手部肌腱损伤与修复

手部肌腱损伤与修复手部肌腱损伤与修复 手部屈肌腱解剖手部屈肌腱解剖屈肌腱的分区屈肌腱的分区Zone 和和 滑车系统滑车系统环形 (A)滑车较厚硬、坚韧。使肌腱紧贴指骨掌侧面滑动，增强关节屈曲的力学效能交叉 (C)滑车柔软，可以压缩、塌陷，使得手指屈曲时环形滑车不需过度变形Zone 和和 滑车系统滑车系统A1、 A3和和 A5滑车滑车分别起于分别起于 MCP、PIP和和 DIP关节的关节的掌板掌板A2和和 A4滑车分别滑车分别位于近节指骨近位于近节指骨近段和中节指骨的段和中节指骨的中段中段Zone 和和 滑车系统滑车系统n A2和和 A4滑车的力学效能最强，修复屈滑车的力学效能最强，修复屈肌腱时应尽可能保留，防止肌腱出现肌腱时应尽可能保留，防止肌腱出现 “弓弦弓弦 ” 区又区又 分为分为 4个亚区个亚区Zone 和和 拇指有两个环形拇指有两个环形滑车滑车 位于近节位于近节指骨近端指骨近端 A1和末和末节指骨节指骨 A2 以及以及位于两环形滑车位于两环形滑车之间的斜形滑车之间的斜形滑车Zone 和和 n 指浅屈肌腱（指浅屈肌腱（ FDS） 进入进入 A1滑车时分滑车时分为两股，在近节指骨为两股，在近节指骨远端两股在远端两股在 指深屈指深屈肌腱肌腱 (FDP) 的深层的深层重新合并。然后再次重新合并。然后再次分成两股抵止中节指分成两股抵止中节指骨掌侧骨掌侧n FDS和和 FDP的营养来源的营养来源：鞘管内的滑液扩散：鞘管内的滑液扩散和来源于指动脉系统和来源于指动脉系统的腱纽直接供血的腱纽直接供血n 血供主要位于肌腱的血供主要位于肌腱的背侧背侧 区肌腱的营养区肌腱的营养 -腱纽腱纽Zone n 4块蚓状肌的起于块蚓状肌的起于2-5指指 FDP肌腱上肌腱上 可作为分辨深、可作为分辨深、浅屈指肌腱近侧浅屈指肌腱近侧断端的标志断端的标志n 在在 区的远端部区的远端部分有反折的滑膜分有反折的滑膜组织包绕屈肌腱组织包绕屈肌腱n 屈肌腱两侧有神屈肌腱两侧有神经血管束经血管束Zone n 位于由腕骨和屈位于由腕骨和屈肌支持带围成的肌支持带围成的腕管内，正中神腕管内，正中神经和经和 9条屈指肌条屈指肌腱关系紧密且较腱关系紧密且较恒定恒定n 一个小的切割伤一个小的切割伤即可造成多条肌即可造成多条肌腱合并神经损伤腱合并神经损伤n 桡侧屈腕肌腱位桡侧屈腕肌腱位于腕管外的一个于腕管外的一个单独的管道内单独的管道内Zone n FDS肌腹在前臂中段分为深、浅两层，分别肌腹在前臂中段分为深、浅两层，分别为示、小指的肌腱（深层）和到中、环指为示、小指的肌腱（深层）和到中、环指的肌腱（浅层）的肌腱（浅层）Zone n 在进入腕管时，在进入腕管时， 9条屈指肌腱有比较恒定的条屈指肌腱有比较恒定的位置关系：位置关系： 4条屈指深肌腱位于示、小指屈条屈指深肌腱位于示、小指屈指浅肌腱的深层；中、环指屈指浅肌腱位指浅肌腱的深层；中、环指屈指浅肌腱位于浅层；拇长屈肌腱位于这些肌腱的桡侧于浅层；拇长屈肌腱位于这些肌腱的桡侧，桡侧屈腕肌腱和桡动脉的深层，桡侧屈腕肌腱和桡动脉的深层屈肌腱屈肌腱 I区损伤区损伤n 指浅屈肌腱（指浅屈肌腱（ FDS）止点到指深屈肌腱）止点到指深屈肌腱(FDP)止点，患者远侧指间关节止点，患者远侧指间关节 (DIPJ)不不能主动屈曲，该区肌腱损伤后容易漏诊能主动屈曲，该区肌腱损伤后容易漏诊屈肌腱屈肌腱 II区损伤区损伤 n 该区位于指深、浅屈肌腱共存的屈指腱鞘该区位于指深、浅屈肌腱共存的屈指腱鞘内内 ,手术修复要求精细微创手术修复要求精细微创 ,该区常常被称该区常常被称为为 “ 无人区无人区 ” ,因其容易粘连预后差而得名因其容易粘连预后差而得名，目前由于显微修复技术的改进预后较好，目前由于显微修复技术的改进预后较好 屈肌腱屈肌腱 III区损伤区损伤n 腕管远侧缘到屈指腱鞘近侧之间的区域腕管远侧缘到屈指腱鞘近侧之间的区域 ,蚓蚓状肌起于该区的指深屈肌腱，治疗预后良状肌起于该区的指深屈肌腱，治疗预后良好好 屈肌腱屈肌腱 IV区损伤区损伤 n 该区位于腕管内，该区该区位于腕管内，该区 内肌腱较多。