毕业实习西医护理病历 2

毕业实习西医护理病历科别：呼吸内科 病室：26 住院号：0123035 入院时间：2014 年 06 月 17 日 10 时一、 一般资料姓名：王红 性别：女 年龄：66 岁 身高：162cm 体重：68kg 民族：汉族 籍贯：北京 婚姻：已婚 职业：干部 文化程度：大学 资料来源：病人及家属 入院方式：轮椅 主管医生：李萍 主管护士：李英入院诊断：支气管扩张；高血压二、 主观资料1、简要病史（1） 入院原因：10 年前受凉后出现咳嗽、咯血。于外院诊断为“支气管扩张”。2 天前无诱因自觉咳嗽，咯血 30ml，来我院就诊，给予止血抗炎治疗效果不佳收入院。（2） 既往史：8 年前确诊为“支气管扩张后治愈；2000 年患高血压。（3） 用药史：心痛定 prn1 片，寿比山 1 片 tid。（4） 过敏史：无（5） 家族史：无（6） 嗜好：吸烟史 10 年，3-4 支/日，现已戒烟。（7） 月经史：现已绝经。2、生活状况及自理程度（1） 饮食：基本膳食：低盐低脂饮食温凉半流食，或软饭 ，避免辛辣刺激食物食欲：正常近期体重变化：无（2） 睡眠/休息：睡眠：正常辅助睡眠：无（3） 排泄：排便：1 次/天 性状：软便排尿：67 次/天 颜色：淡黄 性状：清亮 尿量： 1800ml/天 （4） 烟酒嗜好：吸烟：10 年，3-4 支/日，现已戒烟 1 年饮酒/嗜酒：无（5） 活动：自理：部分活动能力：卧床休息步态：稳（6） 其他：退休 对问题的处理有独自见解三、 客观资料T36.5 P70 次/分 R16 次/分 BP142/95mmHg 身高：162cm 体重：68kg21、神经系统：清醒、语言表达清楚、定向能力准确。2、皮肤粘膜：颜色正常、温度正常、湿度正常、皮肤完整、无褥疮。3、呼吸系统：自主呼吸、节律正常、无呼吸困难、咳嗽、有痰容易咳出。4、循环系统：心律规则、无水肿。5、消化系统：无胃肠道症状、无腹部不适、无腹水。6、生殖系统：绝经。7、认知/感觉：无疼痛、近视、听力、触觉、嗅觉、思维过程正常。四心理社会状况1、人格类型：独立2、精神情绪状态：焦虑3、对疾病的认识：了解4、医疗费用支付情况：公费3护理计划单姓名：王红 科别：呼吸内科 病室：26 住院号：0123035日期 时间 护理诊断 预期目标 护理措施 措施依据 评价 日期 时间 签名2014.06.1814：00 有窒息的危险：与支气管扩张咯血有关住院期间患者无窒息发生1、 评估咯血的颜色、性质、量2、 密切观察生命体征3、 定时巡视，每30min1h 巡视一次，观察咯血前兆的各种症状，如喉痒胸闷等4、 指导患者预防窒息的发生（1）嘱病人当感到喉痒或有血要咯出时，轻轻将血咯出，不可屏气也不能用力（2）嘱病人卧床休息，左侧卧位5、 备好抢救用药，对发生窒息要立即抢救6、 给予温凉半流食，或软饭 ，避免辛辣刺激食物7、 遵医嘱给予止血药，并观察疗效及副作用1、 收集资料，掌握病情2、 及时发现病情变化3、 及早发现窒息以便及早处理4、 血液滞留支气管会引起肺不张，肺部感染而且影响气体交换，导致缺氧，血液阻塞气管或声门会引起窒息；较少肺部活动有利于止血5、 完好状态的抢救6、 减少对呼吸道的刺激7、 对症药物，止血治疗目标完全实现2014.06.18 14：00 王霞4护理计划单姓名：王红 科别：呼吸内科 病室：26 住院号：0123035日期 时间 护理诊断 预期目标 护理措施 措施依据 评价 日期 时间 签名2014.06.1814：00 自理能力缺陷：入厕打饭帮助，与医嘱卧床有关患者住院卧床期间生活需要得到满足1、 评估自理能力缺陷的程度2、 20min 巡视一次，了解病人的生活需要3、 教会病人正确使用呼叫器，做到随叫随到4、 需协助病人的内容将病人生活用品如水杯与纸放在病人伸手可及处；饭前协助病人洗手，协助打饭；提供便器并倾倒5、按时巡视，观察，输液部位，有无液体渗出1、根据情况制定相应措施2、及时满足病人的生活需要3、使病人产生安全感4、方便使用，减少体力消耗5、满足生活需要6、保持室内空气新鲜7、掌握输液安全目标完全实现2014.06.18 14：00 王霞5护理计划单姓名：王红 科别：呼吸内科 病室：26 住院号：0123035日期 时间 护理诊断 预期目标 护理措施 措施依据 评价 日期 时间 签名2014.06.1814：00 焦虑：与再次咯血有关1 日内病人焦虑情绪得到缓解1、 