医保操作手册

1. 基础设置 11.1 医保目录匹配 11.1.1 目录医院 11.1.2 医院医保项目对应 21.1.3 ICD11 下载 32. 业务办理操作 .32.1 门诊业务办理操作 32.1.1 门诊收费结算 32.1.2 当日退款（隔日退款） .52.2 住院业务办理操作 62.2.1 住院登记 62.2.2 处方明细上报及费用结算 73. 查询功能 .83.1 签到 83.2 签退 93.3 医疗费信息查询 93.4 医疗费用明细信息查询 103.5 冲正交易 103.6 参保人员基本信息 113.7 结算信息查询 123.8 在院状态查询 123.9 就诊信息查询 133.10 待遇封锁信息查询 143.11 待遇封锁详细信息查询 143.12 医院审批信息上报 153.13 医院审批上报查询和撤销 163.14 医院上报审批查询 16第 1 页1.基础设置办理任何一项业务前，必须先执行 肇庆医保相关 菜单下的 签到 操作，点击 签到 菜单后若与中心端的网络连接正常，则会弹出“签到成功”的提示。接下来才可以进行下面的业务操作。注意：一般情况下，登录系统后必须先进行 签到 操作，退出系统前也要进行 签退 操作。1.1 医保目录匹配1.1.1 目录医院【功能描述】医院三大目录与社保局基准库数据相对照经审核通过的数据可以用来医保结算。【操作界面】【操作步骤】用系统管理员登录系统医保目录维护目录匹配选择需匹配的目录点击匹配【注意事项】一、本地三大目录已和社保局基准库目录对照完成后一定要点 上传 给社保局相关人员审核，已上传的 目录会保存到 已匹配传输项目 界面 ；上传如果遇到下图，则说明上传的编码重复了，需要联系医保局先取消这个编号的审批，然后重新上传。打开所提示的文件，里面会详细列出重复的编码。第 2 页二、点击 清除匹配 需注意：取消所有本地匹配信息，先联系社保局取消医院上传的审核通过的目录，取消匹配成功后需医院重新匹配；三、如取消已上传到社保局的三大目录，需先联系社保局取消再到医院系统取消匹配，取消需录入密码如下图;1.1.2 医院医保项目对应【功能描述】医院本地费用名称与社保局费用名称相匹配【操作界面】第 3 页【操作步骤】 用系统管理员登录系统医保目录维护肇庆医保医院医保项目对应关系【注意事项】医院本地费用名称和医保的费用名称必须进行对应，如对应不对会影响医保结账单的准确性与医保报销的准确性。1.1.3 ICD11 下载【功能描述】下载社保中心最新的 ICD11 诊断【操作界面】第 4 页【操作步骤】用系统管理员登录系统医保目录维护ICD11 下载 点击 下载 点 确定 输入 密码 完成下载【注意事项】无2.业务办理操作办理任何一项业务前，必须先执行 肇庆医保相关 菜单下的 签到 操作，点击 签到 菜单后若与中心端的网络连接正常，则会弹出“签到成功”的提示。接下来才可以进行下面的业务操作。注意：一般情况下，登录系统后必须先进行 签到 操作，退出系统前也要进行 签退 操作。如果没有签到，则会有下图提示:2.1 门诊业务办理操作2.1.1 门诊收费结算【功能描述】获取参保人信息与判断参保人的待遇享受情况，如果可享受待遇则根据参保患者的门诊费用发生情况（记帐费用信息）及医保政策，计算出参保患者费用情况（医保支付金额、自费金额、进入结算费用等） 。【操作界面】第 5 页【操作步骤】门诊收费划价收费点击新单输入参保人姓名病人选择：根据患者就诊类别选择在就 诊登记输入患者身份证号输入病人其他基本信息选择：患者相应诊断录入病人处方明细点击 保存 (系统进行预结算) 点击 打印 点击 确定 完成结算 普通门诊：1、报销一般诊疗费 7 块钱，2、疫苗类药品报销 30%， （诊断一定要填“PTB001 疫苗”） ；3、中医药骨折报销类型（诊断一定要填“PTB002 中医药治疗骨折” ） ，如果没有填对诊断，将无法报销。 特定病种无限额：诊断为“MXB002 恶性肿瘤”或者“MXB003 慢性肾功能不全（尿毒症期） ”，如果有门诊卡编号，则填在“病种”里。 