胆囊良性肿瘤

1.预祝隆德民政福利医院首届医学知识演讲赛圆满成功主讲人 :白岩胆囊良性肿瘤 简介 : 胆囊良性肿瘤包括胆囊良性肿瘤和肿瘤样病变两类病变在影像学和形态上非常相似，因此很难鉴别确切的诊断要依靠 组织学 的检查。 胆囊良性肿瘤的分类也很混乱迄今尚无公认的统一的分类方法Christensen(1970)报道了 180例胆囊良性肿瘤，并做了较合理的分类(表 1)他将胆囊良性肿瘤简单地分为良性肿瘤和假瘤两大类。假瘤系指外观像肿瘤的非肿瘤性病变。这种分类方法既系统全面又简单明了，多次被后来的文献引用。 小冢贞雄 (1982)将胆囊黏膜的隆起性病变分为 5种： 炎性息肉； 胆固醇 息肉； 增生； 所谓的乳头状瘤 (腺瘤 )； 癌该分类不够系统并且包括恶性病变，超出了本节要求的范围。 白井良夫 (1986)报道 196例胆囊隆起性病变并进行分类 (表 2)将其分为良性和恶性两大类并将以往所谓的腺瘤分为腺瘤 (真性肿瘤性病变 )和过分化性息肉后者不是真正的 肿瘤 ，其中固有上皮过分化性息肉由类似于胆囊固有 上皮细胞 构成细胞异型性轻，间质比较丰富，与周围正常胆囊黏膜上皮移行性好，无明显界限由于所有病例的间质内可见泡沫细胞，故认为它不是真正的肿瘤。化生上皮型是以化生上皮为主体相当于以往的腺瘤样增生或无蒂腺瘤。武藤首先命名过分化息肉其概念实际上为增生性息肉。白井良夫提出诊断腺瘤有 3条标准，即当细胞异型性强腺管密集 (典型时为背靠背排列 )与周围黏膜移行突然时方被诊断为腺瘤。 综上所述，胆囊良性肿瘤的命名和分类尚有争议诊断标准不同分类也很混乱，国内还没有该方面的报道。医疗实践中还是以良性肿瘤性病变和非肿瘤性病变 (或称为假瘤 )容易被人们所接受良性肿瘤以腺瘤为主，非肿瘤病变以胆固醇息肉为最多见。在西方国家中，腺肌瘤样增生也不少见。 流行病学 : 由于命名和观点上的混乱，有关胆囊良性肿瘤的发病率的报道各家不一如 KirrlinKane和 Swinton等分别报道 1700例、 2000例和4553例胆囊 手术 标本中胆囊腺瘤的发病率分别为 8.5%0.4%和 0.1%差异较大近年来，由于影像学技术的不断发展和应用尤其是 B超技术在各级 医院 的普及和广泛应用，胆囊良性肿瘤的检出呈现增多趋势据国内不完全统计，胆囊良性肿瘤占同期胆囊切除病例的 4.5% 8.6%。 病因 : 概括地说，胆囊良性肿瘤病因尚不清楚胆囊息肉在病理上属乳头状腺瘤又可分为胆固醇息肉和炎性息肉两种类型。前者系由于胆囊压力过高或胆固醇代谢异常导致胆固醇颗粒沉淀于黏膜上皮细胞的基底层组织细胞过度膨胀造成；亦有学者认为是由于黏膜上的巨噬细胞吞食胆固醇结晶后聚积而成；后者则由于炎症刺激造成组织间质的腺性上皮增生，并由大量的 淋巴细胞 和 单核细胞 为主的炎性细胞浸润形成。 胆囊腺肌瘤属于胆囊增生性病变之一，是由于胆囊黏膜增生肥厚。罗 -阿窦数目增多并扩大成囊状，穿至肌层深部，窦与胆囊腔之间有管道相通，形成假性憩室。 发病机理 :不同病变的病理学特点简要归纳如下 胆囊良性肿瘤 (1)腺瘤 腺瘤是来自于胆囊黏膜上皮的良性肿瘤，约占胆囊良性病变的 23%(表 3)约占同期胆囊切除病例的1%，女性比较多见小儿偶见报道部分病例同时伴有胆囊结石。