3全身麻醉

全身麻醉河北医科大学第一医院麻醉科 毛瑞芬第三节全身麻醉 全身麻醉（ general anesthesia）概念：全身麻醉药经呼吸道吸入或经静脉、肌肉注入进入人体 内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身痛觉消失、遗忘 ,各种反射不同程度的抑制或消失和一定程度的肌肉松弛作用，这种方法称为全身麻醉。 全身麻醉二大特点 : 可控性：麻醉深度与颅内的麻醉药物浓度有关，并且可以 根据需要随时调控。可逆性：随着血液内在体内代谢或排出后，神志和神经反射逐渐恢复。第三节全身麻醉 一、全身麻醉药（ general anesthetics）用于全身麻醉的药物称全身麻醉药（一）吸入全麻药（二）静脉全麻药（三）肌松药（四）镇痛镇静药（一）吸入全麻药（ inhalation anesthetics） (一 ) 、吸入全麻药（ inhalation anesthetics）是指 经呼吸道吸入 人体内，通过与脑细胞膜的相互作用而产生全身麻醉作用的药物。1、吸入麻醉药的摄取和分布： 根据其气体分压梯度 递减 来完成扩散的。挥发罐 肺泡内 心肝肾组织 脑组织 皮肤肌肉脂肪组织。其排泄过程则按相反的方向运行。（一） 吸入全麻药（ inhalation anesthetics） 2.理化性质和药理性能 ：吸入麻醉药的理化特性决定其药理性能。如麻醉强度、摄取速率、分布和代谢及其毒性，麻醉诱导和苏醒的快慢、麻醉安全等问题。 分子量、密度（比重） 用于计算挥发性麻醉液体转化为蒸汽的量和蒸发器内液体麻醉药的消耗量。 饱和蒸汽压、汽化热 挥发性麻醉液体转化为蒸汽所必需提供的压力和热量。(一 ) 、吸入全麻药（ inhalation anesthetics） 2.理化性质和药理性能 ： 溶解度 麻醉药最重要的物理特性 是它在体内不同组织 中的溶解度不同，并且还受麻醉药吸入浓度绝对值的影响。肺泡内血液和脑组织内肌肉组织内皮肤组织内分配系数： 麻醉药在两种不同组织相中（血 /气、组织 /气、组织/血）分压达到平衡时的麻醉药浓度的比值。其优点是不受麻醉药绝对浓度的影响，而且不同相之间的数值可以相互转化。 组织 /血 = 组织 /气 / 血 /气(一 ) 、吸入全麻药（ inhalation anesthetics） 溶解度 血 /气分配系数（ 血 /气 ） ：在标准生理状态下，吸入麻醉药在气体与血液中分压达到平衡时，溶解在血中的麻醉药浓度与麻醉药气体浓度的比值。血 /气分配系数越低，麻醉药溶解在血中的浓度越低，在肺泡、血液和脑组织中的分压越容易达到平衡，因而在中枢神经系统内的深度越容易控制。麻醉药的可控性与血 /气分配系数成反比。油 /气分配系数（ 组织 /气 ）即脂溶性 ：在标准生理状态下 ，吸入麻醉药在气体与组织中分压达到平衡时，溶解在组织中的麻醉药浓度与麻醉气体浓度的比值。油 /气分配系数越大，麻醉药在组织中的浓度越高，麻醉强度越大。麻醉药的强度与油 /气分配系数成正比，但与 MAC成反比。（一） 吸入全麻药（ inhalation anesthetics）2、理化性质和药理性能 ：（ 4） 麻醉药的强度：是以最低肺泡有效浓度（ MAC）来衡量的。 