痴呆的中医护理查房_图文

痴呆的中医护理查房ICU林珍艺Date 中医内科学【 概述 】(一 )病名概念痴呆，多由 髓减脑消 或 痰瘀痹阻脑络 ， 神机失用 而引起的在无意识障碍状态下，以 影响生活和社交能力等为主要临床表现的一种脑功能减退性疾病。临床以 呆傻愚笨 为主要表现。其轻者可见 神情淡漠，寡言少语，反应迟钝，善忘 等症；重则表现为 终日不语，或闭门独居，或口中喃喃，言辞颠倒，或举动不经，忽笑忽哭，或不欲食，数日不知饥饿 等。随着社会人口老龄化，本病将成为老年人的多发病。本病属疑难病证，中医药在预防、治疗及康复方面具有优势。 Date 中医内科学（二）源流1、本病 左传 有记载曰： “不慧，盖世所谓白痴。 ”晋 针灸甲乙经 以 “呆痴 ”命名。唐 孙思邈在 华佗神医密传 中 首载 “痴呆 ”病名。 景岳全书 杂病谟 有 “癫狂痴呆 ”专篇，指出了本病由多种病因渐致而成，且临床表现具有 “千奇百怪”、 “变易不常 ”的特点，并指出本病病位在心以及肝胆二经，对预后则认为本病 “有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃气元气之强弱 ”。Date 中医内科学2、陈士铎 辨证录 亦立有 “呆病门 ”，不仅对呆病症状描述甚详，且分析其成因在于肝气之郁，而最终转为胃气之衰的病理机转过程，其主要病机在于肝郁乘脾，胃衰痰生，积于胸中，弥漫心窍，使神明受累，髓减脑消而病。陈氏并提出以开郁逐痰、健胃通气为主的治法，用 洗心汤、转呆丹 、还神至圣汤等。 石室秘录 曰： “痰气最盛，呆气最深 ”，并认为 “治呆无奇法，治痰即治呆也 ”。Date 中医内科学3、清 王清任 医林改错 脑髓说 曰： “小儿无记性，脑髓未满； 高年无记性者，脑髓渐空 。 ”说明了老年肝肾亏损，脑髓失养是致病的主要原因。另外古人在中风与痴呆的因果关系方面也早有认识， 灵枢 调经论 曰： “血并于上，气并于下，乱而善忘 ”； 临床指南医案 指出： “中风初起，神呆遗尿，老人厥中显然 ”； 杂病源流犀烛 中风 进而指出： “有中风后善忘 ”，是中医较早有关血管性痴呆的记载 。 Date 中医内科学（三）范围西医学诊断的 老年性痴呆、脑血管性痴呆及混合性痴呆 、 脑 叶萎 缩 症、正 压 性 脑积 水、 脑 淀粉 样 血管病、代 谢 性 脑 病、中毒性 脑 病 等，属于本病范畴。 Date 中医内科学【 证候特征 】本病的临床表现纷繁多样，总以 渐进加重的善忘前事与呆傻愚笨以及性情改变 为其共有特征。1 善忘 往往是 最早 出现的 症状 ，并 渐进加重 。初期可见患者对近日发生的事情记忆不清（无谓的重复做一件事）；平时经过的事情，似是而非，记忆不全，常不自觉地进行虚构而被认为 “说谎 “。进而发展为近事及远事记忆能力均减退，甚至不能记起自己的年龄、出生年份、住址等。（出门易丢失，不辨亲人） Date 中医内科学2 呆傻愚笨 表现为 表情贫乏 ，对周围事物 漠不关心 （情感障碍）； 反应迟钝 ，不能进行简单的数字计算（ 判断力、计算力、理解力下降）； 动作笨拙，不能自理日常生活， 时常发生错穿衣服、系错钮扣等现象。3 性情改变 情绪变化无常，不能自控。或表现抑郁，闭门独处，寡言少语；或表现亢奋，举动不经，忽哭忽笑，言辞颠倒，（多疑，易激惹）。重者表现为攻击行为，妄想，幻听幻视等。Date 中医内科学【 病因病机 】1 脑髓空虚脑为元神之府，神机之源，一身之主。