胆囊腺瘤大多数为单发少数多发；可发生在胆 胆囊良性肿瘤 表 3 囊的任何部位；褐色至红色；平均直径(5.53.1)mm(1 25 mm)大多数腺瘤小于 10mm。 胆囊腺瘤又被进一步分为乳头状腺瘤和非乳头状腺瘤。两者发病率相近。 乳头状腺瘤：又可再分为有蒂和无蒂两种前者多见镜下显示呈分支状或树枝结构带有较细的血管结缔组织蒂与胆囊壁相连有单层立方上皮或柱状上皮覆盖与周围正常的胆囊黏膜上皮移行较好。 非乳头状腺瘤：又称为腺管腺瘤大部分有蒂，镜下可见多数增生的腺体被中等量的结缔组织间质包绕。偶尔腺体显示囊样扩张。覆盖的单层柱状上皮与胆囊黏膜上皮相连续该型腺瘤以腺体的管状增殖为主体故称为腺管腺瘤。有时可见杯状细胞或基底颗粒细胞的肠上皮化生改变。 腺瘤的癌变倾 关于腺瘤的癌变倾向仍然存在争论，部分学者持否定意见认为缺乏腺瘤癌变的直接证据。Vadheim(1944)首先报道了胆囊腺瘤癌变 4例近 30年来不断有腺瘤恶变的报道： A.统计 1989年国内报道，腺瘤的癌变率约为 11.3%， 1989年 Ishikawa报道无蒂腺瘤癌变 (33%)明显高于有蒂腺瘤(13%)1982年 Kozulka报道了 7例腺瘤恶变有 6例为乳头型腺瘤其中半数含有管状腺瘤成分； B.腺瘤的大小与恶变的关系： Kozuka报道良性腺瘤的大小平均直径为 (5.53.1)mm而恶变的腺瘤平均直径为 (17.64.4)mm，因此将判断腺瘤的良恶界限定为直径 12mm超过 12mm者恶变的可能性很大白井良夫 (1986)认为，最大直径超过 15mm的胆囊隆起性病变有相当高的恶性的可能性我国学者则认为超过 10mm者应警惕有恶变并将该项指标定为重要的手术指征之一 1988年， Koga报道 94%的良性病变直径小于 10mm88%的恶性病变大于 10mm，因此，当肿瘤超过 10mm时应该考虑为恶性事实上仍有少部分腺瘤在直径小于 10mm时，就已经发生了癌变所以小于 10mm的腺瘤也不要放松警惕；C.1982年 小冢贞雄观察，随着腺瘤体积的增大，间质变少腺管互相接近，上皮细胞核逐渐增大部分出现假复层上皮细胞癌的先行性病灶改变逐渐明显在大的腺瘤中，常常出现上皮细胞排列紊乱，部分细胞核更大上皮细胞的假复层排列更为明显提示了腺瘤在组织学上有恶变的移行迹象；D.Kozuka观察了 79例胆囊浸润癌中 15例 (19%)有腺瘤组织残余，提示部分胆囊癌变来源于早已存在的腺瘤组织。 上述提示： 腺瘤有较高的癌变率； 随着腺瘤的增大恶变率增高； 腺瘤组织内在组织学上有恶变移行迹象； 相当比例的胆囊浸润癌中有腺瘤组织残余以上 4点足以说明胆囊腺瘤是胆囊癌的癌前病变。 有人还注意到胆囊腺瘤癌变病例的年龄偏高，女性偏多部分胆囊癌或腺瘤癌变的同时伴有 胆囊结石 因此认为腺瘤癌变与胆石的存在及其对胆囊黏膜的慢性机械刺激有密切关系。不伴有胆结石的腺瘤很少恶变。 (2)来源于支持组织的胆囊良性肿瘤：此类良性肿瘤更为罕见包括血管瘤脂肪瘤 平滑肌瘤 和 颗粒细胞瘤 等血管瘤脂肪瘤及平滑肌瘤的镜下结构与发生在其他部位的同类肿瘤是完全相同的。 胆囊颗粒细胞瘤 (granular cell tumor， GCT)非常罕见世界上仅有 20余例报道。