特定门诊有限额：诊断为 MXB001 MXB012 中除了无限额的两个病种，其他全为有限额。【注意事项】一、 如操作员登录系统没有进行签到，操作划价收费时会提示如下：二、 如提示下图说明该药品没有进行匹配；第 6 页三、 如提示下图说明该药品已匹配但是没有上传到社保局审核；四、 如提示下图医院三大目录对照社保局的三大目录错误或者是未通过；(比如医院目录为“药品”的匹配成了医保的“诊疗项目”就会出现这样的错误。)类型匹配错误五、 如提示下图说明医保中心或者本地网络有问题，需联系相关人员处理；第 7 页2.1.2 当日退款（隔日退款）【功能描述】在结算打印发票后，如果有问题可以将结算费用撤销；【操作界面】【操作步骤】门诊收费当日退款 输入 诊号 按 回车 选择退款的患者 点击 确认 点击 是 退款成功【注意事项】一、如提示下图说明在系统中退费的数据不是最后一次结算的记录，如果需要退费则从最后一次结算起进行退费如不是最后一次结算记录请联系社保局相关人员进行退费处理2.2 住院业务办理操作办理任何一项业务前，必须先执行 肇庆医保相关 菜单下的 签到 操作，点击 签到 菜单后若与中心端的网络连接正常，则会弹出“签到成功”的提示。接下来才可以进行下面的业务操作。注意：一般情况下，登录系统后必须先进行 签到 操作，退出系统前也要进行 签退 操作。第 8 页2.2.1 住院登记【功能描述】执行住院登记操作，实现住院信息在中心端的就诊登记。【操作界面】界面一界面二第 9 页界面三界面四【操作步骤】1） 操作员打开入院登记界面，点击界面一上的 新增 后填写相关的信息，医保病人必须填写身份证号码和选择相应的 【病人类型】 ，住院诊断必须点击住院诊断，在疾病 ICD 里选择疾病名称，如果是生育的可以选择“临产”等，可以输入汉字进行查询，汉字前面加一个“%”可以进行模糊查询，如界面三所示。 “是否外伤”的输入如界面二所示，先点击“医保号” ，然后选择，默认为否。然后点击 保存 ,保存后在列表中选中该记录点击 医保登记 ,在弹出的提示提示框中选择“是” ，登记成功后会弹出“医保登记完成”的提示，点击 确定 则就诊登记完成。2） 若要修改登记信息，请先修改入院登记信息，操作：在界面三的列表中选中要修改的记录点击 修改 ，修改相应的内容完成后点击 保存 ，在列表中再次选中要修改的记录，点击 取消医保 下拉菜单下的 修改医保登记信息 弹出提示信息“修改医保信息完成” ，点击 确定 则修改登记信息完成。第 10 页3） 如果 【病人类型】 填写有误，但又做了 医保登记 ，这时请先取取消医保，操作：在界面四的列表中选中要修改的记录点击 取消医保 在弹出的提示中选择“是” ，取消成功后会弹出“取消医保就诊登记完成”的提示，点击 确定 ，此时病人类型可以修改了，点击 修改 ，选择正确的病人类型，然后点击 保存 ，之后再做 医保登记 。【注意事项】住院病人类型的选择：职工医保，居民医保都选择“普通住院”，如果是顺产择选“城乡生育顺产”，如果非顺产则选“城乡生育非顺产”， （只有居民医保才会有顺产和非顺产，职工医保是没有的） ，如果是离休病人择选“离休住院”。姓名的自动填充：首先要确定已经连接医保网，然后在入院登记的时候首先选择好“病人类型”为医保病人的类型，然后再输入身份证号，这样就能够自动获取病人的姓名。2.2.2 处方明细上报及费用结算【功能描述】为已经办理出院的医保病人上传处方明细及进行费用结算。【操作界面】【操作步骤】1) 操作员在出院收费界面上选择要结算的病人，点击 母发票打印 ，稍等片刻，则会弹出“出院收费补缴”界面，至此处方明细已上传，并将费用预结算的结果显示在界面上的“自付金额” 、“记帐金额” 。最后点击 确定 打印发票，同时也在医保系统上进行费用结算。2) 若由于其它原因而没有执行上面最后点击 确定 打印发票这一步，又或者需要作废发票的时候，请在出院收费界面上选择要操作的病人记录，点击 删除医保上传处方 这一操作。【注意事项】一、 办理出院时如果床位是系统自动生成，必须点床位修改填充床位编号。