肾主骨生髓而通于脑，年老体衰，肾精日亏，脑髓失养而消减，脑髓空虚则心无所虑，精明失聪，神无所依而使理智活动、记性减退，而出现迷惑愚钝，动作笨拙，反应迟钝，发为痴呆。此类痴呆发病较晚，进展缓慢。2 气血亏虚心为君主之官而主神明。因年迈久病，损伤于中，或情志不遂，木郁克土，或思虑过度，劳伤心脾，或饮食不节，损伤脾胃，皆可致脾胃运化失司，不能健运水谷，气血生化乏源；或心气虚衰，或心血不足，不能上荣于脑，神明失养则神情涣散，呆滞善忘。 Date 中医内科学3痰浊蒙窍脾虚水湿内停，肥胖痰湿内盛。久食肥甘厚味，痰浊内生，或七情所伤，肝气久郁，克伐脾土，或因久病积劳，脾失健运，聚湿生痰，上扰清窍，脑髓失聪，而形成痴呆。4瘀阻脑络七情久伤，肝气郁滞，气滞血瘀，或中风、脑部外伤后，淤血内阻，痹阻脑络，脑髓失养，神机失用，而发痴呆。5心肝火旺年老精衰，髓海 渐 空。复因 烦恼过 度，情志相激，水不涵木，肝郁化火，肝火上炎，或水不 济 火，心 肾不交，心火独亢， 扰 乱神明， 发为 痴呆。 Date 中医内科学七情内伤 肾精亏损 脑髓空虚久病耗损 脏腑损伤 脾虚不运 气血不足 神机失用 痴呆年迈体虚 肝郁脾虚 痰瘀痹阻Date 中医内科学病因病机要点：病位 在 脑 ，与 心、肝、脾、肾 四脏功能失调相关，尤以与肾虚关系密切。基本病机 为髓减脑消，痰瘀痹阻，火扰神明，神机失用；疾病特征 以肾精气血亏虚为本，以痰瘀痹阻脑络邪实为标。病性 不外乎 虚、痰、瘀、火 。 虚 指肾精或气血亏虚，髓减脑消； 痰 指痰浊中阻，蒙蔽清窍； 瘀 指瘀血阻痹，脑脉不通； 火 指心肝火旺，扰乱神明。Date 中医内科学【 诊断 】1记忆力障碍，是本病的首发症状，先表现为近记忆力减退，进而表现为远记忆力减退。（善忘）2具有失语、失用、失认及抽象思维或判断力损害 (包括计划、组织、程序及思维能力损害 )之一以上者。（ 呆傻愚笨、情感障碍 ），如不能解释谚语、区别词语的相同点和不同点，3具备以上 1、 2项认知功能障碍，明显影响工作和社会交往，或与个人以往相比，认知能力明显减退，并排除抑郁症、精神分裂症等，即可诊断为痴呆。Date 中医内科学4本病一般起病不明显，发展缓慢，渐进加重，病程较长。神经心理学 (痴呆量表 )检查，颅脑 CT、 MRI（ 脑萎缩、多发小梗塞）检查等有助于诊断。5性情改变，情感障碍：性情孤僻，表情淡漠，语言罗嗦重复，自私狭隘，顽固固执，或无理由的欣快，易于激动或暴怒。还有道德伦理缺乏，不知羞耻等性格特征的改变。Date 中医内科学【 鉴别诊断 】 1痴呆与郁病鉴别 共同点：精神抑郁，多疑，情绪不宁不同点： 郁病 以情志抑郁，情绪不宁或咽中如有异物不适为主，无智能、人格、情感方面的变化，多在精神因素的刺激下呈间歇性发作（反应性精神病），不发作时可如常人，且多发于青中年女性。也可见于老年人，尤其是中风过后常并发郁病。痴呆 以呆傻愚笨为主，随病情发展出现人格、情感、精神方面的变化，常伴有生活能力下降或人格障碍。隐袭起病，病程迁延，进行性加重，其心神失常症状不能自行缓解，多见于老年人，男女发病无明显差别。但部分郁病患者常因不愿与外界沟通而被误认为痴呆，取得病人信赖并与之沟通后，两者亦能鉴别。 