最低肺泡有效浓度（ minimum alveolar concentration， MAC）：MAC是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时 吸入时， 能使 50%病人在切皮时对疼痛刺激不发生逃避反应（如摇头、体动等）时，所测得的肺泡气中该麻醉的浓度 ,称之为最低肺泡有效浓度。 用 1MAC表示例如 ： 3%恩氟烷 +O2吸入数分钟，使 50%病人不动，此时测的肺泡内恩氟烷的浓度 1.68%称为 1MAC（一） 吸入全麻药（ inhalation anesthetics） 最低肺泡有效浓度的临床意义：MAC是不同麻醉药的 等效价浓度。例如： 1MAC= 1.16%异氟烷 %=1.68%恩氟烷= 2.0 %七氟烷 =105%氧化亚氮麻醉效能越强 ， MAC越小，二者成反比关系。（一）吸入性麻醉药 吸入性麻醉药的特性比较药 物 分子量 油 /气 血 /气 代 谢 率（ %） MAC（ %）乙 醚 74 65 12 2.13.6 1.9氧化 亚 氮 44 1.4 0.47 0.004 105氟 烷 197 224 2.4 1520 0.75恩氟 烷 184 98 1.9 25 1.7异氟 烷 184 98 1.4 0.2 1.15七氟 烷 200 53.4 0.65 23 2.0 地氟 烷 168 18.7 0.42 0.02 6.0麻醉 药 的可控性与血 /气分配系数成反比。麻醉 药 的 强 度与油 /气分配系数成正比，但与 MAC成反比（一）吸入全麻药 3影响肺泡药物浓度（ FA ）的因素：（）通气效应：肺泡通气量增加， FA上升越快。 （）浓度效应：吸入浓度升高， FA上升越快。 FA 与（ 1）（ 2）呈正相关（）心排量：心排量增加，血液摄取的麻药越多， FA上 升越慢。（）血 /气分配系数：血 /气分配系数越高，血液溶解的麻药越多， FA上升越慢。FA 与（ 3）（ 4）呈负相关（）肺泡内和静脉血中浓度差（ FA -V）： 麻醉诱导期（ FA -V）较 大， FA上升越快；麻醉达到平衡后（ FA -V）较 小， FA上升减慢。（一）吸入全麻药 4、 代谢和毒性（）代谢：绝大部分由呼吸道排出，仅少部分在肝脏代谢。 细胞色素 P450是药物重要的氧化代谢酶，能加速药物的氧化代谢过程。（）毒性：代谢率越低，其毒性越低。异氟烷 、地氟烷恩氟烷、七氟烷 氟烷 。 其毒性氟烷最高。主要表现为：肾毒性和肝毒性。（一）吸入全麻药 5.常用吸入全麻药物对机体的影响 ：（）对循环的影响：使心肌收缩力减弱，不同程度的循环抑制；氟烷易引起心律失常。（）对呼吸的影响：引起药量相关的呼吸抑制。安氟醚 异氟醚 氟烷。（）对运动终板的影响：吸入麻醉药具有肌肉松弛作用。安氟醚 氟烷 异氟醚。氟烷对子宫平滑肌松弛作用较强，产妇禁用。（）对颅内压的影响：均有脑血管扩张作用，使脑血流量增加，引起 ICP升高。安氟醚还可引起脑电棘波，癫痫病人禁用。（一）吸入全麻药 1.氧化亚氮（笑气 ,nitrous oxide,N2O） 优点： 对心肌有一定的直接抑制作用，但心排量、心率和血压无明显影响，可用于严重休克或危重病人。 对呼吸有轻度抑制作用，使潮气量减少和呼吸频率加快。因血 气分配系数低，麻醉可控性好。 镇痛效果强，可用于分娩镇痛； 缺点： 因 MAC为 105%和油 气分配系数低，所以麻醉作用较弱，需与其他吸入麻醉药同时吸入。 因弥散性大于氧，容易引起缺氧，麻醉时氧浓度 30% 由于弥散性能大，容易使体内含气腔隙容积增大。 