手术内肌腱较多。手术 探查探查要细心，容易错误吻合要细心，容易错误吻合 屈肌腱屈肌腱 V区损伤区损伤 n 腕管近侧缘到前臂肌肉肌腱移行处，往往有多腕管近侧缘到前臂肌肉肌腱移行处，往往有多根肌腱甚至正中神经尺神经同时损伤根肌腱甚至正中神经尺神经同时损伤 ,容易漏诊容易漏诊 屈肌腱损伤的治疗屈肌腱损伤的治疗n 屈指肌腱损伤后争取在屈指肌腱损伤后争取在 12小时内一期修小时内一期修复肌腱损伤，二期修复可在伤后复肌腱损伤，二期修复可在伤后 4周内进周内进行，特殊情况时间可能更长，如皮肤缺行，特殊情况时间可能更长，如皮肤缺损、伤口感染等损、伤口感染等n 另外一种屈指肌腱损伤类型为指深屈肌另外一种屈指肌腱损伤类型为指深屈肌腱从末节指骨基底部撕脱，预后取决于腱从末节指骨基底部撕脱，预后取决于撕脱骨折块的大小、损伤到修复的时间撕脱骨折块的大小、损伤到修复的时间以及肌腱的血供等以及肌腱的血供等 肌腱缝合原则肌腱缝合原则 n 肌腱缝合方法应简便、实用，有较好的肌腱缝合方法应简便、实用，有较好的抗张能力，并对肌腱断端血循环影响小抗张能力，并对肌腱断端血循环影响小n 遵守无遵守无 创的操作创的操作 技术，缝合部位要光滑技术，缝合部位要光滑，避免长时间的暴露，避免长时间的暴露n 选用抗拉伸性能好，组织反应少的无创选用抗拉伸性能好，组织反应少的无创伤肌腱缝合线。肌腱缝合应采用圆针，伤肌腱缝合线。肌腱缝合应采用圆针，可减少对肌腱的损伤可减少对肌腱的损伤 肌腱缝合方法肌腱缝合方法 n 肌腱端肌腱端 -端缝合法端缝合法 : 适用于新鲜肌腱适用于新鲜肌腱断裂缝合，或直径相等的肌腱缝合断裂缝合，或直径相等的肌腱缝合n Kessler缝合法缝合法 :用用 3/0肌腱线缝合肌腱线缝合 ，如，如图所示。此方法抗张力较强，可用于图所示。此方法抗张力较强，可用于腱鞘内肌腱缝接，配合支具有控制的腱鞘内肌腱缝接，配合支具有控制的早期被动活动早期被动活动 n 改良改良 Kessler方法方法 :在原方法的基础上，在原方法的基础上，肌腱缝合处加缝一圈间断缝合以加强局肌腱缝合处加缝一圈间断缝合以加强局部抗张能力并使缝合处光滑平整部抗张能力并使缝合处光滑平整 n Kleinert缝合法缝合法 :用用 3/0无创直针单线无创直针单线缝合缝合 方法简便方法简便 抗张力较强抗张力较强 对肌腱对肌腱断端血循环干扰少断端血循环干扰少 为使断端缝接处平为使断端缝接处平滑抗张性更好滑抗张性更好 在周边间断缝合在周边间断缝合 n 双十字双十字 缝合法：缝合法： 用单用单 针针 3/0肌腱线缝合肌腱线缝合 ,此此 方法操作简便方法操作简便 ,常常用于断腕断臂再植常常用于断腕断臂再植,主要为节省时间主要为节省时间 ,但肌腱但肌腱 缝合缝合 处处 抗抗 张力张力弱弱 Bunnell缝合缝合 法法 : 用双直用双直 针针 3/0涤纶单丝涤纶单丝线缝合线缝合 ,此此 法操作复杂法操作复杂 ,缝合有影响肌腱缝合有影响肌腱血循环作用血循环作用 ,现已基本不用现已基本不用n Becker缝合法缝合法 :肌腱肌腱 断断 端呈斜行损伤，端呈斜行损伤，用用 5/0无创伤单丝线无创伤单丝