第 11 页二、 如提示下图说明该药品没有进行匹配；三、 如提示下图说明该药品已匹配但是没有上传到社保局审核；四、 如提示下图医院三大目录对照社保局的三大目录错误或者是未通过；(比如医院目录为“药品”的匹配成了医保的“诊疗项目”就会出现这样的错误。)类型匹配错误第 12 页五、 如提示下图说明医保中心或者本地网络有问题，需联系相关人员处理；1、 查询功能3.1 签到【功能描述】签到获取业务周期号【操作界面】无【操作步骤】肇庆医保相关 点击签到 签到成功【注意事项】一、用户名想在一台客户端可以正常进行办理业务，必须要签到，不签到不允许办理相关接口业务。3.2 签退【功能描述】取消签到获取业务周期号【操作界面】无【操作步骤】肇庆医保相关 点击 签退 签退成功【注意事项】无3.3 医疗费信息查询【功能描述】当本地医疗费信息与医保医疗费信息结果不一致可使用该功能对比第 13 页【操作界面】【操作步骤】肇庆医保相关 医疗费信息查询 选择：开始时间与终止时间 点击 查询 点击 对比 完成对账【注意事项】一、医疗费信息查询对比出的信息如果医保列表为红色说明在医院本地没有相应信息数据，如需要更明晰信息请转医疗费用明细信息查询3.4 医疗费用明细信息查询【功能描述】当本地医疗费明细与医保中心不一致，可使用该功能查询【操作界面】第 14 页【操作步骤】肇庆医保相关 医疗费用明细信息查询 输入 就诊流水号 点击 查询 完成【注意事项】无3.5 冲正交易【功能描述】因电脑死机、网络原因等无法预估的原因导致医保中心和医院的数据不一致，这种情况下操作员可用本功能冲正交易恢复到原来的数据状态【操作界面】第 15 页【操作步骤】肇庆医保相关 冲正交易 修改开始时间与结束时间 选择： 交易类型 选择： 冲正原因 点击查询 选择：需冲正记录 点击 冲正 提示：点击 是 冲正成功【注意事项】一、冲正功能请慎用，执行了冲正将会取消医保中心对应数据，无法恢复；3.6 参保人员基本信息【功能描述】本功能提供用于没有卡的人群（比如有的项目的居民不发卡，或农民不发卡等）就医时，查询人员及账户信息使用。根据具体要求，可以控制哪些人可以使用该交易。【操作界面】【操作步骤】肇庆医保相关 参保人员基本信息 输入：身份证号或者个人编号 点击 查询 完成【注意事项】无3.7 结算信息查询【功能描述】方便操作员查询门诊、住院已经结算过的信息【操作界面】第 16 页【操作步骤】肇庆医保相关 结算信息查询 输入：就诊流水号与单据号 点击 查询 完成【注意事项】一、输入查询条件时就诊流水号与单据号一定同时输入，不能同时为空；3.8 在院状态查询【功能描述】本功能可查看患者的住院状态信息【操作界面】第 17 页【操作步骤】肇庆医保相关 在院状态信息查询 输入 查询条件 点击 查询 完成【注意事项】无3.9 就诊信息查询【功能描述】本功能查询患者就诊信息【操作界面】【操作步骤】肇庆医保相关 就诊信息查询 输入 就诊流水号 点击 查询 完成【注意事项】无3.10 待遇封锁信息查询【功能描述】本功能提示操作员，当前参保患者是否存在封锁。如果有多条封锁，提示封锁级别高的封锁类型。提高查询效率。【操作界面】第 18 页【操作步骤】肇庆医保相关 待遇封锁信息查询 输入 查询条件 点击 查询 完成查询【注意事项】无3.11 待遇封锁详细信息查询【功能描述】根据个人编号和时间查询人员封锁信息，可以在就医前或系统提示有封锁的情况下查询详细信息【操作界面】第 19 页【操作步骤】肇庆医保相关 封锁详细信息查询 输入 查询条件 点击 查询 完成【注意事项】无3.12 医院审批信息上报【功能描述】完成参保人的特病种上报到医保中心【操作界面】第 20 页【操作步骤】肇庆医保相关 医院上报审批 选择：医院审批上报输入参保患者相关信息 点击 上报 提示：点击 是 上报成功【注意事项】一、如参保患者审批上报成功后，需到医保中心获取特定病门诊编号才可以进行特定病种结算报销3.13 医院审批上报查询和撤销【功能描述】医院查询审批或者撤销已经上传但不想要的审批信息记录【操作界面】【操作步骤】肇庆医保相