糖代谢异常与心血管疾病临床诊断和治疗指南

AGM362(12):1090-101.JAMA. 2013;310(9):948-958.*2007-2008年流调结果显示，在 糖尿病前期人群中 2/3为糖耐量异常（ IGT）2011中国心血管病报告：随着心血管危险因素持续上升，未来心血管发病持续增长 2010-2030，如果考虑 血压、总胆固醇、糖尿病 等危险因素上升，吸烟率下降的因素，我国的心血管病事件仍将额外增加 23%卫生部心血管病防治中心 .中国心血管病报告 2011心血管疾病 患者合并糖代谢异常的流行现状Europ Heart J 2004; 25; 1880中华 内分泌代谢杂志， 2006年 2月第 22卷第 1期 .中华 心血管 病 杂志 .2011;5Hypertension Research (2013), 16Stroke. 2011; 42:2758-2762 Stroke. 2012; 3:650-657患者比例n=3513OGTT确诊n=4985OGTT确诊n=5322OGTT确诊ACROSS-China研究， n=3459OGTT确诊糖 代谢异常患者合并 心血管疾病 的现状The American Journal of Medicine (2013) 126, 925.e11-925.e223B研究是一项前瞻性、非干预性、针对中国 2型糖尿病现患者横断面的调查研究。该研究于 2010年至 2012年全面开展，覆盖中国 6个地理大区的 104家医院，共纳入 25,817例 2型糖尿病患者。结果显示中国糖尿病患者多合并危险因素及 合并症现有 诊疗 指 南 对于 糖尿病和动脉粥样硬化性心血管疾病（ ASCVD）的管理 不 足 ， 我们亟需 一个更全面，更系统的 临床 指南。2011年中国心血管病一级预防 指南2010年心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识2014年心血管疾病 合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识2013年2型糖尿病早期大血管病变无创性检查的专家共识主要内容和目的筛查 DM主要诊断DM主要诊断ASCVD危险评估与管理血压血脂血栓生活方式随访筛查 ASCVDASCVD+DM -+-ASCVD患者血糖控制与药物选择DM患者心血管治疗特殊性主要内容和目的筛查 DM主要诊断DM主要诊断ASCVD危险评估与管理血压血脂血栓生活方式随访筛查 ASCVDASCVD+DM -+-ASCVD患者血糖控制与药物选择DM患者心血管治疗特殊性心 内科 患者糖 代谢异常的 筛查流程主要内容和目的筛查 DM主要诊断DM主要诊断ASCVD危险评估与管理血压血脂血栓生活方式随访筛查 ASCVDASCVD+DM-+-ASCVD患者血糖控制与药物选择DM患者心血管治疗特殊性 极 高危糖尿病 + 1心血管危险 因素或靶器官损害 高危其他所有糖尿病患者糖代谢 异常患者 ASCVD风险评估缺少适用的危险分层工具生物标志物证据不足糖代谢 异常 患者 心血管 风险 评估利用具有附加预测价值的心血管标志物行风险评估 踝肱指数（ ABI） 颈动脉 内中膜 厚度（ IMT）和 颈动脉 斑块 脉搏波 传导 速度评估的动脉 僵硬 度 心脏自主神经 病变（ CAN） 冠状动脉钙化积分这些诊断 工具 的附加的预测价值仍未确定Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87ASCVD筛查 临床症状和体征结合辅助检查 冠心病 糖尿病病程长（如 10年以上），合并其他动脉粥样硬化性疾病（卒中、颈动脉粥样硬化、周围动脉粥样硬化等） 心电图负荷试验、动态心肌显像或负荷超声心动图等 上述检查提示无症状心肌缺血者，可酌情冠状动脉 CT血管造影并计算钙化积分 缺血性卒中 颈动脉听诊初筛颈动脉 疾病 病程较长、老龄以及血糖控制不满意的糖尿病患者， 考虑影像学筛查 外周动脉疾病 50岁以上糖尿病患者伴 ASCVD其他危险因素 （如合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程 5年以上）主要内容和目的筛查 DM主要诊断DM主要诊断ASCVD危险评估与管理血压血脂血栓生活方式随访筛查 ASCVDASCVD+DM-+-ASCVD患者血糖控制与药物选择ASDM患者心血管治疗特殊性* Death due to MI, sudden death, stroke, peripheral vascular disease, renal disease, hyperglycemia, or hypoglycemia. Fatal or nonfatal. Retinopathy requiring photocoagulation, vitreous hemorrhage and fatal or nonfatal renal failure.Mean BP achieved with captopril- or atenolol-based therapy: 144/82 mm Hg (tight BP control) vs 154/87 mm Hg (less tight BP control).Adapted from UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317:703-713.血压 控制 显著降低糖尿病相关终点事件发生风险降低(%)糖尿病相关死亡率 * 卒中 微血管终点 心肌梗死0102030405032443721目前指南 中糖尿病血压目标值的建议指南 糖尿病 一般人群ADA 2018 50 岁 或女性 60岁伴一个危险因素（吸烟、高血压、血脂异常、蛋白尿或早发心血管病家族史）推荐 推荐类别 证据水平不建议 CVD低 危糖尿病 患者进行抗血小板治疗 III A根据个体化治疗原则，高危糖尿病患者可考虑抗血小板治疗作 一级预防 ，并针对消化道损伤进行筛查和预防 IIb C糖尿病患者二级预防建议给予阿司匹林 75-100mg/d I A糖尿病合并 ACS患者，建议 P2Y12受体阻滞剂治疗 1年，而行PCI患者疗程视支架类型而定。因 ACS行 PCI的患者应优先考虑普拉格雷或替格瑞洛I A