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Company nameCompany slogan here刘婷艳作品跌倒应急预案Company nameCompany slogan hereWWW.COMPANYSITE.COM | INFOCOMPANYSITE.COM | +12 34 567 890 | LONG STREET 12345, CITY, COUNTRY 人的一生不是在生活里就是在职场中。人的一生不是在生活里就是在职场中。 在生活里你感受过风险和危机吗?在工在生活里你感受过风险和危机吗?在工作中你具备风险和危机意识吗?作中你具备风险和危机意识吗? 那么,面对风险和危机,你如何思考?那么,面对风险和危机,你如何思考?如何应对?如何规避?如何应对?如何规避?2OR WHO YOU ARE?WHOWEARECompany nameCompany slogan hereWWW.COMPANYSITE.COM | INFOCOMPANYSITE.COM | +12 34 567 890 | LONG STREET 12345, CITY, COUNTRY先让我们沉重地反思 3OUR LONG LIST OF SERVICESWHATWEDOCompany nameCompany slogan hereWWW.COMPANYSITE.COM | INFOCOMPANYSITE.COM | +12 34 567 890 | LONG STREET 12345, CITY, COUNTRY4指导:饶晓华饶晓华 袁立群袁立群 佘洁琼佘洁琼 STUDY CASE导演:刘婷艳刘婷艳旁白:谢姗利实景演示主演:奠若海 佘 洁琼 陈岚 黄智慧刘丹 粟浪子 李素媛Company nameCompany slogan hereWWW.COMPANYSITE.COM | INFOCOMPANYSITE.COM | +12 34 567 890 | LONG STREET 12345, CITY, COUNTRY现在让我们严肃地思考 5OUR LONG LIST OF SERVICESWHATWEDO根据 RCA根本原因分析法 进 行Company nameCompany slogan hereWWW.COMPANYSITE.COM | INFOCOMPANYSITE.COM | +12 34 567 890 | LONG STREET 12345, CITY, COUNTRY11根本原因 :导致医疗护理执行失效,或其结果不如导致医疗护理执行失效,或其结果不如预期最基本的原因。预期最基本的原因。根本原因分析根本原因分析 :找出造成潜在执行偏差的最基本或有因找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果原因的流程。果原因的流程。执行偏差:执行偏差:包括造成超过预期及非如所愿的不良结包括造成超过预期及非如所愿的不良结果,包括警讯事件,也可用于探索迹近果,包括警讯事件,也可用于探索迹近措施发生的原因,作为改善措施重新设措施发生的原因,作为改善措施重新设计时的依据。计时的依据。RCA是一项结构化的问题处理法是一项结构化的问题处理法,用以逐步找出问题的根本原因并,用以逐步找出问题的根本原因并加以解决,而不是仅仅关注问题的加以解决,而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程,包括确定及分析的问题处理过程,包括确定及分析问题原因,找出问题的解决方法,问题原因,找出问题的解决方法,并制定问题的预防措施。并制定问题的预防措施。主要做系统及流程问题探讨而非个主要做系统及流程问题探讨而非个人问题人问题SOME RANDOM SUBTITLERCA根本原因分析法Company nameCompany slogan here 7高血压史,通知手术后紧张引起血压升高,经处理后 P班无特殊凌晨 3:30患者因独自上厕所跌倒,测生命体征正常凌晨 4: 20患者大汗,测血糖 8.8mmol/L7:00报告医生及护士长风险医 师 及 护 士 长查 看病人,未予特殊 处理,嘱 继观事件回 顾21:30交班询问患者 19:00服磷酸钠盐后仍未解大便,诉腹胀8:40医嘱予手 术 取消Company nameCompany slogan hereCompany nameCompany slogan hereCompany nameCompany slogan hereWWW.COMPANYSITE.COM | INFOCOMPANYSITE.COM | +12 34 567 890 | LONG STREET 12345, CITY, COUNTRY原因: 1.患者跌倒后,未及时报告医生,擅自处理整改措施: 患者发生病情变化或特殊情况时需及时报告医生,不能擅自处理10原因: 2.护士对磷酸钠盐的作用和副作用了解不够整改措施: 55岁以上患者和医生沟通,慎用全科统一学习常用药物的作用和副作用,并加入科室考试范围原因: 3.临时换班后,搭班护士均为三年内,工作经验不足,对跌倒高危预估不足( PS:本科在职护理人员 13人,其中护士长为 15年以上; 10年以下 3人;五年内6人;一年内 3人)整改措施: 不管是否换班,严格遵循 新老搭配排班原因及整改措施原因及整改措施Company nameCompany slogan hereWWW.COMPANYSITE.COM | INFOCOMPANYSITE.COM | +12 34 567 890 | LONG STREET 12345, CITY, COUNTRY原因: 4.护士对患者病情不熟悉不了解整改措施: 晚夜班护士对特殊患者(危重患者、新病人、手术及备术患者)的病情做到心中有数,护士长夜查房时不定时抽查11原因: 5.巡视不足整改措施: 加强巡视,严格按护理级别要求巡视,特别加强重点病人的巡视工作原因: 6.主动服务意识欠佳,对于这些特殊患者没有进行有针对性的巡视,也没有主动去为病人着想整改措施: 加强主动服务意识,比如:主动提供便器、和同房患者进行沟通,尽量给此类患者如厕提供方便原因及整改措施Company nameCompany slogan here不足及整改措施原因:7.宣教未到位,白班、 P班、 N班宣教不全面整改措施:加 强 宣教,特 别 是老年病人,要与在陪的家属同时 做好宣教,并要其复述是否正确原因:8.患者性格固 执 、急躁,不愿

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