既往该病被称为颗粒细胞成肌细胞瘤。该病多见于胆囊管，占肝外胆道系统 GCT的 37%。肉眼所见显示，胆囊管的局限性息肉样褐黄色、较硬的小病变，造成胆囊管的狭窄和梗阻导致胆囊的黏液囊肿。组织学显示神经源性，细胞内的嗜酸性颗粒，呈 PAS强阳性反应临床上，胆囊造影显示胆囊不显影或无功能到目前为止，尚未见到胆囊颗粒细胞瘤恶变倾向的报道。 胆囊的假瘤 :胆囊的假瘤又常被称为非肿瘤性病变主要包括息肉增生性病变和组织异位症等。其中，胆囊息肉最为多见，由于超声显像技术的广泛应用胆囊息肉的检出率明显增高。 (1)胆囊息肉：统计中国 1989年的报道胆囊息肉占胆囊良性肿瘤的67%胆囊息肉分为胆固醇息肉和炎性息肉两种。其中胆固醇息肉占大多数 (67%)。 胆固醇息肉：是胆固醇代谢紊乱的局部表现。发病在性别中无明显差异。可发生在胆囊的任何部位。少数病例同时伴有胆囊结石。大部分为多发，小部分为单发外观呈黄色分叶状或呈桑椹样柔软易脱落。与胆囊黏膜有蒂相连有的蒂细长息肉可在胆囊内摆动；有的蒂粗短，息肉呈小结节状。息肉大小不等一般为 3 5mm，绝大多数小于10mm，偶见直径达到 10mm的息肉。组织学显示息肉由集聚的泡沫组织细胞构成，其表面由单层柱状上皮覆盖。偶见胆囊被胆固醇沉积呈草莓样改变胆固醇息肉无肿瘤倾向，也未见恶变的报告 炎性息肉：呈单发或多发，约 3 5mm大小，蒂粗或不明显颜色与邻近的黏膜相似或者稍红可伴有胆石常伴有严重的胆囊慢性炎症。组织学显示灶性腺上皮增生伴血管结缔组织间质和明显的炎性细胞浸润上皮与邻近的胆囊黏膜上皮相似尚未见到胆囊炎性息肉恶变倾向的报道 (2)胆囊增生性病变：包括腺肌瘤样增生和腺瘤样增生。 腺肌瘤样增生：是一种由于胆囊的增殖表现为胆囊壁肥厚性病变有胆囊上皮和平滑肌增生分为局限型节段型和弥漫型 3种局限型的腺肌瘤样增生绝大多数发生在胆囊的底部又常被称为腺肌瘤。 腺肌瘤样增生有许多命名，但是以本病名最为合适 Christensen认为该病不是肿瘤没有任何恶变倾向；然而， 1987年 Paraf报道了 2例发生于腺肌瘤样增生的癌症， 1例为腺癌伴有胆固醇沉积症另 1例为鳞状细胞癌。文献中还有 4例相似的报道因此认为本病是一种良性病变但是可发生癌变。 肉眼所见局限型病变呈半月形隆起的结节直径 5 25mm大小，伴有中心部脐样凹陷。节段型和弥漫型病变主要是受累的范围不同。病变的断面呈灰白色有多数小囊样腔隙 组织学特点主要是胆囊上皮和平滑肌的增生。上皮增生在病变的中心最明显。周围的腺体常呈囊状扩张并充满黏液扩张的腺体内可有钙质沉着。在大多数病例中间质中有轻度的慢性炎性细胞浸润。 武藤良弥 (1986)强调并将本病的诊断标准定为： “ 在组织标本上每 1cm内有 5个以上的 RAS增殖，其结果导致胆囊壁肥厚达 3mm以上的病变 ” 。 腺瘤样增生：呈局灶性或弥漫性的黏膜增厚。分为绒毛型和海绵型两种绒毛型以高的乳头状的黏膜隆起为特征；海绵型以分支状的腺体为特征，有时伴有囊性扩张。尚未见与本病有关的恶变病例报告。 组织异位症：此病罕见。已报道的异位组织有胃黏膜 小肠 黏膜、 胰腺 组织、肝和甲状腺等全部异位组织结节均位于胆囊壁内发生在胆囊颈或胆囊管附近较多见肉眼呈现突入胆囊腔的结节 10 25mm大小,断面呈灰白色根据不同的组织特点可被认定例如胃黏膜异位症镜下可见壁细胞和主细胞；小肠黏膜异位症可见 Paneth细胞等等。 