《全身麻醉期间严重并发症的防治》1教学讲义

单击此处编辑母版副标题样式* *1单击此处编辑母版标题样式 全身麻醉期间严重并发症的防治l 教学要求 1、熟悉心肌缺血、体温升高或降低、恶性高热、术中知晓和苏醒延迟及咳嗽、呃逆、术后呕吐、术后肺部感染的常见原因、临床表现、预防和处理。（自学） 2、掌握呼吸道梗阻、呼吸抑制、低血压和高血压的常见原因、临床表现、预防和处理。 l 重点难点 呼吸道梗阻、呼吸抑制、低血压和高血压的 常见原因、临床表现、预防和处理。 l 导致麻醉并发症的三个方面l 病人的疾病情况 l 麻醉医师素质，起主导作用 l 麻醉药、麻醉器械及相关设备的影响和故障 l 全身麻醉期间常见的并发症l 呼吸道梗阻 l 呼吸抑制 l 低血压和高血压 l 心肌缺血 l 体温升高或降低 l 术中知晓和苏醒延迟 l 咳嗽、呃逆、术后呕吐、术后肺感染 l 恶性高热 呼吸道梗阻的原因 舌后坠 分泌物、脓痰、血液异物阻塞气道 反流与误吸 插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障 气管受压 口咽腔炎性病变、喉肿物、及过敏性水肿 喉痉挛与支气管痉挛（见下图） 反流、误吸的原因 胃内存在大量胃液、胃内容物或空气 麻醉诱导中气道梗阻，病人用力吸气 用肌松剂后气道不通，面罩加压致胃内过度充气 病人咳嗽或用力挣扎 胃食管交接处解剖缺陷 药物影响食道括约肌的功能 误吸后的临床表现 气道机械性梗阻：固体或液体的内容物导致急性呼吸道梗阻和肺不张。 吸入性肺炎：主要由酸性胃内容物的化学反应，早期出现 Mendelson综合征，晚期合并感染。 反流、误吸的预防 减少胃内容物和提高胃液 pH值 禁饮食、特殊病人下胃管等。 保护气道，包括选择合适的麻醉和诱导方法。 尽量降低胃内压，至少不增加胃内压。 反流、误吸的治疗 迅速建立通气道 一旦发生反流，迅速建立可靠通气道，防治进一步的误吸。 支气管冲洗。 纠正低氧血症 提高吸入氧浓度，使用 PEEP。 防治肺部继发性感染。 支气管痉挛病因 气道高反应性：呼吸道炎症和全身炎症反应的病人。 气管插管等局部强烈刺激是诱导中发生支气管痉挛的常见原因。 麻醉药、肌松药等能引起组胺释放的药物，具有兴奋迷走神经、增加气道分泌物的药物。 与麻醉手术有关的神经反射，如牵拉反射和疼痛反射等。 支气管痉挛的预防 急性气道高反应性择期病人，推迟手术。 慢性呼吸道疾病病人，积极治疗，手术前预防用药。 麻醉中避免应用可诱发支气管痉挛的药物。 抑制和阻断气道的反射，一定深度的麻醉，选用局麻药对咽喉部和气管表面进行完善的麻醉。 支气管痉挛的治疗 100氧气吸入。 寻找病因，消除刺激因素。 -受体激动药。 如因麻醉过浅，加深麻醉。 激素和氨茶碱等。l 急性肺栓塞病因 l 静脉血栓的脱落。 l 脂肪栓塞。 l 空气栓塞。 l 羊水栓塞。 急性肺栓塞的诊断 高危病人突然出现胸痛、不明原因的气急、窒息感； 全麻病人呈进展性发绀、 SPO2和 PETCO2 降低、伴低血压，应考虑肺栓塞的可能性。 心动过速和心电图 S-T段下移最为常见 血浆 D-二聚体测定和放射性核素肺显像有助于诊断。 肺动脉造影可确诊。 急性肺栓塞的预防和治疗 消除引起肺栓塞的因素 如避免长期卧床、腔镜手术时 CO2气腹时压力不要过高等。 纠正呼吸和循环衰竭。 如有可能，可考虑行溶栓治疗。 低血压与高血压 低血压：指血压降低幅度超过麻醉前 20%或血压下降达 80mmHg 高血压：指血压升高幅度超过麻醉前 20%或血压升高达 160/95mmHg以上 低血压的病因 麻醉因素 :各种麻醉药、血管扩张药、过度通气、利尿剂、麻醉过深。 手术因素 :术中失血、压迫心脏或大血管、副交感神经反射。 病人因素 :术前低血容量为纠正、肾上腺皮纸功能衰竭、低血糖、心律紊乱或急性心梗。 低血压的防治 应根据病人情况、手术情况、小剂量、分次给予麻醉药、切忌一次性大剂量给药 术前应纠正低血容量，纠正电解质及酸碱紊乱，纠正贫血和血糖。对心肌缺血的病人，除急症手术外，要待 6个月后再行择期手术；心衰病人应心衰控制后再手术。对皮质激素治疗的病人，术前术中应用加大皮质激素 术中失血过量，应及时输液输血，应手术操作致血压下降者，可先停止手术，调整操作 高血压的原因 麻醉因素：气管插管操作、缺 O2及 CO2蓄积早期、麻醉过浅。 手术因素：颅内手术，嗜铬细胞瘤手术。 病人因素：甲状腺功能亢进，嗜铬细胞瘤；或术前高度紧张；术前有高血压病。 高血压的防治 术前控制血压、使用利血平反应停药 2周手术，使用其它口服降压药可一直到手术当天。 术中控制血压。 注意麻醉深度。l 心肌缺血 定义 当冠状动脉狭窄或阻塞时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢需要，此种情况称为心肌缺血。 心肌缺血 ECG表现： 心传导异常； 心律失常； 出现 Q波， R波进行性降低； S-T段压低大于 1mm或抬高超过 2mm； l T波低平、双向或倒置。 麻醉期间引起心肌缺血的原因 病人精神紧张、恐惧和疼痛。 血压过低或过高可影响心肌缺血供氧。 麻醉药对心肌收缩力的抑制。 麻醉期间供氧不足或缺氧。 各种原因引起的心率加快或心律失常。 心肌缺血的防治 减轻心脏作功（治疗高血压）。 消除不良的血流动力学效应（纠正心律失常，避免低血压）。 提高供氧量（纠正贫血、增加吸入氧浓度）。 保持一定的心舒间期（适当减慢心率）。 对心肌梗死病人，除急症手术外，应 6个月后择期手术。 l 麻醉期间加强血流动力学监测。 l 体温升高或降低 定义 当中心温度低于 36时为低体温，当 中心温度高于 37.5 为体温升高。 低体温的影响 使麻醉药及辅助麻醉药作用时间延长。 出血时间延长