Date 中医内科学2痴呆与 癫病鉴别共同点： 抑郁，淡漠，寡言，喃喃自 语 ，喜怒无常，思 维贫 乏；不同点 ： 癫 病 以精神 错 乱 为 主，表 现 沉默寡言、情感淡漠、 语 无 伦 次、静而多抑 为 特征，俗称 “ 文痴 ” ，发 病与精神因素有关，在出 现 精神症状前无 隐袭 起病进 行性加重的 记忆 力与智能降低（健忘痴呆），且以成年人多 见 。痴呆 则 属智能活 动 障碍，是以神情呆滞、愚笨 迟钝为 主，人格、情感、精神异常多 见 于痴呆后期与重症痴呆患者，且以老年多 见 。另一方面，痴呆的部分症状可自制，治 疗 后有不同程度的恢复。重症痴呆患者与 癫 病在 临 床症候上有 许 多相似之 处， 临 床 难 以区分， CT、 MRI检查 有助于 鉴别 。Date 中医内科学3痴呆与健忘鉴别 共同点： 记忆 力差不同点： 痴呆 根本不 晓 前事 ，而健忘 则 晓 其事却易忘。健忘 指 记忆 力差，遇事善忘的一种病 证 。但神 识 如常， 晓 事理，善忘而告知可 晓 。无智能、人格、情感、行 为 的异常。它可以是痴呆早期的主要症状。痴呆 指以 神情呆滞，或神志恍惚，告知不晓 （ 呆傻愚笨）为主要表现的神志疾病， 其不知前事或问事不知等表现，与健忘之 “ 善忘前 事 ” 有根本区别。在痴呆病程中健忘是重要的症状之一，并进行性加重。健忘可以是痴呆的早期临床表现，这时可不予鉴别。由于外伤、药物所致健忘，一般经治疗后可以恢复。 CT、 MRI检查有助于两者的鉴别。Date 中医内科学【 辨证论治 】一、辨证要点本病乃本虚标实之证，临床上以虚实夹杂者多见。本虚者不外乎精髓、气血、阴阳等正气的衰少；标实者，不外乎痰火、瘀血、火邪等病理产物。无论为虚为实，都能导致髓减脑消，脏腑功能失调。因而辨证当以虚实或脏腑失调为纲领，分清虚实，辨明主次。1辨虚实 本病以虚实夹杂为多见，故应辨明虚实主次缓急。虚者以神气不足、面色失荣、形体枯瘦、言行迟弱为特征，结合舌脉、兼次证，分辨气血、肾精亏虚。实者智能减退、反应迟钝，兼见痰浊、瘀血表现。Date 中医内科学2 辨脏腑 v本病病位主要在脑，但与心、肝、脾、肾相关，v若年老体衰、头晕目眩、记忆认知能力减退、神情呆滞、齿枯发焦、腰膝酸软、步履艰难，病在脑与肾；v若兼见双目无神、筋惕肉晌，毛甲无华，病在脑与肝肾；v若兼见食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，四肢不温，五更泄泻，病在脑与脾肾；v若兼见失眠多梦，五心烦热，病在脑与心肾。Date 中医内科学二、治疗原则v虚者补之，实者泻之。v补虚益损，解郁散结 （ 化痰活血） 是其治疗大法。v对脾肾不足，髓海空虚之证，宜培补先天、后天，以冀脑髓得充，化源得滋；v凡气郁血瘀痰滞者，气郁应开，血瘀应散，痰滞应清，以冀气充血活，窍开神醒。v同时在用药上不可忽视血肉有情之品的应用；另外，移情易性，智力和功能训练与锻炼亦不可轻视。 Date 中医内科学分证论治1髓海不足主症 ：耳鸣耳聋，记忆模糊，失认失算，精神呆滞。兼次症： 发枯齿脱，腰脊酸痛，骨痿无力，步履艰难，举动不灵，反应迟钝，静默寡言。舌象： 舌质瘦色红，少苔或无苔，多裂纹。脉象： 沉细。治法： 补肾益髓，填精养神。方药： 七福饮。 Date 中医内科学方药分析：v方中重用 熟地 滋阴补肾，合 当归 养血补肝， 人参、白术、甘草 益气健脾，用以强壮后天之本， 远志、杏仁 宣窍化痰。v本方填补脑髓之力尚嫌不足，应选加 鹿角胶、龟版胶、阿胶、紫河车 等血肉有情之品，还可以本方加减制蜜丸或膏滋以图缓治，也可用参茸地黄丸或 河车大造丸 ，每服 l丸，日服 23 次。