其他良性假瘤：更罕见包括寄生虫感染形成的肉芽肿创伤性神经瘤和缝线肉芽肿和纤维肉芽肿性炎症等。 临床表现 胆囊良性肿瘤病人多无特殊的临床表现最常见的症状为右上腹疼痛或不适一般症状不重可耐受如果病变位于胆囊颈部可影响胆囊的排空，常于餐后发生右上腹的疼痛或绞痛尤其在脂餐后。其他症状包括消化不良偶有恶心呕吐等均缺乏特异性部分病人可无症状在健康检查或人群普查时才被发现。 患者多无明显体征部分病人可以有右上腹深压痛如果存在胆囊管梗阻时，可扪及肿大的胆囊。 并发症： 伴有胆囊结石者可有胆囊结石的症状偶见胆囊乳头状腺瘤部分脱落导致梗阻性黄疸。 诊断 : 由 胆囊良性肿瘤 表 4 于胆囊良性肿瘤缺乏特异的临床症状和体征根据临床表现很难作出正确的诊断，影像学是主要的诊断方法。 鉴别诊断： 以下几方面对胆囊息肉样病变的鉴别诊断会有所帮助 鉴别诊断 : 以下几方面对胆囊息肉样病变的鉴别诊断会有所帮助。 病变的大小从表 4可见，大部分良性病变 15mm 15mm的病变为恶性的可能性相当高 日本 第 21届胆道疾患研究会还将胆囊小隆起样病变定义为小于 15mm的病变。 由于影像学特征缺乏特异性在很大程度上病变的大小是惟一的或主要的区别点，因此，病变的大小则成为判定病变良恶程度的初步指标但是各家的标准不一致我国绝大多数学者与 Koga的意见相同，认为 10mm的病变应疑为恶性，并确定该点为手术指征之一事实上，小部分早期癌或腺瘤内癌也小于 10mm，现单纯根据病变的大小来判定病变的良恶性仍然是不完善和不安全的。 1.病变的数目 胆囊息肉尤其是胆固醇息肉大部分为多发胆囊腺瘤多为单发少数为多发腺瘤恶变虽然时有报道但是尚未见到在同一胆囊内有多发腺瘤内癌的报道因此认为，多发病变为良性可能性大，大于 10mm的单发病变应疑为恶性 2.病变的形态 不少资料表明，有蒂腺瘤明显多见，但是腺瘤有蒂或无蒂与其恶变之间尚无明确的规律尚需要大样本的统计分析，才能获得肯定的结论 3.病变发生的部位 颗粒细胞瘤常发生在胆囊的颈管部，局限性腺肌瘤样增生多见于胆囊底部，其他的胆囊良性病变可发生在胆囊的任何部位 综上可见，术前的影像学表现缺少特异性，病变的大小仅仅是鉴别诊断的初步标准。对于 B超诊断有困难的病例可进一步进行 EUS或选择性胆囊动脉造影，有益于鉴别诊断。最终诊断仍然要依靠病理组织学检查。 在临床工作中，还要与上腹部的其他病变包括十二指肠溃疡肝外胆道结石慢性 胰腺炎 和 肝炎 等相鉴别。否则手术治疗后仍会残留症状。 辅助检查 : 实验室检查： 本病无特异性试验室诊断指标。 其它辅助检查 ： 超声检查 B超为诊断胆囊息肉样病变的首选方法具有无创、简便、经济和病变检出率高和易普及等优点。胆囊息肉样病变的共同特点是向胆囊腔内隆起的回声光团，与胆囊壁相连，不伴有声影不随体位改变而移动胆固醇息肉常为多发息肉样有蒂，常小于 10mm，蒂长者可在胆囊内摆动，高辉度不均一的回声光团，无声影，不随体位变动而移位炎性息肉呈结节状或乳头状，多无蒂直径常小于 10mm最大可达 30mm，有蒂或无蒂，呈低辉度回声、无声影。