市卫生系统2016年平安医院创建工作实施方案.doc

市卫生系统 2016 年平安医院创建工作实施方案鞍卫办发2016 号关于印发*市卫生系统 2016 年度平安医院创建工作方案的通知 各县（市）、区卫生计生局、鞍钢卫生处、市直医疗机构：根据国家、省卫生计生委关于进一步做好平安医院创建工作要求，现结合工作实际，制定*市卫生系统 2016年度平安医院创建工作方案 ，现印发给你们，请认真组织实施。*市卫生计生委办公室2016 年 7 月 12 日 *市卫生计生委办公室 2016 年 7 月 12 日印发 *市卫生系统 2016 年度平安医院创建工作方案按照辽宁省平安医院创建相关文件精神和市委、市政府及市政法委综治办指示要求，在全系统医疗单位继续开展创建“平安医院 ”活动，现结合工作实际 ， 特制定本方案。一、工作目标以构建和谐医患关系为中心，以推进医疗责任保险制度、完善医患纠纷第三方调处机制为重点，与“改善医疗服务行动”工作相结合，加强部门配合，加大工作力度，突破重点难点，全面整体推进，探索建立平安医院建设的长效机制，努力实现医疗执业环境明显改善、医院及周边安全状况明显好转、医疗服务质量明显提高、医患纠纷明显减少、医院治安防控能力明显增强、医患关系更加和谐的工作目标。二、工作要求（一）统一思想，提高认识。建设 “平安医院”是创造和谐稳定的社会环境、全面建设小康社会的必然要求，是促进卫生事业发展的重要保证 。要从维护稳定、促进发展的认识出发，从创造良好的医疗环境的认识出发 ，把“平安医院”的创建工作摆到更加重要的位置上。在工作时间的安排上要立足经常性，在工作重心上要立足于一线科室，在工作突破上要立足于创新，在工作作风上要立足于务实。切实解决干部职工在民主意识、法制观念 、服务意识等方面存在的问题，提高职工队伍的思想政治素质。（二 ）结合实际，突出重点。要确立大平安的观念，按照确保大稳定、大安全的要求，对带有普遍性问题予以高度重视，统筹考虑 ，既要全面抓，更要结合实际突出重点抓。要始终把医院的稳定、患者和职工的生命、财产安全作为建设“平安医院”的重中之重。（三）立足经常，重在落实。“平安医院”的建设是一项长期性的任务，需要长期抓，经常抓，既要有长期的计划，又要有短期的安排，各单位要把“平安医院”的建设作为一项经常性的工作来抓，把“平安医院 ”建设的各项工作任务落到实处，务求取得实效。（四）加强宣传，营造氛围。“平安医院”的建设是造福广大职工和患者的一项重要举措，需要广大职工的共同参与。要通过多种形式广泛宣传 ，努力营造人人关心、人人支持、人人参与“平安医院”建设的浓厚氛围。充分调动广大职工参与建设“平安医院”的积极性和创造性。三、主要措施（一）切实改善医疗服务。加强医德医风和医疗法律法规、规章制度教育，使广大职工进一步树立全心全意为病人服务的思想，坚持“以病人为中心”的服务理念，不断提高医疗服务水平。创新服务流程，优化诊疗环境。充实门诊医师，合理安排工作时间，坚持准时开诊，保证病人及时就诊 。公立医院严格执行药品零差价和住院病人日清单制度，在住院处、门诊大厅设立费用查询触摸屏，使病人可以随时查询药品价格、住院费用等详细情况，患者满意度要达到 85%以上。加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果。结合“改善医疗服务行动”活动，切实加强医院基础管理，建立健全医疗安全管理组织，落实各项核心医疗工作制度和安全措施，保证医疗仪器设备合法、合理、安全使用 ，避免发生医疗差错和事故。