肠梗阻、气腹气胸和气脑造影的病人禁止使用。 应用：用于牙科和分娩镇痛；与其他吸入麻醉药一并吸入。（一）吸入全麻药 2 .安氟烷（恩氟醚， enflurane） 优点： MAC为 1.7%，因而麻醉效能强， 对心肌有直接的抑制作用，引起血压、心率增快、心排量和心肌养耗量降低。但心率稳定性好，不增加心肌对肾上腺素的敏感性，不 产 生心率失常 对呼吸道无刺激作用，呼吸抑制作用较强，潮气量降低和呼吸增加。 肌松作用强，单独吸入或与肌松药合用可满足各种手术的需要。 缺点： 可引起脑血流量增加和脑颅内压升高，脑外伤或脑出血病人合并颅内高压时慎用 随着吸入浓度的升高，脑电图可能出现癫痫样棘波和爆发性抑制。癫痫病人禁用 应用：用于麻醉诱导和维持，吸入浓度 0.5% 2%；癫痫病人禁用；可降低眼内压，对眼科手术有利。（一）吸入全麻药 3.异氟醚 (isofulurane) 优点： 同安氟醚，但优于安氟醚 对呼吸道有刺激作用。抑制呼吸作用小于安氟醚，对支气管平滑肌有舒张作用。 对颅内压影响较小，可安全用于颅脑手术。 缺点： 可减低正常冠状动脉支的阻力，引起 “窃血 ” ，缺 血冠状动脉支血流更加减少，对冠心病病人不利。 抑制子宫收缩力和收缩频率，易引起子宫出血。深麻醉下，子宫血管灌注不足，可引起胎儿缺血缺缺血缺氧，产科病人禁用。 应用：用于麻醉诱导和维持，吸入浓度 0.5% 2%；（一）吸入全麻药 4.七氟醚优点： MAC为 2%，因而麻醉效能强。因血 气分配系数低（ 0.64）于安（异）氟醚麻醉的可控性优于安（异）氟醚，麻醉后苏醒迅速，苏醒过程平稳，恶心呕吐的发生率低。 对心肌有轻度的抑制作用，引起血压、和心排量降低。但心率稳定性好，不增加心肌对肾上腺素的敏感性，不 产 生心率失常 对呼吸道无刺激作用，呼吸抑制作用较强，对支气管平滑肌有舒张作用。缺点 对中枢有抑制作用，对脑血管有舒张作用，可引起颅内压增加。5.地氟醚优点：与七氟醚相似但麻醉效能较低。因 血 气分配系数很低（ 0.42）所以麻醉可控性优于任何吸入麻醉药。因对循环功能影响很小，对心脏病病人的麻醉更为有利。（二）静脉麻醉药 静脉麻醉药 （ intravenous anesthetics）：经静脉注射进入人体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物。 静脉麻醉药的特点：麻醉诱导快，病人感觉舒服；对呼吸道无刺激；无环境污染等。（二）静脉麻醉药 1.硫喷妥钠 （ pentothal sodium） 为超短效作用的巴比妥类静脉药物。 作用机制 ：此药 容易透过血脑屏障，增强脑内 拟制性 递质 -氨基丁酸的抑制作用，从而影响突触的传导，拟制网状结构的上行激活系统。 （） 理化性质：淡黄色非结晶粉末，有硫臭气味，其盐可溶于水， 2.5%溶液 PH值 10.6 10.8，呈强碱性。（二）静脉麻醉药 1.硫喷妥钠 （ pentothal sodium） （）药理作用 对中枢 NS：镇静、催眠和抗惊厥作用；降低脑的代谢率和耗氧量，降低脑血流量和颅内压。对缺氧有一定的脑保护作用。 对呼吸中枢：有明显的中枢呼吸抑制作用，还易诱发喉头和支气管痉挛，故支气管哮喘者禁用。 对循环功能：对心肌有明显的抑制作用，主要是心脏指数和收缩压下降明显。 使贲门括约肌松弛，胃容物反流，误吸造成窒息。（二）静脉麻醉药 1.