腺肌瘤样增生 B超下可见突入肥厚胆囊壁内的小圆形囊泡影像和散在的回声光点。超声检查的误诊率或漏诊率受胆囊内结石的影响往往是发现了结石，遗漏了病变。也有因病变太小而未被发现者。 超声内镜检查 (EUS)可清楚地显示出胆囊壁的 3层结构从内向外显示，回声稍高的黏膜和黏膜下层，低回声的肌纤维层和高回声的浆膜下层和浆膜层在胆固醇息肉腺瘤及胆囊癌的鉴别诊断方面有重要作用对于 B超难以确诊的病例用 EUS检查有效。 胆固醇息肉 为高回声光点组成的聚集像或多粒子状结构胆囊壁 3层结构清楚胆囊癌为乳头状明显低回声团块胆囊壁的层次破坏或消失并可了解肿瘤浸润的深度此法对胆囊壁息肉样病变的显像效果明显优于普通 B超检查但对于胆囊底部病变的检查效果较差 X线胆囊造影包括口服胆囊造影静脉胆道造影及内镜逆行性胆道造影等是一项有用的诊断方法。影像特点主要为大小不等充盈缺损。但是大多数报道认为胆囊造影的检出率和诊断符合率偏低，一般约为 50%(27.3% 53%)检出率低受胆囊功能不良病变过小或胆囊内结石等因素的影响 CT检查 胆囊息肉样病变的 CT检出率低于 B超，高于胆囊造影，检出率为 40% 80%不等。其影像学特点与 B超显像相似如果在胆囊造影条件下行 CT检查，显像更为清楚 选择性胆囊动脉造影治疗 :对于直径小于 10mm的病变，又无明显的临床症状无论单发或者多发可暂不手术，定期做 B超观察随访当发现病变有明显增大时，应考虑手术治疗。胆囊良性肿瘤尚无有效的药物治疗方法外科手术切除胆囊是主要的治疗手段。 手术指征 病变大于 10mm； 怀疑为恶性肿瘤，病变侵及肌层； 良性与恶性难以确定； 经短期观察病变增大较快； 病变位于胆囊颈管部影响胆囊排空； 有明显的临床症状及合并胆囊结石或急慢性胆囊炎等。凡具有上述指征之一者，均应手术治疗 手术方法的选择单纯胆囊切除术适用于各种胆囊良性肿瘤。如果胆囊良性病变发生癌变且已侵及肌层甚至浆膜层应按胆囊癌处理。在胆囊切除术中应解剖检查胆囊标本，对可疑病变常规做冷冻切片病理检查，以发现早期病变 。 预后胆囊良性肿瘤的手术治疗效果是满意的，满意率约 85%。治疗效果取决于术前症状是否明显，是否合并其他疾病以及是否发生术后并发症等几个方面即使发生恶变早期发现及时诊断，合理治疗预后也满意。典型病历 病人女性、 67岁。右上腹渐增性包块 6年，上腹胀痛 4月余，入院。查体：一般情况可，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大；右上腹膨隆，可触及包块，大小约131310cm，表面光滑，质韧，可活动，轻触痛，肝脾未及，移动性浊音阴性。彩超提示：右上腹不规则囊性回声包块，胆囊大小 5.33.2cm，壁厚毛糙，充满结石，胆总管内径 0.6cm，未探及异常。 CT示（见图 1、图 2）：右上腹类圆形囊性占位，约14.01412cm，壁厚光滑无分隔，平扫 CT值约 18HU，胆囊多发结石，未见肿大淋巴结，肝胰未见明显异常。实验室检查：血常规及生化正常范围，肿瘤标记物： CEA:1.1微克 /升， AFP:1.5微克 /升， CA19-9,20u/L。术的诊断：右上腹囊性包块，结石性胆囊炎。 入院后三天，在全麻 +硬膜外麻醉下行剖腹探查术。术中见：囊肿