（二）切实提高医疗服务质量。医疗质量安全事关群众的健康安危 ，是医疗服务的生命线，是医院管理的核心内容和永恒主题。创建平安医院首先要提高医疗质量，提升服务水平。实行全面质量管理，狠抓规章制度的落实，时刻坚持“以病人为中心”，以质量为核心 ，以安全为主题，认真落实各项规章制度，严格执行诊疗技术常规。加强医疗文书质量管理，严格执行病历书写基本规范（2010版），对病案质量实施全程监控和管理 ，对医疗服务质量考核成绩优异的科室或个人给予表扬和物质奖励。强化“三基三严”训练，不定期举行各级各类人员三基考核，将医务人员的临床理论知识水平和实际操作技能进行综合评定，并将考核结果与个人考核挂钩，确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新 ，全面提高医务人员业务素质，为创建平安医院打下坚实的业务基础。#（三）依法妥善处置医患纠纷。依据有关法律法规，把医患纠纷处置纳入法制化、规范化轨道，维护医患双方的合法权益。根据医疗事故处理条例 ，各单位要成立医院医疗纠纷协调处理办公室，依法妥善处理好医患纠纷并与医疗纠纷人民调解建立有效衔接。坚持预防在先、发现在早、处置在小的原则，建立健全医患纠纷预防处置机制，周密落实相关防控措施，并运用综合手段，努力化解各类医患纠纷，防止因医患纠纷引发群体性事件和恶性事件，严肃查处和打击严重影响医疗秩序、危害医务人员人身安全的违法犯罪行为。（四）强化安全措施，维护医院治安 。各级医疗机构要不断完善医院安全制度建设并组织开展防范培训，特别是定期组织重点岗位工作人员学习培训，落实各项内部安全保卫措施。定期和不定期地对消防安全进行全面检查，对容易引发火灾、存放危险品及人员集中的场所重点检查（如药库、配电室、中心供氧房 、门诊、病房等），对消防设施进行定期维护更换 ，确保消防器材完好。加强院领导总值班制度，明确人员的时间段分工，值班期间要进行全院巡视，切实把防火、防盗、防破坏等治安防范措施落到实处。加强与公安部门的协调，二级以上医院要设立警务室或治安室并落实相关职责。医院应急报警装置要与当地公安机关联网。切实维护医院及周边地区治安秩序，确保医院稳定，不断提高医务人员对医院安全保卫工作的满意度。严格落实一把手安全责任制，搞好不稳定因素排查，发现问题立即整改。完善人防、物防、技防设备设施配置，确保不出现重大安全责任事故。（五）加强医德教育，纠正不正之风。以新时期医德医风规范教育为主题，深入开展行业作风建设和职业道德教育，增强服务意识，恪守服务宗旨，提高服务质量，促进行风建设。建立完善的工作制度和措施，经常组织宣传教育活动，同时强化监督力度，继续开展治理商业贿赂工作，通过自查自纠，查找反映的问题和薄弱环节，建立长效机制 ，从制度、教育、监督入手，建立和完善齐抓共管的责任机制，纠建并举的预防机制和群众广泛参与的监督机制、防止不正当交易和商业贿赂行为，有效预防职务犯罪，促进平安医院建设可持续发展。（六）继续推进和完善三调解一保险机制建设 。大力推进医疗纠纷人民调解工作，建立以医疗纠纷人民调解为主体、医疗纠纷院内调解、人民调解 、司法调解与医疗责任风险分担机制相衔接的医疗纠纷处理体系。完善医疗纠纷人民调解组织保障机制，提高人民调解成功率 。至今年年底，医疗纠纷人民调解工作覆盖 90%以上的县（市）。完善医疗责任保险有关制度，提高医疗责任保险覆盖面。至今年年底，二级以上医院医疗责任险参保率达到 90%以上。（七）加大宣传力度，展示卫生行业典型。