[医药卫生]危重病dic的诊治进展

危重病 DIC的诊治进展一、概 述(1)DIC的定义： 是一种在严重原发病基础上以机体广泛的微血栓形成，伴随继发性纤溶亢进为特征的获得性全身性血栓 -出血综合征。(2)DIC的病理生理特征： 体内凝血与抗凝血过程病理性的失衡，凝血酶生成，血小板聚集和纤维蛋白在微血管内沉积，继发性凝血因子和血小板消耗性减少，继发性的纤溶亢进。(3)DIC的临床特点： 微循环障碍 休克 出血倾向 血栓栓塞 脏器功能障碍 微血管性溶血二、病因感染、创伤、病理产科的综合征三类疾病占 DIC病因的 70表 1： 易引起 DIC的常见病因凡能引起内皮细胞损伤、组织损伤、红细胞、血小板或白细胞损伤，以及有促凝物质进入血流等任何一种因素，都可激活凝血系统，使血液处于高凝状态，因而就有可能发生 DIC。发病机制l 生理性的凝血、抗凝、纤溶机制生理情况下，体内血流通畅，由凝血、抗凝和纤溶三大系统构成两个平衡的精密调节来完成的。凝血 抗凝纤维蛋白形成 纤溶生理性凝血机制1、加速凝血酶原活化为凝血酶2、激活 F3、激活 F4、诱导血小板的聚集5、激活纤溶酶原生理性抗凝机制抗凝系统包括l 抗凝血酶（ AT- ）占血浆生理性抗凝活性的 75%，生成于肝和血管内皮，灭活作用与肝素有关，主要灭活 FXa及凝血酶，对 F a、F a、 F a有一定灭活作用l 蛋白 C系统 生成于肝和血管内皮，灭活 F a、F al 组织因子途径抑制物（ TFPI）产 于内皮细胞直接对抗 FXa，在Ca2+存在情况下，抗 TF/F a复合物l 肝素 生成于肺和肠粘膜细胞，与 AT- 结合，灭活 FXa及凝血酶；促进内皮细胞释放 t-PA，增强纤溶活性作用生理性纤溶机制纤溶系统的组成l 纤溶酶原在脾、嗜酸性粒细胞、肾、内皮细胞表达l 组织性纤溶酶原激活剂（ t-PA)在内皮细胞合成l 尿激酶型纤溶酶原激活剂（ u-PA）包括前尿激酶 (pro-UK)和双链尿激酶型纤溶酶原激活剂l 纤溶酶相关抑制物（ PAI）包括 2-纤溶酶抑制剂（ 2-PI）、 1-抗胰蛋白酶及 2抗纤溶酶（ 2-AP） 。有抑制 t-PA、纤溶酶等作用。内激活途径内激活途径表面接触 aPKK外激活途径外激活途径血管损伤t-PA、 u-PA纤溶酶原纤溶酶纤溶酶纤维蛋白原 交联纤维蛋白FDPX、 Y、 D、 EA极性片段（ABCH）B15-42， 1-42fdpX、 Y、 D、 ED-二聚体DD/e、 DY/YD YY/DXD-二聚体生理性纤溶机制凝血酶PAIFPA(A1-16)FPB(B1-14)A极性片段多肽三、发病机理： 可分为三类(1)组织凝血活酶大量入血：如暴发型肝炎、急性早幼粒白血病、 癌组织破坏和产科 DIC。(2)白细胞 (尤其是单核细胞 )产生的组织因子诱发DIC： 如败血症、全身严重病毒感染性疾病。(3)血管内皮细胞抗凝机制的减低和损伤：如血栓调节蛋白和肝素样物质含量的减低等。近代的概念认为 ，对 DIC起主导作用的是外源性诱发因素，任何原因引起组织凝血活酶(TTP)被释放或被激活都可能引起 DIC发病机制（可归纳为 5点）l 血管壁损伤l 血小板活化l 凝血途径的激活l 抗凝系统受损l 纤溶系统功能紊乱发病机制（表 3）血液高凝状态广泛血管内凝血消耗凝血因子（ I II VIII X XII ）凝血机制障碍出血倾向PLT粘附聚集PLT减少消耗继发性纤亢进Fib降解FDP 低纤维蛋白质血症血液低凝状态 抗凝作用促凝物质入血或其它因素DIC病理生理仍划分为三个时期： 高凝血期 消耗性低凝血期 继发性纤溶亢进期DIC病理学检查特征是： 纤维蛋白血栓形成 多发性出血 休克。四、诊断与鉴别诊断(1)临床表现： DIC的症状和体征具有高度的可变性，其中出血及弥散性血栓形成为主要特征。DIC的基本症状有： 出血、低血压或休克、栓塞和溶血表 3 DIC特殊特点在急性 DIC病人，平均至少同时具有 3个无关部位的出血，并提示有诊断价值。表四 DIC微血栓所致的终末器官功能紊乱近年来不少学者将 DIC前的高凝状态称为 DIC前状态 (Per DIC)即：存在 DIC的诱发因素和凝血纤溶异常，但尚未达到 DIC的确诊标准，识别 PerDIC对临床治疗很重要，需借助实验室检查。(2) 实验室检查 消耗性凝血障碍 (凝血因子减少 )的检查a.血小板计数减少；b.凝血酶原时间延长；c.纤维蛋白原定量减少；d.抗凝血酶 ( AT-) 含量及活性降低：诊断和监测急慢性 DIC患者疗效的关键试验。e. 血浆因子 ： C活性降低。 继发性纤溶亢进及纤维蛋白降解产物的测试a.纤溶酶原含量减少及活性降低；b.