09.猝死 法医学课件

第二十章 猝 死 第一节 概 述 一、猝死的概念 猝死 (sudden unexpected natural death或 sudden death)是指一个貌似健康的人，由于患有潜在的疾病或功能障碍，发生突然的、出人意外的非暴力死亡。从出现症状到死亡的时间不足 24小时。 不能称为急死！ 猝死综合征（ sudden death syndrome） :部分猝死者经详细尸体检验不能发现明显的病理改变，推测属于急性生命器官功能障碍。二、猝死的特点意外性猝死的主要特点是其意外性，貌似健康的人突然死亡。猝死的意外性比突然性更具有法医学意义。突然性从发病开始到死亡的时间， WHO规定以 24小时为限。有的在几十秒钟内死亡，称为 即时死 (instantaneous death)。自然性与非暴力性猝死的基本属性就是自然死亡或病死。判定猝死，必须首先排除暴力死因，并查明致命性疾病和器官机能障碍。 常见的猝死诱因：1.精神、心理因素： “ 喜、怒、哀、乐、悲、思、恐 ” 等，是引起猝死的常见诱因。2.轻微外伤： 打击颈部、心前区、上腹部、会阴 部等神经敏感区引起反射性心跳停止而猝死。3.过冷过热： 气温骤冷、冷水浴、热水浴可致肺部感染、虚脱。4.体力活动： 剧烈的体力活动或过度疲劳。如疾跑、登高、斗殴、搬抬重物等。 5.其它： 暴饮暴食、过度吸烟、感染、性交甚至 睡眠中。三、猝死发生的内外条件因素（一）内在条件因素1各系统的潜在疾病： 心血管疾病居首位。我国心 血管疾病猝死约占猝死总数的 41% 54%。2性别： 男性显著多于女性，比例约为 2:1。原因可能是：* 与体内性激素有关；* 男性嗜烟酒、暴饮暴食以及性情急燥者多；* 男性体力劳动重、户外活动多、社会交往广等。3年龄： 两个高峰：初生后 6个月； 30 50岁之间。4种族与特异体质： 有少部分属于生命器官急性功能障碍，被称为原因不明的猝死，是目前法医学界尚未解决的难题之一。尚待确证。（二）外在条件因素1.季节： 猝死可发生在任何季节。在北方以寒冷 的冬季、在南方以炎热的夏季猝死者为多。说明防暑降温与保暖防寒在预防猝死发生上均有重要意义。2.场所： 猝死可发生任何场所。少数死于医院的 急诊室或病房；大多数为医院外死亡包括 在工作中猝死、出差或旅游住在旅馆中猝 死、路上行走中猝死以及家中猝死等。由此涉及医疗纠纷、生产事故、交通事故、甚至怀疑到自杀、他杀。表 1 1017例猝死发病情况情 况 例 数 ( %)睡眠中 203 (20.0)医院内 138 (13.6)走路、骑车 53 ( 5.2)疾跑 38 ( 3.7)运动、比赛 43 ( 4.2)口角、激动 93 ( 9.1)饮酒、吸烟、饱食 177 (17.4)便秘、腹压、增加 54 ( 5.3)游泳、过冷、过热 23 ( 2.3)休息、安静 55 ( 5.5)其他或不明 140 (13.8)共计 1017 ( 100)四、猝死的原因几乎所有系统的疾病均有引起猝死的可能性，但发生率不同。* 成人 猝死中，心血管系统疾病占首位，呼吸系统或神经系统疾病疾病居次，消化、泌尿生殖系统和内分泌器官疾病较少。* 婴幼儿 （ 0 5岁）猝死中，呼吸系统疾病占 2/3， 次为消化系统和心血管系统疾病。猝死的死亡原因，绝大多数通过尸体剖验和组织学检查等可查明，但仍有少数做了全面系统解剖，仍未发现足以说明死因的器质性病变，即所谓 阴性解剖（ negative autopsy） 。五、猝死的法医学鉴定猝死为自然病死。但有些被怀疑为暴力死（包括中毒）；也有他杀后伪报猝死；还有些发生在与人争吵、殴斗以及不明情况下（有无传染病、流行病、工伤、职业病或医疗纠纷等），为查明死因、澄清死亡性质均应进行法医学鉴定。（一）步骤 认真仔细的 案情调查 ； 全面重点的 现场勘查 ； 完整系统的 尸体解剖 ； 必要可靠的 辅助检查 ； 综合分析，作出科学客观的 鉴定结论 。（二）意义 法律方面： 查明死因，解除怀疑，澄清是非（排除他杀、医疗纠纷诉讼）；说明猝死与损伤的关系； 揭露可能存在的犯罪（疾病 +谋杀 死因竞争，发现罪犯）。 医学方面： 丰富发展相关医学科学。