硫喷妥钠 （ pentothal sodium） （）临床应用 常用浓度为 2.5%，其水溶液为强碱性。 静脉应用时渗漏到皮下后可致皮肤坏死。 用于麻醉诱导 2.5% 4 6mg/kg，体弱 2 3mg/kg 短小手术麻醉如 脓肿的切开引流 2.5% 6 10ml。 控制惊厥 2.5% 2 3ml 小儿 基础麻醉：深部肌肉注射 2.5% 15 20mg/kg（二）静脉麻醉药 氯胺酮（凯他敏， ketamine）： 作用机制 ： 选择性拟制 大脑联络径路和丘脑 -新皮层系统，同时又能 兴奋 脑干及边缘系统。 这种选择性的抑制和兴奋作用状态又称分离麻醉（ dissociative anesthesia）。 麻醉特点：引起意识模糊，短暂性记忆缺失及满意的镇痛效应；但意识并未完全消失，常有睁眼、梦幻，肌张力增加，血压上升等。（二）静脉麻醉药 氯胺酮（凯他敏， ketamine）： （ 3）药理作用： 对中枢 NS：脑的代谢率、氧耗量、脑血流均增加，颅内压和眼内压增加；青光眼和颅高压病人禁用。 对呼吸 NS：对呼吸抑制轻微，但剂量过大或注射速度过快或与其他麻醉性镇痛药伍用，可引起显著的呼吸抑制，甚至呼吸暂停；可使唾液和支气管分泌物增加；但对支气管平滑肌有松弛作用。 对循环功能：有 兴奋交感神经作用，使心率增快、血压升高和肺动脉压升高。但对低血容量休克及交感神经高度兴奋者反而呈现心肌抑制。（二）静脉麻醉药 氯胺酮（凯他敏， ketamine）： （）临床应用 常用小儿基础麻醉，肌注 5 8mg/kg维持 30分钟左右，静注 1 2mg/kg 维持 15分钟左右。 全麻诱导 1 2mg/kg ； 用于维持麻醉持续静点 1%溶液 4 6mg/kg.h。 对体表镇痛作用明显，用于短时的体表小手术，如烧伤清创、切痂、植皮等。（二）静脉麻醉药 3.依托咪酯 作用方式与巴比妥类似，可降低脑血流量、颅内压及代谢率。对呼吸、循环的抑制作用较轻，不增加心肌养耗量，并有轻度冠状动脉扩张作用。 主要用于全麻诱导。 其副作用有：注射后常发生肌肉阵挛，术后易发生恶心呕吐，反复用药或持续静点后可能抑制肾上腺皮质功能。（二）静脉麻醉药 4.咪达唑仑（咪唑安定） 具有较强的镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及降低肌张力作用。 起效快，半衰期短。 对呼吸和循环抑制作用轻微。抑制作用与注射剂量及速度有关。静注 0.15mg kg时及有明显的呼吸抑制作用。 有顺行性遗忘作用。静注 5mg以后的遗忘作用可达 2030分钟。 可作为麻醉的辅助用药 12mg病人入睡或全麻诱导 0.152mg kg。（二）静脉麻醉药 5.丙泊酚（ propofol）具有镇静、催眠和轻微的镇痛作用 。 药理作用： 可降低脑血流、颅内压和脑代谢率。 对心肌有直接的抑制作用及血管舒张作用，可导致血压下降，心率减慢，外周阻力和心排量下降； 对呼吸有轻度的抑制作用，表现为潮气量降低和呼吸频率减慢，甚至呼吸暂停，抑制程度与剂量有关。（二）静脉麻醉药 3.丙泊酚（ propofol） 临床应用 : 可用于全麻诱导 1.5 2.5mg/kg. 维持麻醉或复合麻醉 6 10mg/kg.h 辅助用药、门诊的无痛手术具有较大的优势，静注 1.5-2mg/kg后30-40秒病人即入睡，维持时间仅 3-10分，停药后苏醒快而