纤维蛋白 (原 )降解产物 (FDP)明显增多：仅表示有血浆素 (纤溶酶 )的存在；c.3P试验阳性、 3P试验阳性对 DIC诊断有帮助，但阴性不能排除 DIC；d.乙醇胶试验阳性。e.D 2聚体水平升高： D 2聚体是绞链纤维蛋白降解的产物，对诊断 DIC较 FDP测定更有特异性。 DIC和 Per DIC的实验诊断标志物a.反映血管内皮细胞损伤的分子标志物：血管性血友病因子 (VWF)、 前列环素 (PGI2)、 组织因子 (TF)、 内皮素 (ET)等。b.反映血小板激活分子标志物： 血小板球蛋白 ( TG)、 血小板因子 4(PF 4)、 血小板颗粒膜蛋白 (CMP140)c.反映凝血纤溶酶激活的分子标志物：凝血酶原活化肽 (F2 F1 F2)、 FDP、 D 2聚体， 纤维蛋白肽 A(FPA)d.活化的凝血纤溶因子抑制复合物：凝血酶抗凝血酶 (TAT)复合物、 纤溶酶与纤溶酶抑制物复合物 (PIC)(3) 诊断标准 Per DIC实验室指标：符合以下 3项以上的异常a. T F 活性阳性；b. 纤维蛋白单体 ( FM )试验阳性；c. FPA(纤维蛋白肽 )增多；d. TAT 增高；e. FPB15 、 42 增高；f. PIC 增高；g. D 2 聚体增高一倍以上；h. AT 减少；i. APTT缩短；j. 血栓弹力图出现凝血亢进。临床分型l 按病理过程分型临床分型l 按临床经过分型 DIC诊断标准： (1999)年制定. 临床表现a、 存在易引起 DIC的基础病；b、 有下列两项以上临床表现： 多发性出血倾向 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克 广泛性皮肤、粘膜栓塞、缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺肾脑等功能衰竭（多发性微血栓症状、体征） 抗凝治疗有效 、实验室检查a、 主要诊断指标，同时有下列三项以上异常； 血小板计数低于 100109/ L或呈进行性下降 (肝病、白血病患者血小板可低于 50109/ L)； 或有下述二项以上血浆血小板活化产物升高： -TG 、PF4、 TXB2、 GMP140。 血浆纤维蛋白原含量 1.5g/L；或超过 4g/L并呈进行性下降 (白血病及其他恶性肿瘤 1.8g/L、 肝病 1.0g/L) 3P实验阳性或血浆 FDP 20mg/L(肝病 FDP60mg/L)或 D 2聚体水平升高 (阳性 ) PT缩短或延长 3秒以上或呈动态变化 (肝病者 PT延长 5秒以上 ) 纤溶酶原含量及活性降低 AT 含量及活性降低 (不适用于肝病 ) 血浆因子 ： C活性低于 50 (肝病必备 )b、 疑难病例应有下列一项以上异常 ： C降低； VWF： Ag升高； ：C/VWF:Ag比值降低； 血浆 TAT浓度升高，或凝血酶原碎化1+2(F1+2)水平升高； PIC浓度升高； FPA水平偏高。诊断标准l 前 D I C诊断参考标准：（包括基础疾病、临床表现、实验室检查三个方面）（ 1）存在易致 D I C的疾病基础（ 2）有下列 1 项以上临床表现： 皮肤、粘膜栓塞，灶性缺血性坏死及溃疡形成等； 原发病的微循环障碍，如皮肤苍白、湿冷及紫绀等； 不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍； 抗凝治疗有效。诊断标准l 前 D I C诊断参考标准：（ 3）有下列 3 项以上实验异常： 正常操作条件下，采集血标本易凝固，或 P T 缩短 3 秒以上， A P T T 缩短 3 秒以上； 血浆血小板活化分子标志物含量增加，如 -T G 、 P F 4 、 T X B 2 、 G M P - 1 4 0 ； 凝血激活分子标志物含量增加： F 1 2 、 T A T 、 F P A 、 S F M C ； 抗凝活性降低： A T 活性降低， P C 活性降低； 血管内皮细胞分子标志物升高： E T - 1 、 T M 。诊断标准DIC临床表现缺乏特异性，需要密切观察。诊断需要实验室指标支持，超过 90%的患者可通过血小板计数、APTT、 PT、纤维蛋白原含量、 3P实验及 D-二聚体确诊，化验要求简单实用，先易后难 。基层医院或紧急情况下 DIC诊断： 血小板计数 20mg/L或 D二聚体增多 PT延长或缩短 3秒以上，或呈动态改变 外周血破碎红细胞 10% 血沉 15mm/h 血凝块静置 2小时出现溶解现象（ 4）、鉴别诊断临床常需急性 DIC鉴别的疾病有：A.重症肝病：无血栓表现， 3P试验阴性，F