评估病人的焦虑的程度2、 鼓励病人表达自己的感受并注意倾听3、说话适度就好，语调要平和，了解病人提出的问题4、指导病人使用放松技术，如深呼吸，全身肌肉放松5、通过连续性护理建立良好的护患关系6、咯血污染的衣物及床单等及时更换，血液及痰液及时倾倒7、介绍疾病和自我护理方面的问题1、收集资料，掌握病情2、使病人获得心理上的支持3、提供缓解的氛围，利于接触焦虑4、全身放松有利于缓解焦虑5、利于加强沟通6、避免不良刺激7、介绍疾病的自我保护意识，解除病人的顾虑目标完全实现2014.06.2014：30 王霞6护理记录单姓名：王红 科别：呼吸内科 病室：26 住院号：0123035日期 时间 护理记录 签名2014.06.17 11：0014：00T36.5 P70 次/分 R16 次/分 BP142/95mmHg患者 10：00 入院，咯暗红色血 56ml。已卧床休息，已给予入院宣教，空腹，已告知呼叫器的使用方法。采集病史，病人诉间断咯血 10 年。医嘱级护理、低盐低脂普食，卧床休息，抗炎，止血，补液治疗，今提出护理诊断：1、有窒息的危险2、自理能力缺陷 3、焦虑。王霞2014.06.20 10：3014：00T36.7 P76 次/分 R17 次/分 BP138/90mmHg晨起饮温开水 300ml，排便一次，为成形黄色软便，协助病人洗手准备进早餐。遵医嘱继续静点抗炎、止血治疗。讲解疾病的特点。近日无咯血。午睡醒后精神好，协助饮水。王霞2014.06.23 10：3014：30T36.4 P75 次/分 R17 次/分 BP139/92mmHg饭前协助洗手，晨起咯血一次，量约 20ml，为暗红色。整理床单位，患者诉焦虑心情缓解，能正视疾病，能复述咯血的自护知识，嘱病人多饮水，增加肠蠕动，预防便秘。今日停护理诊断：焦虑王霞2014.06.25 10：0014：00T36.5 P76 次/分 R18 次/分 BP135/88mmHg未发现咯血，能自行咳出少量白色痰液，不粘，定时巡视病人，满足其基本生活需要，协助病人洗手，饮水。为病人整理床单位，午睡后精神好，输液已完，协助病人饮水。王霞7护理记录单姓名：王红 科别：呼吸内科 病室：26 住院号：0123035日期 时间 护理记录 签名2014.07.01 10：0014：00T36.5 P78 次/分 R16 次/分 BP133/82mmHg患者今日无咯血，能自行咳出少量白色痰液，不粘，定时巡视病人，医嘱今日可下床适量活动，待输液完毕后下床活动。输液完毕，为病人整理床单位，搀扶病人下床活动做室内活动。今日停护理诊断：自理能力缺陷王霞2014.07.05 10：3014：00T36.4 P73 次/分 R17 次/分 BP135/84mmHg患者今日无咯血，能自行咳出少量白色痰液，不粘，主诉昨晚及今晨室内活动时，感轻微乏力腿软，嘱病人进食高蛋白、高维生素饮食，增加体力。液体顺利输完，午睡醒后精神好，协助饮水。王霞2014.07.09 10：30 T36.2 P72 次/分 R18 次/分 BP133/80mmHg未出现咯血现象，轻咳，可少量白色痰液，不粘，易咳出。已在楼道内活动。王霞82014.07.13 10：0014：00T36.4 P76 次/分 R18 次/分 BP135/80mmHg未发现咯血，能自行咳出少量白色痰液，不粘。左肺呼吸音恢复正常，医嘱今日出院，停护理诊断:有窒息的危险为病人做出院宣教。王霞健康教育计划姓名：王红 科别：呼吸内科 病室：26 住院号：0123035项目 主要内容 对象 学习能力 教育方式 教育效果 实施/评价 日期 签名入院指导 介绍病区环境， 各项制度 患者 一般 口头 良好 2014.06.17 王霞病因诱因 呼吸道感染 患者 一般 口头 良好 2014.06.17 王霞临床表现 慢性咳嗽，反复 咯血 患者 一般 口头 良好 2014.06.17 王霞主要治疗 保持呼吸道通畅 及抗生素应用 患者 一般 口头 良好 2014.06.17 王霞用药指导 用祛痰剂，雾吸，抗生素静脉治疗 患者 一般 口头 良好 2014.06.17 王霞饮食指导高蛋白、高维生素、易消化营养的饮食，避免辛辣患者 一般 口头 良好 2014.06.18 王霞相关检查 血常规，生化， 胸 CT，胸片 患者 一般 口头 良好 2014.06.20 王霞功能锻炼 进行深呼吸及适 当体育锻炼 患者 一般 口头 良好 