CVP的监测与解读 ppt课件

CVP的的 监测与监测与 解解读读1内容n CVP的概念及原理n CVP数值的临床意义n CVP数值的影响因素n CVP各波形的意义n CVP在外科的应用2CVP的概念1962年 Wilson等开展 CVP测量以来，其临床应用日益广泛中心静脉压（ central venous pressure， CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力， 是反映右心功能和血容量的常用指标，其测量值会受到血容量、静脉张力、静脉回流量、胸腔内压力等影响 。3获取 CVP难吗？4你重视 CVP吗 ？提示护理人员对 CVP 测量方法及意义的掌握程度不够 。78.2%的护士认为 CVP 只是急诊与 ICU 护士的专科技能， 56.4的护士认为对所在科室的意义不大， 61.8的护士认为 CVP 对自己的护理工作意义不大， 69.1的护士认为自己到需要监测 CVP 的科室再学习也不迟。因此，仅 38.2的护士在平时工作中学习 CVP 相关知识。J Mod Med Health， December 30，2012， Vol.28， No.245监测 CVP的目的1评价右心功能。2评价全身循环血容量的多少。3作为指导输液量和输液速度的参考指标。4鉴别低血压时少尿或无尿的原因 :是血容量不足还是肾功能衰竭 ?6CVP的常用测量方法仪器测量法、手工测量法Company Logo789准确测量 CVP要点n CVP导管尖端的位置n 传感器校正n 传感器放置的位置n 通气的影响n 病人的体位10如何正确测量 CVP数值n 零点调节： 右心房的中点 -胸骨角垂直向下 5cm， 仰卧时腋中线第四肋间11如何正确测量 CVP数值n 胸骨角 作为参照点的优点A B12测量 CVP数值的临床意义中心静脉压与血压同时监测，比较其 动态变化 ，更有意义 。中心静脉压下降，血压低下，提示 有效血容量不足中心静脉压升高，血压低下，提示 心功能不全 中心静脉压升高，血压正常，提示 容量负荷过重中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示 严重心功能不全，或心包填塞 中心静脉压正常，血压低下，提示 心功能不全或血容量不足，可予补液试验13补液试验取等渗盐水 250ml于 5 10分钟内给予静脉注入若 血压升高而中心静脉压不变 ，提示 血容量不足若 血压不变而中心静脉压升高 3 5cmH2O，提示 心功能不全14波形分析正常 CVP波形包括 3个正向波（a， c， v）和 2个负向波（ x和 y）。a代表右心房收缩，紧跟 ECG上的 P波。这表示右心室收缩前的心房收缩。随着心房压降低， c是由三尖瓣的关闭引起。在 QRS 波末， RST 连接处出现。X段表示心房压力持续降低。V代表心室收缩过程中的心房被动充盈 出现在 ECG上的 T波之后。当心房压足够时，三尖瓣开放，产生 y段。然后周而复始。 15CVP异常情况n 可以表现为 :n 数值异常n 波形形态异常n 或两者兼而有之。16CVP异常数值的原因n 数值升高n 容量负荷过多n 右心室功能衰竭n 三尖瓣狭窄及返流n 心包填塞n 限制性心包炎n 肺动脉高压n 慢性左心室功能衰竭n 数值降低1. 血容量不足：失血，缺水2. 血管扩张17CVP异常波形形态n 异常波形 :n a 波n v 波18CVP波形异常 a波的原因n a 波较大n 三尖瓣狭窄n 心室顺应性降低n 心房 心室不同步n 三度房室传导阻滞n 任何其他的房室分离n a 波消失n 心房纤颤n 结性心律n 起搏心律n 室性心律19中心静脉压波形异常 v 波的原因n v 波较大n 三尖瓣返流n 心房顺应性不佳20CVP数值的影响因素病理因素 ： 张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房 颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压 偏低神经体液因素 ： 交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压高21测量 CVP数值的影响因素药物因素：n 测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高n 应用血管扩张药可使中心静脉压下降n 输入 50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压升高，故一般用等渗液测压。22测量 CVP数值的影响因素其他因素：1. 零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；患者体位改变；床头抬高或下降。2. 危重病患者常常用力呼吸，剧烈的呼气运动增加胸腔内的压力， CVP可能在大气压的作用下而波动；3. 中心静脉插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高4. 机械通气如 IPPV（间歇正压通气）和 PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高 25cmH2O肺循环阻力升高致右心衰竭时， CV P可明显升高，当发生左心衰竭时， CV P可在正常范围，故 CV P值不能代表左心功能。23这儿发生了什么 ?24不能孤立地观察其变化，必须结合动脉压、脉搏、毛细血管充盈度、尿量及临床征象进行综合分析。不要过于强调绝对值，也不能凭一次测量结果，作出结论。要以比较值来分析说明， 观察其升降趋势及其对治疗措施的反应，较单纯测定其具体数值更有实际意义。随时排除干扰 CV P值正确性因素。25CVP在外科危重患者中的应用1、 低血容量性休克：及时了解休克状态，估计输液量。休克初期，循环血容量锐减，血管紧张素的分泌，使血压相对正常，早期容易被忽视，故休克时除了监测 BP、 P、尿量外，还应及时地进行 CV P的动态监测。2、多发伤 : 动态 CVP监测除了指导输液外，还可帮助分析和判断病情。特别是脑外伤患者，因意识障碍，不能诉说自已受伤情况，而颅内血肿、脑外伤引起的颅内高压，临床上往往表现为血压升高，脉搏有力而缓慢， 早期胸腹腔内出血常常被掩盖。另外脱水剂的应用，使血容量更为减少。3、胸腹联合伤：既有腹内出血，又有肺挫伤、心脏挫伤、血气胸等。如果只考虑腹腔内出血，而给予快速补液，盲目扩容，病人就可能出现短暂血压回升，随即出现创伤性湿肺，急性肺水肿而死亡。连续监测 CV P，及时发现心包填塞、创伤性湿肺等症，及早预防肺水肿。4、外科大手术后 : 手术时间长，术中、术后出血失液多，特别老年患者，心肺功能欠佳，病情多变，动态 CV P监测以及血压、尿量、心率等综合分析，及时纠正心力衰竭和液 体不足。26CASE1：男， 39岁，小肠癌切除术后一周，腹胀，高热不下 38-39 ， P123次 /分， Bp117-110/80-70mmHg， 肠鸣音 1-2次 /分 ， 患者无高血压，心脏病史。 WBC5.5109/L， N72.9 ， 同时有低蛋白血症。入量 4554mL， 出量 4260mL，CVP1mmHg.已经补充白蛋白，但 CVP几次测量都是 1mmHg. CVP低的原因？27糖尿病 酮症 酸中毒患者 ， 男性， 岁，还没开始补液，测是 cmH2O， 心率 70次 /分，血压 110/65mmHg，呼吸 16次 /分。 胸片 提示 导管 位于 上腔静脉 入 口上（导管深度）， 如何指导补液？测量时患者的体位正确 ， 测量点正确 ， 导管通畅 。CASE2：28经过大量补液后，次日病人 CV