v若兼言行不经，心烦溲赤，舌质红，少苔，脉细而弦数，是肾精不足，水不制火而心火妄亢，可用 六味地黄丸加丹参、莲子心、菖蒲 等清心宣窍。也有舌质红而苔黄腻者，是内蕴痰热，干扰心窍，可加用 清心滚痰丸 ，每服 1丸，日服 2次，俟痰热化净，再投滋补之品。Date 中医内科学2气血亏虚主症： 呆滞善忘，倦怠嗜卧，神思恍惚，失认失算。兼次症： 少气懒言，口齿含糊，词不达意，心悸失眠，多梦易惊，神疲乏力，面唇无华，爪甲苍白，纳呆食少，大便溏薄。舌象： 舌质淡胖边有齿痕。脉象： 细弱。治法： 益气养血，安神宁志。方药： 归脾汤。 Date 中医内科学方药分析：v方中以 人参、黄芪、白术、甘草 补脾益气； 当归 养肝血而生心血； 茯神、枣仁、龙眼肉 养心安神； 远志 交通心肾而定志宁心；木香 理气醒脾，以防益气补血之药滋腻滞气。故归脾汤为 健脾与养心并进 之方，亦即益气与养血相融之剂。v若伴 纳呆食少 ，可加 谷芽、麦芽、鸡内金、山楂、陈皮 ；v若 失眠多梦 ，加 夜交藤、合欢皮 ；v若 舌质偏暗，舌下有青筋 者，可加 川芎、丹参 等以养血活血；v若伴 情绪不宁，易忧善愁 者，可加 郁金、合欢皮、绿萼梅、佛手 等理气解郁之品。 Date 中医内科学3痰浊蒙窍 主症 ：终日无语，表情呆钝，智力衰退，口多涎沫。兼次症： 头重如裹，纳呆呕恶，脘腹胀痛，痞满不适，哭笑无常，喃喃自语，呆若木鸡。舌象： 舌质胖大有齿痕，苔腻。脉象： 滑。治法： 健脾化浊，豁痰开窍。 方药： 洗心汤。 Date 中医内科学方药分析：v方中 党参、甘草 培补中气； 半夏、陈皮、菖蒲 健脾化痰； 附子协助参、草以助阳气，正气健旺则痰浊可除；更以 茯神、枣仁 宁心安神， 神曲 和胃。本方扶正与攻痰并重，诸药相伍，健脾胃，化痰浊，浊散窍清，脑髓复聪。v若 纳呆呕恶 ，脘腹胀痛，痞满不适，脾虚明显者，重用 党参、茯苓 ，可配伍 黄芪、白术、山药、麦芽、砂仁 等健脾益气之品。v头重如裹 ，哭笑无常，喃喃自语，口多涎沫者，重用 陈皮、半夏 ，可配伍 胆南星、莱服子、佩兰、白豆蔻、全瓜蒌、贝母 等豁痰理气之品。v若伴有 肝郁化火 ，灼伤肝血心阴，症见心烦躁动，言语颠倒，歌笑不休，甚至反喜污秽，或喜食炭灰，宜用 转呆丹 加味。本方在洗心汤基础上，加用 当归、白芍 柔肝养血， 丹参、麦冬、天花粉 滋养心胃阴液，用 柴胡合白芍 疏肝解郁，用 柏子仁合茯苓、枣仁 加强养心安神之力。Date 中医内科学4瘀血内阻 主症： 言语不利，善忘，易惊恐，或思维异常，行为古怪。兼次症： 表情迟钝，肌肤甲错，面色黧黑，唇甲紫暗，双目暗晦，口干不欲饮。舌象： 舌质暗，或有瘀点瘀斑。脉象： 细涩。治法： 活血化瘀，通络开窍。方 药 ： 通 窍 活血 汤 。 Date 中医内科学方药分析：v方中 麝香 芳香开窍并活血散结通络； 桃仁、红花、赤芍、川芎 活血化瘀； 葱白、生姜合菖蒲、郁金 以通阳宣窍。v如 久病气血不足 ，加 熟地、当归、党参、黄芪 补血益气；v瘀血日久，血虚明显 者，除重用 熟地、当归 外，尚宜配伍 鸡血藤、阿胶、鳖甲、蒸首乌、紫河车 以滋阴养血；v久病 血瘀化热 ，致肝胃火逆，症见头痛、呕恶等，应加钩藤、菊花、夏枯草、竹茹 等清肝和胃之品；v若伴 头身困重 ，口多涎沫，纳呆呕恶，苔腻脉滑，痰湿为重，痰瘀互阻者，可酌加 胆南星、半夏、莱菔子、瓜蒌以豁痰开窍 。D