外科总论-12多器官功能衰竭

多器官功能衰竭多器官功能衰竭急性肾功能衰竭与急性肾损伤急性肾功能衰竭与急性肾损伤 急性肾衰竭：指短时间（几小时至几天）内发生的肾脏功能减退，即溶质清除能力及肾小球滤过率下降，从而导致水、电解质和酸碱平衡紊乱及氮质代谢产物蓄积为主要特征的一组临床综合征。 今年来医学界建议将急性肾衰竭归类于急性肾损伤。急性肾功能衰竭与急性肾损伤急性肾功能衰竭与急性肾损伤AKI的诊断标准：1、 48小时内血肌酐升高 0.3mg/dl（ 26.5 mol/L）；2、血肌酐水平达到基线水平（已知或推测的 7天前水平）的 1.5倍；3、尿量持续 6小时少于 0.5ml/kg.h；病因和分类病因和分类1、 肾前性：大出血、消化道或皮肤的大量失液、充血性心力衰竭、严重脓毒症等；2、肾性：主要是肾缺血和肾毒素所造成的肾实质急性病变；3、肾后性：由于尿路梗阻，包括肾、输尿管以及盆腔肿瘤压迫输尿管，引起梗阻以上部位的积水；临床表现临床表现一、少尿期：为病程主要阶段，一般为 7-14天，少尿期越长，病情愈重，预后越差。1、尿量减少 24小时尿量少于 400ml者称为少尿，少于 100ml者称为无尿。2、进行性氮质血症 由于肾小球滤过率降低，蛋白质的代谢产物不能经肾排泄，含氮物质积聚于血中，称为氮质血症。临床表现临床表现3、水、电解质和酸碱平衡失调（ 1）水过多。（ 2）高钾血症。（ 3）高镁血症。（ 4）低钠血症和低氯血症。（ 5）高磷血症和低钙血症。（ 6）代谢性酸中毒。4、全身并发症临床表现临床表现 二、多尿期：在少尿或无尿后的 7-14天，如 24小时内尿量增加至800ml以上，即为多尿期开始，一般历时约 14天，尿量每日可达3000ml以上。 三、恢复期：多在 3-6个月恢复正常，若肾功能持久不恢复，提示遗留永久性肾损害。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断一、病史及体格检查：1、有无肾前性因素 2、有无引起肾小管坏死的病因 3、有无肾后性因素。二、尿液检查：三、血液检查：1、血常规检查 2、动态检测血清酸碱与电解质水平 3、动态检测血尿素氮、肌酐和肌酐清除率。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断四、急性肾损伤早期诊断标记物： 血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂、肾损伤分子、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白等。五、肾穿刺活检：通常用于没有明确致病原因的肾实质性肾衰竭。治治 疗疗治疗原则：1、加强液体管理，维持液体平衡；2、维持内环境稳定，调节电解质及酸碱平衡；3、控制感染；4、肾替代治疗，清除毒素以利于损伤细胞的修复；5、早期发现导致 AKI的危险因素，积极治疗原发病；治治 疗疗一、少尿期的治疗 :1、液体管理；2、纠正电解质、酸碱平衡紊乱；3、营养支持；4、控制感染；5、肾脏替代治疗（ a、血液透析； b、血液滤过； c、连续性肾脏替代治疗； d、腹膜透析）。治治 疗疗二、多尿期的治疗：治疗重点是维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。急性肾损伤的预防急性肾损伤的预防1、维持肾脏灌注压；2、避免使用肾毒性药物；3、控制感染；4、清除肾毒性物质；5、预防造影剂肾损伤；急性肝衰竭急性肝衰竭 急性肝衰竭： 指由多种因素引起的，在短期内出现肝脏功能急剧恶化，导致肝脏本身合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，从而表现为进行性神志改变和凝血功能障碍的综合症。急性肝衰竭的病因急性肝衰竭的病因1、病毒性肝炎；2、化学物中毒；3、外科疾病；4、其他（妊娠期急性脂肪肝、自身免疫性肝炎等）；诊诊 断断肝衰竭的分类：1、急性肝衰竭：急性起病， 2周内出现 度以上肝性脑病为特征肝衰竭；2、亚急性肝衰竭：起病较急， 15天 -26周出现肝衰竭的临床表现；3、慢性加亚急性肝衰竭：在慢性肝病基础上，出现急性肝功能失代偿；4、慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，出现慢性肝功能失代偿；诊断标准诊断标准1、既往无肝炎病史，以急性黄疸型肝炎起病；2、起病后 2周内出现极度乏力，伴明显的恶心、呕吐等严重的消化道症状；3、迅速出现 度以上肝性脑病；4、出血倾向明显，凝血酶原活动度 40，且排除其他原因；5、肝浊音界进行性缩小；6、病人黄疸急剧迅速加深；临床表现临床表现1、早期症状；2、意识障碍：主要是肝性脑病；3、肝臭；4、出血；5、并发其他器官系统功能障碍；6、实验室检查： a、转氨酶升高； b、血胆红素升高； c、血小板减少、白细胞增多； d、血肌酐、尿素氮可升高； e、电解质紊乱； f、酸碱失衡； g、发生 DIC时，凝血时间、凝血酶原时间、部分凝血活酶时