心脏瓣膜病日本语ppt课件

l l 心臓弁膜症l 定義 ： 原因心臓弁膜器質或機能異常、弁膜口狭窄閉鎖不全。l 発症部位： 僧帽弁病変一番多 、70%占。l 僧帽弁病変大動脈弁病変合併l 、単純 大動脈弁病変。l 第一部分 ： 僧帽弁疾患l 一、 僧帽弁狭窄l 1、 病因病理 ：l 1） 熱： 一番多 ， 2/3女性， 発症年後僧帽弁狭窄。 l 2） 他原因 ： 先天性畸形 ， 加齢動脈硬化性変化（高齢者退行性変化）及 SLE。l 単純性僧帽弁狭窄 25%， 僧帽弁閉鎖不全合併 40%占 。l2. 病理生理 ：1） 僧帽弁狭窄房室弁圧較差左心房圧影響。僧帽弁面積 ： 4 6.0cm2 拡張期房室弁圧較差1.5cm2 女， 1/ 3发生狭窄，由于瓣叶纤维化所致；l 2）先天性主动脉瓣狭窄。l 先天性单叶瓣，少见；l 二叶瓣和三叶瓣出生时即有交界处融合。l 性： 大多伴有主 A瓣关闭不全和 二尖l 瓣狭窄l 加齢弁膜変性（動脈硬化）：l 65岁以上常见。瓣叶主 A 面有钙化结节，赘生物限制瓣叶活动。伴有二尖瓣环钙化。l 弁肥厚石灰化、癒合変化起。4、其他。大的赘生物阻塞瓣口，如真菌性感染性心内膜炎， SLE， 类风湿。病理生理 正常成人 大動脈弁口面積 cm2、0.75cm2以下症状出現。 弁口面積 0.75 cm2、圧較差 100mmHg-重症大動脈弁狭窄症。瓣口 0.8 cm2 跨膜压差 50mmHg -出现临床症状 主动脉瓣狭窄 左室向心性肥厚 左室顺应性下降 左室舒张末压升高 左房后负荷增加 左房代偿性肥厚 肺 V和肺毛细血管内压力升高 左心室功能不全。失代偿期 左室舒张末容量增加 室壁张力增加 心肌缺血，纤维化 左室功能衰竭。严重主动脉瓣狭窄 心肌缺血机制 左室肥厚，心室收缩压和射血时间 心肌耗氧 左室肥厚 心肌毛细血管密度相对 左室舒张末压升高 及 主动脉舒张 圧 左心室压差 减少冠状动脉灌注压。临床表现（一）症状 三联症：呼吸困难 ， 狭心症 ， 眩暈失神 ，见于 90%有症状者。1、呼吸困难：劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，肺水肿。2、心绞痛见于 60% 有症状者，心肌缺血，冠状 A栓塞，同时合并 CHD。3、 晕厥或眩晕：见于 1/4有症状者，发生于劳累、运动中或运动后，少数在休息时发生。4、猝死： 20 25% 病人发生 猝死。机制： 周围血管扩张，主 A瓣口限制心排血量的增加。 心肌缺血加重 心排血量下降。 左心室收缩压急剧上升 心室内压力感受器 兴奋血管减压反 应 外周血管阻力下降。 运动时突然体循环回流 影响心室充盈 左心搏血下降 。 休息时晕厥由于心律失常（ AF， AVB或 VF） 心排血量下降 体循环动脉压 脑缺血（二 ）体证1、心音： S1正常， S2， 可闻及 S4， S2逆分裂，或为单一性。2、收缩期喷射性杂音：时相： S1稍后或紧缩喷射音开始， S2前终止。性质：吹风样、粗糙、递增 递减型。部位： R2， L3肋间。传导：向颈 A、 胸骨左下缘和心尖部传导，伴震颤。狭窄越重，杂音越长。左心衰或心排血量下降时 杂音减弱或消失早搏的代偿间歇或心房颤动的长的周期 杂音 3其他：细迟脉：上升缓慢、细小而持续晚期：收缩压和脉压 左心室扩大 向左下移位实验室和其他检查 一、 X线：心影正常或轻度扩大，升主 A窄后扩张。二、心电图：左室肥厚伴 ST-T改变，左房大， AVB， 室内传导阻滞。 AF或室性心律失常三、超声心动图：二维超声心动图可以探测主动脉瓣异常。四、心导管检查右心导管 房间隔 左心室 逆行 主 A根部 , 测量左室主 A收缩期脉压差。