通过猝死尸体解剖，研究猝死病因、病变、机制 提高临床抢救、 治疗和预防水平。推动法医病理学的教学和科研。 死因统计： 猝死的死因统计是全社会死因统计资料的重要组成部分。许多猝死发生在医院外，法医 学尸检补充之。全社会死因统计对一个国家和地区医疗健康水平的观察、医学科研和防治措施的 制定均有重要价值。（三）死因分析及鉴定结论1.死因明确： 器官的器质性病变显著足以说明死因， 并排除致命性的外伤、机械性窒息、中毒等。2.自然性疾病同时体内有药 (毒 )物： 如检出致死量的毒物或药物，判定为中毒死。如药物量少，应注意是否与治疗、嗜好或职业接触有关；注意疾病是否严重并足以致死。3. 器质性病变较轻或不明显：*器质性病变较轻，结合症状确定死因： 冠状动脉粥样化呈 2 3级狭窄，生前无明显症状，只能推断死因；生前如有心绞痛发作史，可判定冠心病死；*病变轻微不足以确定死因： 采取排除法。必须排除暴力性死亡；慎重诊断青壮年猝死综合征 (SMDS)、婴幼儿猝死综合征 (SIDS)。4.自然性疾病与损伤并存： 死因分析鉴定比较困难， 常常引起争议。 单纯因损伤致死： 尸检发现致命伤。 单纯因疾病致死： 损伤轻微，尸检发现致死性病变。 损伤是主要死因，疾病是辅助因素： 损伤属于条件致命伤，疾病不会迅速致死，受伤后发生死亡。如脾肿大，腹部受打击后破裂致死。 疾病是主要死因，损伤是辅助因素： 疾病较重，可潜在致死，损伤较轻微。如脑血管畸形，头部受轻微打击。 六、猝死尸体的一般病理所见 除 特异的病理改变 外，常可见一些 非特异的急性死亡的改变 如尸斑显著，呈暗紫红色；心脏及大血管内血液不凝，呈暗红色，无鸡脂样凝血块形成；左心及腔静脉扩张、充血；肺、肝、肾、脾等各器官显著淤血；心和肺的浆膜及其它器官表面可有小出血点。第二节 心血管疾病猝死一、冠状动脉粥样硬化性心脏病（ coronary atherosclerotic heart disease）简称冠心病（ coronary heart disease）（一）冠心病猝死的病理学改变1冠状动脉粥样硬化：* 前降支最高，次为右主干、左主干、左旋支。* 斑块分布规律是左心多于右心，近端多于远端。早期斑块小，呈点状、分散或节段性分布；以后斑块融合；脉横断面示内膜向管腔内隆起，阻塞管腔。* 若冠脉痉挛或并发血栓形成，可使管腔迅速阻塞。冠状动脉粥样硬化分为 级： 级 -管腔狭窄程度少于 25% ； 级 -管腔狭窄程度在 25% 50% ； 级 -管腔狭窄程度在 51% 75% ； 级 -管腔狭窄程度在 75% 以上。2心肌梗死（ myocardial infarction） （ 1）部位： 左前降支分布区（左心室前壁、心尖部、 室间隔前 2/3）梗死发病率最高，约占 50% 左右。（ 2）类型：* 薄层梗死型： 限于心内膜下肌层，厚度不及心壁 1/2；* 厚层梗死型： 厚度超过心壁厚度的 1/2，未达全层；* 透壁梗死型： 梗死范围广泛并达心壁全层。（ 3）病理变化：* 肉眼： 梗死灶 6小时后可辨认。初始病灶灰白色， 89小时后呈土黄色、干燥且缺少光泽；四天后梗死灶边缘可出现明显的充血出血反应带；第十天，梗死灶发黄、变软，灰红色的肉芽组织增生。小的梗死灶约14天形成灰白色瘢痕，较大的约需 5周。* 镜下观察： 梗死 2小时后，心肌纤维的波浪样变和嗜酸性变； 3小时后肌浆凝聚、横纹模糊或出现收缩小带； 4小时后肌核消失； 6小时少量粒细胞浸润， 12小时后粒细胞增多，坏死心肌被溶解吸收； 2 3周后肉芽组织由外围向中心逐渐长入梗死灶；约 5周梗死灶机化为瘢痕组织。左冠状动脉前降支粥样硬化。管腔 IV级狭窄，内膜见黄色硬化斑块 男， 57岁，睡眠中猝死。冠状 动 脉 粥样硬化合并血栓形成 （ 4）梗死并发症：* 心脏破裂： 多梗死后一周内，约 50% 发生在 3天内。* 乳头肌断裂： 发生率低于 1% ；* 室壁瘤： 发生率 5% 38% ；* 附壁血栓形成和栓塞；* 心室纤颤或心脏停搏： 多于梗死后 12小时内猝死。（二）冠心病猝死的发生机制1心率失常： 房室传导阻滞、室性早搏、心房纤颤、心室纤颤等。