增高的表现， V1-V3导联 T波倒置最常见， SIQ T 一过性 RBBB，心动过速等心电图双下肢静脉超声肺动脉 CTA1，肺动脉CTA可作为肺段以上肺栓塞的诊断依据。3，临床上怀疑高危PE者，应当作为首选检查。摘自 2008ESC guideline on PE management and diagnosis2，推荐使用多源 CT扫描，特异性和敏感性均很高（分别为 96%和83%）肺栓塞的诊断策略是否存在肺栓塞的易患因素详细考虑上述三方面，迅速制定诊断策略，特别是对一些危重患者，要求快而准确！所在医疗机构拥有检查设备患者状态：休克？清醒？Quick and Right !心脏彩超有条件做阴性结果阳性结果右室负荷增大肺动脉 CTA 寻找其它原因 暂不溶 /碎栓治疗 如不能做肺动脉 CTA，在右室负荷增大的患者中，可行经食道心脏超声，往往可发现肺动脉内血栓。 床旁双下肢静脉超声对诊断亦很有帮助。 如病人不稳定，或暂无其它条件时，可尝试溶栓 如确诊为高危 PE溶栓或外科手术 寻找其它病因不溶 /碎栓治疗怀疑高危 PE的诊断怀疑高危 PE低血压？休克？能否做CTA？病情稳定时右室负荷不大 寻找其它原因 可基本排除 PE 根据 BNP和肌钙蛋白评定 PE危险分层，给予相应治疗 怀疑非高危 PE的诊断D-Ddimmer肺动脉CTA阴性结果阳性结果阳性临床高度提示或很可能为 PE？ 寻找其它病因进一步判断怀疑非高危 PE:无低血压和休克评估 PE可能Wells or revised Geneva Score阴性血流动力学：有无低血压、休克？上述几个方面综合考虑，决定患者的危险分层右室功能不全指标：心脏超声、 BNP或 pro-BNP，心脏CT，心电图其它：年龄、性别，一般状态，肝肾功能，血氧饱和度等心肌损伤指标：肌钙蛋白，新近的心肌型脂肪酸结合蛋白肺栓塞的危险评估肺栓塞的危险分层危险分层和死亡率高危组中危组低危组Add Title 出现休克或持续性低血压 右心功能不全和心肌损伤者 无低血压和休克 无右心功能不全和心肌损伤PE死亡率与危险分层显著相关低危组 1%中危组 3-15%高危组 15% 无低血压和休克 右心功能不全和心肌损伤 1项 Description of the contents Description of the 预后评估