计算瓣口面积 1.0cm2轻度， 0.75 1.0cm2中度， 0.75cm2重度，跨瓣压差 20mmHg-可诊断 主 A瓣狭窄 。诊断和鉴别诊断 合并主 A瓣关闭不全和二尖瓣病变风心病单纯主 A瓣狭窄，年龄 15岁 -单叶瓣畸形16 65岁 -先天性二叶瓣畸形65岁退行性老年钙化性病变。鉴别诊断：与其他引起左室流出道梗阻的病变鉴别1、先天性主 A瓣上狭窄 杂音在右锁骨下，向胸骨右缘和右颈 A传导。2、先天性主 A瓣下狭窄，前者合并主 A轻度关闭不全，无 喷射音。3、梗阻性肥厚形心肌病 二尖瓣前叶前移 左室流出道梗阻收缩中、晚期喷射性杂音，胸骨左缘前响，不向颈部传导。并发症 一、心律失常： 10% 伴 Af左房压增高 心排血量下降 产生严重低血压、晕厥或肺水肿。 AVB 左室肥厚，心肌缺血 室性心率失常。二、心脏性粹死： 1 3%三、感染性心内膜炎：不常见四、体循环栓塞：少见五、心力衰竭：右心衰少见六、胃肠道出血：见于老年人为隐匿性治疗 （一）、内科治疗治疗目的：确定狭窄程度，观察狭窄进展情况，选择合理的手术时机。治疗措施：1、预防感染性心内膜炎（二）、外科治疗人工瓣膜置换术为主要方法指证：重度狭窄 0.75或平均跨膜压差 50mmHg， 伴三大症状为手术指证（三）、经皮球囊主 A瓣成形术高龄有心力衰竭和手术适应症。适应症 : 1、严重狭窄伴心源性休克2、严重狭窄伴心力衰竭3、严重狭窄的妊侲妇女4、拒绝手术治疗者二 . 大動脈弁閉鎖不全病因和病理 由主动脉瓣及主动脉根部疾病所致(一 ) 慢性1. 主动脉瓣疾病(1) 风心病 :占 2/3,多伴有主动脉瓣狭窄及二尖瓣损害。(2) 感染性心内膜炎 :单纯性关闭不全的常见原因 ,分为急性、亚急性或慢性关闭不全。(3) 先天性畸形A. 二叶或三叶主动脉瓣畸型占 1/4B. 室间隔缺损伴一瓣叶脱垂 , 先天性主动脉穿孔等（ 4）主动脉瓣粘液样变性（ 5）强直性脊柱炎 : 瓣叶基底部和远端边缘增厚伴瓣叶缩短（ 6）退行性主动脉瓣病变：老年人主动脉关闭不全的主要原因之一。1. 2、 主动脉根部扩张 瓣环扩大 瓣叶不能对合。1）梅毒性主动脉炎， 30% 发生率2） Marfan综合症 :遗传性结缔组织病 主 A中层囊性坏死所致导致骨、关节、眼和血管疾病。3）强直性脊柱炎 升主动脉扩张( 4）特发性升主动脉性扩张( 5）严重高血压和动脉粥样硬化( （二 ) 急性1 1 感染性心内膜炎2 创伤：引起主动脉撕裂 主动脉瓣脱垂。3 主动脉夹层 :夹层水肿 -主动脉瓣环扩大 , 瓣环的瓣叶撕裂4 人工瓣膜损伤及瓣周漏。病理生理 一、急性舒张期左室容量负荷急剧增加 左室舒张压急剧上升 左房压上升 肺淤血 肺水肿 心排血量下降。二 慢性 左室舒张末容量 左室心博量 主动脉收缩压有效每搏血容量 左室重量 左心衰竭 左室重量 心肌耗氧 心肌缺血 左心衰竭主动脉舒张末压 冠脉血流 舒张时间缩短临床表现 一 . 症状(一 ) 急性 轻 无症状 重 急性左心衰和低血压（二）慢性 多年无症状 , 甚至耐受运动 .首先心悸，心前区不适，头部强烈搏动感 . 50% 发生心绞痛， 10% 发生猝死。晚期 :左心衰竭表现 , 头晕常见，晕厥少见。二、体征（一 ) 慢性1.周围血管症： de Musset征：点头运动；水冲脉； Traube征：股动脉枪击音； Ddoroziez征； Quinck征：毛细血管搏动征；双重脉； Muller征：收缩期悬雍垂搏动 2. 心尖博动 :向左下移位，弥散且呈高动力。3. 心音 :S1， S2或无。4. 心脏杂音 : 哈气性递减型全舒张期杂音，坐位前倾 , 深呼吸明显。