各医疗机构要注意挖掘医疗工作中的典型事迹、感人事迹，并在当地主要媒体上进行宣传 ，展示我市卫生工作者的风采，不断加深人民群众对卫生行业的了解和理解 。四、保障措施（一）加强组织领导。发挥平安医院创建协调组织的作用，定期召开平安医院创建活动领导小组成员单位联席会议，通报情况，沟通信息，研究问题，部署工作。组织开展调查研究和督导检查，围绕医疗责任保险、医患纠纷第三方调解机制等重点工作，领导小组及时组织有针对性的调查研究和督导检查 ，对创建工作的先进和单位进行表彰，对工作不力的给予通报批评，促进平安医院创建活动健康发展 。（二）明确目标，落实职责。具体目标是通过本单位开展创建“平安医院”的活动，经过积极努力，确保职工的生命和财产安全，确保正常的诊疗秩序，确保医院稳定，本着各单位一把手负责的原则，层层落实责任。一旦出现问题，要切实抓好责任追究，并追究直接责任人的责任。（三）建立平安医院创建活动长效机制。不断总结经验，适时推进创建工作，提高创建质量。要把创建活动与医院的其他工作紧密结合起来，互相促进，互相提高。尤其要做好经常性和基础性工作，建立健全创建活动的各种档案和资料，努力推进创建活动的制度化、规范化建设。 （四）组织开展平安医院考评工作。我委将根据国家、省平安医院创建活动要求和*市平安医院创建工作评估标准 （见附件），适时组织开展考评工作，对达标单位授予“平安医院”标牌 。附件：*市平安医院创建工作评估标准附件*市“平安医院”创建工作评估标准项目类别内容评价标准标准分实得分1、医院安全管理（160 分）1.1 医院将创建工作列入整体工作目标，成立创建活动领导小组和工作机构，主要领导亲自抓，有创建工作方案 、医院安全制度，人员落实，分工明确，定期召开工作会议，开展多种形式的宣传活动；（20 分）查阅有关文件、会议纪要，医院未把创建平安医院工作纳入整体工作目标或未开展创建活动不得分，未成立工作组织不得分；组织不健全扣 0.5 分。5查阅工作方案 、医院安全制度，开展的记录及相关材料，无方案不得分；方案不完整扣 0.5 分；不落实扣 1 分。2查阅资料，现场考查（抽考相关职能科室人员及工作人员 13 人） ，未落实人员不得分，分工不明确不得分；发现 1 人不知晓创建工作的目标和任务扣 0.5 分。5查阅会议记录材料，无定期召开工作会议不得分。3查看现场，查阅宣传资料，抽查 2-3 名医疗机构内医务工作者对平安医院主要目标的了解，未开展宣传工作不得分，医务人员掌握不好每 1 人扣 1 分。51.2 医院内部治安保卫保障机制和工作机制完善，内部治安保卫机构和保安队伍健全 ，防盗窃、防扒窃、防诈骗、防火灾、防破坏等各种安全防范设施完善，各种不安定因素和安全隐患得到及时排查和消除；医务人员对医院安全保卫工作满意（30 分）查看现场，查阅制度及机构设立情况，医院未建立或职责不明确不得分，制度未落实扣 5 分。10查看现场，抽查近期的夜间巡查记录，无巡查不得分 。5查看重要科室及部位的安全防范设施：医院出入口、主要通道、收费处、危险品库房、药库 、产科、档案室等，防盗窃、防扒窃、防诈骗、防火灾、防破坏等各种安全防范设施不完善安全防范措施不完善扣 10 分，发现一处安全隐患扣 5 分。医务人员对医院安全保卫工作满意度以 85%为基点，每下降 5%扣 2 分。 。101.医院安全管理（200 分）检查安全管理制度及安全检查记录材料，未制定制度扣 5 分；无安全检查记录扣 5 分。