与心肌损伤所致的应激阈值变化和传导系统功能障碍有关。2植物神经系统功能障碍： 在睡眠或休息时冠心病猝死者约 20% 生前无任何症状，亦无诱因。可能与植物神经系统功能障碍有关。3急性心力衰竭： 大面积心肌梗死时。4室壁瘤形成： 大面积心肌梗死时。5冠状动脉痉挛： 是一种异常的血管神经反应，在粥样硬化基础上更易发生冠状动脉的痉挛。可能导致急性心肌缺血和致命的心率失常。（三）冠心病猝死的法医学鉴定1 完整尸体解剖及心脏冠脉检查 ;2冠脉病变程度与猝死关系的分析：有些冠脉粥样硬化不重，因平滑肌收缩，致冠脉供血不足猝死。3急性心肌梗死的检验方法：短时间内发生冠心病猝死， HE染色不能显示形态学改变。寻求准确、敏感、实用的检验方法。（四）冠心病猝死的法医学鉴定要点1冠脉粥样硬化改变： 级以上粥样硬化斑块。2心肌缺血改变： 注意寻找早期心肌缺血的改变。3既往有与冠心病吻合的症状、体征或征兆。4排除暴力性死亡。5排除其他疾病致死。二、冠状动脉口狭窄（ stenosis of coronary ostia ）（一）冠脉开口狭窄的原因及病理学改变正常成人冠脉开口直径：左冠脉 4 6mm右冠脉 3 5.5mm左冠脉开口： 小于 2.5mm为轻度狭窄，小于 2mm为明显狭窄，小于 1.5mm为高度狭窄。右冠脉开口： 小于 2mm为轻度狭窄，小于 1.5mm为明显狭窄，小于 1mm为高度狭窄。* 先天发育异常： 冠脉开口处血管内膜光滑，但直径小 于 2mm；* 粥样硬化： 冠脉内膜斑块隆起、增厚；* 梅毒性动脉炎： 有时可找到梅毒螺旋体。冠状 动 脉开口狭窄 （三）冠状动脉口狭窄猝死的鉴定要点1排除其他疾病所致的猝死。2冠脉开口小于 2.5mm直径。3死前短时间内有急性心肌缺血的症状。4发现早期心肌缺血的依据。冠状动脉起自主动脉窦，开口一般在主动脉瓣膜缘水平以下。鉴定时应考虑个体间差异（成人与儿童、男与女、身材高矮）综合分析。三、主动脉瘤与主动脉夹层（一）主动脉窦动脉瘤 (aneurysm of aortic sinus)1病因： 动脉瘤的一种。在胚胎发育过程中，动脉中层与主动脉瓣之间连续性发育缺陷或主动脉瓣环发育缺陷；少部分病人系后天性因素导致动脉管壁结构破坏。男多于女。2病理学改变： 以右主动脉窦动脉瘤最多见。动脉瘤囊多位于主动脉窦下部，向外呈锥形突出。囊壁由主动脉内膜与退化的中膜组成，由于动脉中层组织缺乏，极易发生破裂。（二）主动脉瘤（ aortic aneurysm）主动脉壁局部异常扩张，直径比正常大 50% 以上。1分类： 根据瘤体的结构分为：（ 1）真性动脉瘤： 瘤壁由动脉壁构成；（ 2）假性动脉瘤： 瘤壁由动脉血溢出后形成机化物与动脉壁一起构成，并有纤维组织包裹；（ 3）夹层动脉瘤： 或称 夹层动脉分离 ，动脉内膜和中层弹力纤维断裂，血液冲击形成中层分离。2病因与发病机制： 病因与以下因素相关：（ 1）主动脉粥样硬化；（ 2）家族性：有家族性聚集现象；（ 3）弹性蛋白减少：主动脉瘤壁弹性蛋白含量 从正常的 12% 下降至 1% 。（三）主动脉夹层 (aortic dissection)主动脉瘤的一种类型。 指主动脉血流通过主动脉内膜破口进入主动脉壁中层，形成中层内血肿，并不断延伸，向外隆起形成夹层动脉瘤。常因缺乏明显的症状或体征而突然破裂致死。 * 陈龙，张宇清，黄光照 3例主动脉夹层动脉瘤破裂死亡的尸检分析 法医学杂志 1999;15(4):2141病理学改变： 主动脉中膜层的变性、坏死、弹力纤 维断裂，基质有粘液样变，形成动脉分离；其内积有血液和血块，局部主动脉扩大形成梭形囊袋状。多数夹层分离起源处动脉内膜有一横行裂口，并多位于主动脉瓣环上 2cm处。2病因与发病机制 至今未明。（四）动脉瘤及主动脉夹层的法医学鉴定1. 临床症状多表现为起病急骤；2. 胸前区突发的剧烈疼痛、休克症状；3. 常见有高血压病史；4. 尸体解剖检见病理学改变；5. 排除其他外伤及疾病。四、病毒性心肌炎 (viral carditis)由病毒感染心肌所致的疾病。病毒可引起心包、心外膜、心肌和心内膜炎，以心肌炎最多见，危害性最大。病毒性心肌炎的临床症状常不明显，感染波及到心