ERAS在老年病人的应用与实践PPT课件

ERAS 一个崭新的理念ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复丹麦 H Kehlet教授与 1997年提出ERAS概念丹麦哥本哈根大学 Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被誉为 “快速康复外科 ”之父。Henrik Kehlet 教授Br J Anaesth 1997;78:606-17. ERAS理念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术及其他治疗处理措施所引起的 应激反应 及 并发症 ，加速患者术后 康复 Ann Surg,2002,236: 643-648 ERAS方案中麻醉医师发挥着关键作用 5,6，这归功于其具有对麻醉、镇痛、器官损害的病理生理学、呼吸道管理、液体管理和其他支持治疗的专业知识 7，参与患者术后管理，早期发现器官功能障碍，对患者早期恢复能起到很大的作用ERAS：缩短患者住院时间ERAS 可缩短住院时间 2.5天Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：该荟萃分析共纳入 6个研究 452例患者。患者施行 ERAS项目的数量为 4-12个，平均 9个。ERAS：降低患者并发症发作风险ERAS 可降低并发症发作风险达 47%之多！Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：该荟萃分析共纳入 6个研究 452例患者。患者施行 ERAS项目的数量为 4-12个，平均 9个。ERAS：降低患者再入院风险ERAS 可降低患者再入院风险 20%Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：该荟萃分析共纳入 6个研究 452例患者。患者施行 ERAS项目的数量为 4-12个，平均 9个。ERAS：降低患者死亡率：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡风险达 47%！Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：该荟萃分析共纳入 6个研究 452例患者。患者施行 ERAS项目的数量为 4-12个，平均 9个。对 ERAS依从性越高，患者获益越大Arch Surg. 2011;146(5):571-577.出现症状、 30天并发症患病率、再次入院 vs 患者 ERAS依从性* P0.05注：研究纳入瑞士斯德哥尔摩 Ersta医院连续 953例结直肠癌患者百分比%依从性（ %)）症状30天并发症患病率再入院哪些因素影响着患者术后康复？BMJ 2001;322:4736影响着患者术后康复进程及死亡的因素减少创伤及应激减少创伤及应激 ERAS 理念的核心理念的核心病理生理学的核心原则：减少创伤及应激Br J Anaesth 1997;78:606-17.更全面地重视更全面地重视微创理念微创理念如何实施 ERAS（ ERAS内容）对老年患者做好术前评估 一、衰弱状态的评估 二、功能 /体力状态和跌倒风险的评估 三、认知功能障碍评估 四、精神状态评估 五、心脏评估 对所有老年患者术前进行 运动耐量 及 心血管危险性 评估 六、肺部并发症风险评估 七、卒中风险评估 八、肾功能评估 九、血栓和出血风险评估 十、营养状态评估 评估老年患者 ASA分级 II级可启动 ERASERAS：一系列围手术期措施的综合应用Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009术前咨询和培训术前患者教育方法 口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜 告知患者预设的出院标准 告知患者随访时间安排和再入院的途径Surgery 2011;149:830-40.ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育ASA指南对禁食时间的推荐 美国麻醉学会 ASA对禁食时间的推荐Anesthesiology 2002; 96:100417建议术前使用肝素预防深静脉血栓ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞：所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素 (依诺肝素 20mg)，并在住院期间持续使用Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009CDC2011：推荐使用：推荐使用 预防性抗生预防性抗生 素减少素减少 SSI总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌手术类型手术类型 术前常规用药术前常规用药 青霉素或头孢菌素过敏青霉素或头孢菌素过敏烧伤烧伤 头孢唑啉头孢唑啉 克林霉素克林霉素心脏手术心脏手术 头孢唑啉加万古霉素头孢唑啉加万古霉素 万古霉素或克林霉素加庆大霉素万古霉素或克林霉素加庆大霉素胸外科手术胸外科手术 头孢呋辛头孢呋辛 万古霉素或克林霉素万古霉素或克林霉素结直肠手术结直肠手术 头孢唑啉加甲硝唑或厄他培南头孢唑啉加甲硝唑或厄他培南 庆大霉素加克林霉素庆大霉素加克林霉素耳鼻喉手术耳鼻喉手术 头孢唑啉加头孢唑啉加 /减甲硝唑减甲硝唑 克林霉素加克林霉素加 /减环丙诺氟沙星减环丙诺氟沙星普外科手术普外科手术 /内镜内镜 头孢唑啉头孢唑啉 克林霉素加克林霉素加 /减庆大霉素减庆大霉素泌尿生殖道手术泌尿生殖道手术 头孢唑啉头孢唑啉 环丙诺氟沙星加环丙诺氟沙星加 /减万古霉素减万古霉素肝胆手术肝胆手术 (复杂型复杂型 ) 头孢唑啉头孢唑啉 妥布霉素加万古霉素妥布霉素加万古霉素神经外科手术神经外科手术 头孢唑啉加甲硝唑头孢唑啉加甲硝唑 (颅骨切开术或置入装置颅骨切开术或置入装置 ) 万古霉素万古霉素肿瘤手术肿瘤手术 头孢唑啉加甲硝唑头孢唑啉加甲硝唑(仅用于胃肠手术和盆腔手术仅用于胃肠手术和盆腔手术 ) 克林霉素（清洁级手术克林霉素（清洁级手术 ) 庆大霉素加克林霉素庆大霉素加克林霉素 (胃肠手术和盆腔胃肠手术和盆腔手术手术 ) 或万古霉素或万古霉素 (清洁级手术清洁级手术 )环丙沙星（胃肠和盆腔手术）环丙沙星（胃肠和盆腔手术）口腔颌面手术口腔颌面手术 头孢唑啉头孢唑啉 克林霉素克林霉素骨科手术骨科手术 头孢唑啉加万古霉素头孢唑啉加万古霉素 (仅用于关节成形术仅用于关节成形术 ) 万古霉素或克林霉素万古霉素或克林霉素骨科骨科 -脊柱外科手术脊柱外科手术 头孢唑啉头孢唑啉 万古霉素或克林霉素万古霉素或克林霉素产科手术产科手术 头孢唑啉头孢唑啉 克林霉素或万古霉素（如果对克林霉素过敏）克林霉素或万古霉素（如果对克林霉素过敏）妇科手术妇科手术 头孢唑啉头孢唑啉 克林霉素克林霉素整形、重建和手外科手术整形、重建和手外科手术 头孢唑啉头孢唑啉 克林霉素或万古霉素克林霉素或万古霉素血管外科手术血管外科手术 头孢唑啉加万古霉素头孢唑啉加万古霉素 (仅用于移植人造血管时仅用于移植人造血管时 ) 万古霉素万古霉素Ann Surg 2011;253:10821093ERAS建议术前 “预防镇痛 ”Surgery 2011;149:830-40.ERAS建议术前 “预防镇痛 ”来积极控制患者的疼痛什么是 “预防镇痛 ”术前 术中 术后为防止 痛觉过敏 的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即 “预防镇痛与抗炎 ”；早进行术后镇痛Anesthesiology 2003; 98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155围手术期预防镇痛的机制Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-1985ERAS中的麻醉技术NICE 2008指南：围手术期患者的体温应不低于36.0NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：保持体温-对老年患者尤其重要 持续 2 h以上的手术患者都会出现体温降低 复温过程中交感 -肾上腺系统兴奋导致儿茶酚胺及肾上腺素释放，加剧机体对手术的应激反应，损害凝血机制以及白细胞功能，术后切口感染率上升 3倍 增加心血管负担，术后易发生室性心动过速等心律失常 维持术中正常的体温是减轻手术应激和降低术后器官功能障碍的重要措施 为了避免低体温的发生，采取积极的预防措施是非常必要的。如：(1)术中加强覆盖，避免不必要的暴露 ;应用暖水袋、电热毯等对患者头部及下肢保温 ;(2)保持温暖环境，提高手术室温度 ;(3)加强供氧 ;(4)加强体温监测，对低温者，采用能测量 35 以下的体温计，测直肠体温 ;(5)对静脉输注的液体或血液加温等Ann Surg， 2002， 236(5)