51.3 医院安全生产责任落实，岗位职责和技术操作规程完善；消防疏散出口、通道畅通，消防设施、灭火器材 、报警系统、安全标志和应急照明齐全、灵敏有效 ，符合规范要求，无火灾隐患；（30 分）检查制定的安全生产责任制度 ，无责任制不得分。10查阅制定的技术操作规程，抽查 2 名医务人员 ，无技术操作规程不得分 。10检查制定的责任制度，查看现场，消防疏散出口，通道畅通，消防设施、灭火器材、报警系统、安全标识和应急照明不齐全，煤、油、气、电设备的管理，一项管理不到位扣 3 分，发现一处火灾隐患扣 3 分。101.4 医院制订防恐怖 、防破坏、防灾害事故的应急处置预案并组织演练 ，对重点安全岗位工作人员定期培训；（20分）检查预案，检查定期演练的记录及整改措施等材料。医院未制订防恐怖，防破坏，防灾害事故应急处置预案不得分，无定期组织演练扣 5 分。10查阅各个岗位责任制度及培训材料及签到表等；抽查2 名工作人员对预案的掌握，无定期培训不得分，不明确岗位职责或熟悉应急处置预案扣 5 分。101.5 医院对患者在院期间的安全管理有措施、有落实，防止意外事故和突发事件对患者造成伤害，保护患者在就诊期间的财产安全和生命安全；（20 分）查阅制度及制定的相关措施；定期自查的记录材料及现场查看，未制订医院重点科室 、部门的安全管理制度和措施或未加强对压力容器 、配电设施、易燃易爆物品、毒、麻药品、菌种和放射源的管理不得分；发生不良事件不得分；无自查记录扣 2 分；发生危险品流失不得分。5查阅仪器设备的定期受检记录及报告书，现场查看，仪器设备不符合国家环保 、卫监、计量等相关法律法规的规定不得分。5查阅食品合格证书及相关管理制度，现场查看及调查咨询，院内食堂各项管理制度不完善或措施不到位扣 3 分；发现食品卫生不安全或不卫生不得分 。5暗访、现场调查及查阅近两年的相关记录 、报道，发现1 例伤害患者就诊期间人身财产安全的不良事件扣 1 分。51.6 医院有突发群体性事件应急处置指挥系统 ，应急处置工作预案完善 ，信息报告与反馈程序执行严格；（10 分）查阅医院的应急指挥体系及工作预案；检查应急演练的记录材料，演练至少每年 1 次，医院未建立指挥体系或制定应急处置预案不得分；未配置有应急处置快速反应力量扣 3 分；未组织演练扣 2 分。51.医院安全管理（200 分）查看既往记录未建立突发群体性事件信息报告与反馈程序不得分 ，不畅通扣 3 分，重大突发事件处置不及时扣 2分 。51.7 医院对医疗废弃物的安全管理有措施、有落实；（10 分）查阅制定的管理制度和措施；查看每天医疗废物处理的记录材料；查看排污系统，废物处理现场，管理措施不完善或未落实扣 5 分，造成环境污染扣 5 分。101.8 医院医疗急救车通道畅通，医院内人车分流，主出、入口无堵塞现象；（10 分 ）现场查看急救车的绿色通道，不畅通不得分。5现场查看，主出、入口堵塞不得分，周围交通秩序混乱扣 3 分。51.9 医院有防范邪教组织和非法组织活动的措施并加以落实。（10 分 ）查阅制定的防邪教等非法组织的制度和措施；暗访，无防治邪教势力和非法组织活动的措施无制度及措施不得分；单位有类似组织不得分。102.医疗服务质量（200 分）2.1 医疗机构遵守医疗服务管理法律法规，定期开展医德医风教育和法律法规培训；（20 分）查医德考评等相关制度及措施，查近两年的考评奖惩记录，无制度不得分，无执行扣 3 分 。5检查教育计划和实施方案；查阅学习培训记录及签到情况，其中医德培训每年不少于 2 次。无医德培训计划扣5 分；凡有收红包、回扣现象不得分。10查阅学习记录及相关材料，无培训不得分。