2014.06.23 王霞休息指导 卧床为主，保持 室内空气新鲜 患者 一般 口头 良好 2014.06.26 王霞疾病预防 预防呼吸道疾病 患者 一般 口头 良好 2014.06.30 王霞9自我调节 避免到烟雾灰尘 的地方 患者 一般 口头 良好 2014.07.03 王霞出院指导保持呼吸道通畅，吸烟者劝其戒烟，有不适者及时就诊 患者 一般 口头 良好 2014.07.13 王霞出院指导姓名：王红 科别：呼吸内科 病室：26 住院号：01230351、 饮食饮食类型：低盐低脂、高蛋白、高维生素、易消化普食或软食限制饮食：刺激性、辛辣的食物或饮料2、 药物罗红霉素 0.15mg bid 饭后 云南白药 0.25g tid 饭后安络血 5mg tid 饭后3、 日常活动无限制活动形式 舒缓的运动，如散步、打太极等活动量限制活动 4、特殊指导保持呼吸道通畅，坚持排痰5、如出现下列症状，需及时就医呼吸困难、憋气、痰量增多、咯血6、复诊时间 2 周后7、地点 景县人民医院10病人/家属签名：王霞2014 年 07 月 13 日毕业实习中医护理病历一、一般资料科别：中医科 姓名：王玲 性别：女 年龄：70 岁 籍贯：北京民族：汉族 婚姻：已婚 职业：农民 文化程度：初中 入院方式：步行 入院日期：2014.08.16发病季节：冬季 气候：寒冷 病史陈述人：患者本人及家属可靠性：可靠 主管医生：王清 病历号：0130210 病室：10二、问诊1、主症：眩晕，呕吐伴面目浮肿 10 余日。2、现病史：12 月下旬因劳累过度，次日出现面目浮肿，眩晕，恶心，呕吐。予以治疗 2 日后未见好转，在外院治疗给予止吐，利尿药治疗，具体药物不祥，治疗数日后无效，后来我院治疗。3、现症：眩晕、耳鸣、泛恶、时作呕吐、不思饮食、口干咽燥、面目浮肿、大便溏薄、日 2 次、小便如常。4、既往史：否认传染病史。5、个人史：从小务农，无烟酒等嗜好。6、家族史：无。7、月经史及生育史：已绝经，顺产 2 男 2 女。8、过敏史：无。三、望诊1、神色形态：神志清楚，面色萎黄，形态偏瘦，步履艰难。2、分部望诊：头颅外观无异常，头发较稀疏，黑白相兼，白睛不黄，面目浮肿，耳轮外观无异常，鼻腔通畅，口唇红润，齿有脱落，咽无红肿，乳蛾不大，颈项活动自如，未见瘿瘤瘰疬，腋下未见肿物，胸廓对称，呼吸平稳，虚里搏动不显，腹部平坦，无斑疹、白痦、青筋、赤缕，腰部活动自如，四肢活动如常，爪甲红润。3、舌象：白偏红，苔白微厚腻。4、排泄物：未望。四、闻诊1、声息：语言清晰，未闻及咳、喘、呃、暧、呻吟等声。2、气味：无特殊气味。11五、切诊1、肌肤：皮肤润泽，温度适宜，弹性较差。2、各部切诊：颈项、腋下、鼠蹊部未触及瘿瘤等肿物，胸部无压痛，虚里搏动不应于，腹部柔软，未触及积聚、痞块等，左腰部按之疼痛，下肢按之不肿。3、腧穴按诊：各腧穴无压痛。4、脉象：左右寸关尺脉象均显弦滑。六、四诊摘要时时泛恶，呕吐，眩晕、耳鸣、口干舌燥，面目浮肿，不思饮食，大便溏薄，舌红，苔白微厚腻，脉弦滑。七、辩证分析患者年过花甲，肝肾已亏，加之长年劳累，更伤脾胃，致使运化失司，湿浊内生，壅阻中焦，胃失和降，故恶心，呕吐，湿浊挟肝，肾虚火上逆，而作眩晕，耳鸣，口干咽燥，脾肾不足，水气不化，上泛而为面目浮肿，湿浊中阻，气机升降失常，饮食不化，故致大便溏薄，胃气不醒，故不思饮食，舌红为虚热上扰之象，苔白厚腻，脉弦滑及湿浊内蕴之象，纵观本证，乃属湿浊中阻，泛之于上，而成阴阳格拒，上盛下虚之证。八、诊断：关格（湿浊上泛）九、治法：化湿和胃，降逆之呕。十、西医检查1、T36.5 P78 次/分 R16 次/分 BP160/102mmHg，左肾区触痛，其余无异常。2、辅助检查：BUN：75mg，K：4.3mmol/L,Na：138mmol/L,Cl：103mmol/L尿常规：蛋白，红细胞：510，白细胞：715，脓细胞：10173、西医诊断：慢性肾小球肾炎合并急性肾功能不全十一、目前主要治疗及护理1、中医内科一级护理。2、低盐清淡饮食，忌鱼虾等发物。3、汤药日服一剂。十二、中医相关护理措施1、辨体质，审虚实，辨证施护：慢性肾炎在护理过程中，运用中医理论，审察患者体质和病性辨别阴阳，虚实极为重要，一般而言，水肿明显者，本虚弱标实，体质虚弱者多虚多寒，按时测体温，脉搏，血压，24 小时出入量外，还须观察有无出血倾向及呕吐，水肿情况，如果出现少尿，神疲嗜睡，口有尿味，多为湿浊之邪蓄