传导 :胸骨左缘或心尖部A Austin-Flint杂音( (二 ) 急性无周围血管症 , 心动过速常见。S1 ， P2 S3 实验室和其他 一、 X线检查 （一） 急性：心脏大小正常，无主动脉扩大，有肺瘀血或肺水 肿征。（二 ）慢性：左室扩大，左房大升主动脉继发性扩张，可累及整个主动脉弓。严重的瘤样扩张提示为 Marfam综合征或中层囊性坏死。左心功能不全 肺瘀血体征。二 、心电图： 窦速和非特异性 ST-T改变 急性左心室肥厚伴劳损 慢性 心律失常三、超声心动图：脉冲多谱勒和彩色多谱勒血流显示在主动脉瓣的心室侧可探及全舒张期高速射流 最敏感的确定主动脉瓣返流方法，可计算主动脉瓣返流程度。二维超声可显示瓣膜和主动脉瓣根部的形态。食道超声： 可诊断主动脉夹层和感染性心内膜炎。四、放射性核素心室造影：测定左室收缩、舒张末容量，射血分数，判定返流程度五磁共振显像可测定反流容量、左室容量及瓣口的大小，诊断主动脉疾病如夹层动脉瘤。六主动脉造影： 手术前选择性主动脉造影可半定量返流程度。诊断和鉴别诊断 典型主动脉瓣舒张期叹气样杂音周围血管征超声心动图和心导管检查可明确诊断。主动脉舒张早期杂音位于胸骨左缘时应与 graham steell 杂音鉴别 后者见于严重肺动脉高压伴肺动脉扩张，致肺动瓣关闭不全者，有肺动脉高压体征： L-2、 3肋间 抬举样搏动，P2 。并发症 1感染性心内膜炎。2室性心律失常3心脏猝死少见。4心力衰竭 急性者出现早 慢性者出现晚治 疗 一急 性：内科治疗： 静点硝普钠 减轻肺淤血、减少反流量，增加心排血量。利尿剂、正性肌力药、抗生素治疗外科手术： 根本措施血流动力学不稳定者，如严重肺水肿，应立即手术。主动脉夹层 紧急手术。感染性心内膜炎 严重者抗炎治疗 7-10天后手术创伤或人工瓣膜功能障碍者 择期手术二慢 性；（一）内科治疗1预防感染性心内膜炎 ， 预防风湿热2梅毒性主动脉炎 青霉素一疗程3舒张压大于 90mmHg 降压4心力衰竭： ACEI类，洋地黄，利尿剂5心绞痛 硝酸酯类药6. 心律失常； AF AVB 窦缓等7伴有感染者 积极控制感染（二）外科治疗人工瓣膜置换术指征： 1、有症状的左心功能不全2、无症状伴左心功能不全显示，持续或进行性左室收缩末容量 或 EF。 3 有症状的左心室功能正常者，如内科治疗无改善可手术禁忌症： LVEF0.15 0.20LVEDD80mm预后 重度 AI内科治疗 5年存活率 75% ， 10年为 50% 。第三部分 ： 三尖弁肺動脈弁疾患一、 三尖弁狭窄病因和病理 1、风心病 : 最常见 , 单独存在者少见，多伴有关闭不全、主动脉瓣狭窄及二尖瓣损害。临床诊断仅占 5%, 女性多见。2. 先天性三尖瓣闭锁和类癌综合症血流动力学异常 :1) 舒张期跨三尖瓣压差 1.9mmHg-三尖瓣狭窄5mmHg 右房压 -体循环淤血表现 .2) 右心室排血量 临床表现 1. 症状 : 心排血量下降 疲乏、腹账、体循环淤血表现。可并发房颤和肺栓塞。2. 体征： 1) 颈静脉怒张2) 胸骨左下缘有三尖瓣开瓣音3)胸骨左缘 4, 5肋间或剑突附近弱而短的舒张期隆隆样杂音，伴震颤。4) 肝大伴收缩期前博动5) 腹水和全身水肿。实验室和其他 1、 X线检查 1） 心影扩大，右心房和上腔静脉突出 , 肺瘀血减少。2 、心电图： v1导联 p波振幅 0.25mv-右房 大3、超声心动图：4、心导管检查：诊断和鉴别诊断 典型听诊表现和体循环淤血，而不伴有肺淤血。注意：二尖瓣狭窄合并三尖瓣狭窄者。治 疗 1、内科治疗：限制钠盐、利尿、控制心室率。2、 外科治疗：三尖瓣压差 5mmHg或瓣口面积 2.0 cm2-手术治疗，但死亡率高于二尖瓣狭窄 23倍。3、 经皮球囊主