52.2 医疗机构医疗安全措施完善 ，执行严格，安全用药有措施、有落实；（50 分 ）检查医院制定的各种知情同意书，同时抽查运行病历3-5 份，无规范的知情同意书者不得分，病历中每缺 1 份同意书或执行不佳扣 1 分。10查阅材料，现场考问 3 名医护人员，未制定本单位的安全目标制度及规范不得分，员工考核不清楚 ，每人扣 2 分。5查阅材料，查点评的处方 10 张，抽查当天的处方 10张，并让药师点评，无基本用药目录、处方集或处方点评制度不得分，处方点评不合格每张扣 1 分 。5查临床药师记录本，查上报及监控的记录材料，无临床药师参与扣 3 分；监控不好扣 2 分。5查制度的建立，查执行记录，未建立院内新技术开展的管理制度不得分，管理不良每 1 次扣 1 分。5查近两年的公示记录、材料，未建立医务人员违法违规行为公示制度。52.医疗服务质量（200 分）检查相关核心制度制订情况 ，未制定本机构的核心制度不得分；无医师外出会诊管理制度扣 2 分。5随机抽查 3-5 种产品（设备、药物、试剂等），要求提供三证，发现有“三证”不齐的产品不得分 。102.3 医疗机构医疗技术人员执业资格管理严格，诊疗、护理技术规范和常规执行严格，医院感染控制和血液管理严格；（50 分）查阅临床用血相关制度，查运行病历 3-5 份，查血库记录，临床用血管理、用血来源、血液保存、记录 、交叉配血、临床用血指征合理、输血前五项检验 ，一项不符合要求扣 3分 。15抽查医务人员“两证”，抽查专业技术人员的任职资格证书，1 人不合格扣 5 分。15检查文件及部门制定的各项相关制度，未设立专门的院感管理部门不得分，主要制度不健全扣 1 分。10检查近两年的工作记录，未按规定做好院内感染的监测及传染病报告工作；医疗废物的管理及处理合理不及时，凡达不到要求，1 次扣 2 分。102.4 医疗机构有医疗质量管理机构和考核机制；（40 分）查阅文件，查阅材料，未设立医疗质量管理部门或未成立质量委员会不得分；无相关办法及细则扣 1 分。10查阅近两年的质控记录及总结报告，未有医疗质量监控不得分，记录不完整扣 2 分。10查制度及近两年的考核记录，质量监督未与年终考核、评优、个人晋升及经济奖罚挂钩，无明确的奖罚办法扣 5分。10检查制定的考核办法，未制定本单位的考核机制不得分。102.5 医疗事故处理工作的质量高，程序规范。（40 分 ）检查文件，查阅小组会议记录，未设立医疗事故处理小组不得分，非主管院领导担任组长扣 5 分 ，未召开会议扣10 分。20查阅近两年的分析报告及整改措施，对医疗事故无总结分析及整改措施不得分，缺 1 次扣 5 分 。203.医患关系与医疗纠纷处理（100 分）3.1 医疗机构建立健全党政领导齐抓共管的院务公开工作机制，积极推行院务公开，采取多种形式及时公开医疗服务 、收费信息，加强医疗价格管理，杜绝不合理收费现象；（20 分）检查制定的工作制度，检查执行记录，无院务公开制度不得分，未执行扣 2 分。5现场检查及询问患者 ，未公开价格扣 2 分，未实行每日清单制扣 1 分。5查文件，查 3-5 份住院清单，无物价管理小组扣 1 分，发现乱收费 1 次扣 1 分。5查财务收费项目一览表，发现 1 次分解项目、比照项目收费和重复收费扣 1 分。53.2 医疗机构建立健全医患沟通制度，建立健全化解医患矛盾和预防、排查、调解医疗纠纷的工作机制，医患纠纷解决及时；（30 分）查阅相关制度的制定情况，无医患沟通制度不得分，无医疗纠纷