失血性休克病人的评估及护理PPT课件

失血性休克病人的评估及处理莫惠容2017-02-251概念 低血容量性休克 主要由于各种原因引起短时间内大容量出血及体液丢失，使有效循环血量降低所致。其中由于急性大量出血所致引起的休克称为 失血性休克 。 失血性休克在外科休克中很常见。2休克的临床表现 分期程度神志 口渴 皮肤黏膜色泽 温度 脉搏 血压 体表血管尿量估计失血量休克代偿期轻度神志清楚伴有痛苦的表情，精神紧张明显 开始苍白正常，发凉100次 /分以下，尚有力收缩压正常或稍高，舒张压增高，脉压小正常 正常40%(1600ml)3l评估： “一看 ”（ 1）看神志：休克早期，脑组织缺氧尚轻，伤员兴奋、烦躁、焦虑或激动。随病情发展，脑组织缺氧加重，伤员表情淡漠、意识模糊，至晚期则昏迷。（ 2）看面颊、口唇和皮肤色泽：当周围小血管收缩、微血管血流量减少，色泽苍白，后期因缺氧、淤血、色泽青紫。（ 3）看毛细血管充盈时间：正常者可在 1S内迅速充盈，微循环灌注不足时，则充盈时间延长。4l评估 ： “二摸 ”（ 1）摸脉搏：休克代偿期，周围血管收缩，心率增快。收缩压下降前可以摸脉搏增快，这是早期诊断的主要依据。（ 2）摸肢端温度：周围血管收缩，皮肤血流减少，肢端温度降低，四肢冰冷。5l评估： “三测压 ”：血压：临床上常用脉率 /收缩压（ mmHg）计算休克指数，帮助判定休克的轻重。指数为 0.5表示多无休克， 1.0-1.5有休克， 2.0为严重休克。 CVP：正常值为 5-10cmH2O， CVP5cmH2O时，表示血容量不足，高于 15cmH2O时，则表示心功能不全、筋脉血管过度收缩或肺循环阻力增高。高于 20cmH2O时，则存在充血性心力衰竭。6l评估 ： “四尿量 ”：正常人尿量约 50ml/h，休克时，肾脏血灌流不良，尿的过滤量下降，尿量减少，是观察休克的重要指标。7辅助检查 1.周围血检查 2.动脉血气分析 3.动脉血乳酸盐测定 4.血浆电解质测定 5.DIC测定 6.中心静脉压（ cvp) 7.肺毛细血管楔压（ PCWP） 8.心排血量（ CO）和心脏指数（ CI）8处理原则迅速补充血容量，积极处理原发病以控制出血 1.补充血容量： 可先在 45分钟内经静脉快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液 10002000ml，观察血压回升情况，再决定是否补充新鲜血或浓缩红细胞。2.止血 ：在补充血容量同时，迅速控制出血。可先采取非手术方法止血，无法止血再及早实施手术止血。9护理诊断及医护合作性问题 1.体液不足 与大量失血、失液有关 2.心输出血量减少 与体液不足、循环血量减少或心功能不全有关 3.组织灌注量改变 与大量失血、失液引起循环血量不足所致的心、肺、脑、肾及外周组织血流减少有关 4.气体交换受损 与心排血量减少、组织缺氧、呼吸改变有关 5.有感染的危险 与免疫力降低有关 6.体温过低 与外周组织血流量减少、大量输入低温库存血有关 7.有受伤的危险 与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关10护理措施 补充血容量，恢复有效循环血量 1.专人护理 2.建立静脉通路（建立 2条） 3.合理补液先快速输入晶体，后胶体（根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度） 4.记录出入量 5.严密观察病情变化 改善组织灌注 1.休克体位 2.抗休克裤的使用 3.血管活性药物的应用11 增强心肌功能 保持呼吸道通畅1.观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。（遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用 40%50%氧浓度，每分钟 68ml的氧流量。必要时气管插管或切开。） 2.昏迷病人，头偏一侧，及时清理分泌物 预防感染 1.严格执行无菌技术操作规程。 2.遵医嘱全身应用有效抗生素。 3.协助病人咳嗽、咳痰。及时清理呼吸道；必要时用 a-糜蛋白酶作雾化吸入，防肺部感染。 4.保持环境清洁，病情允许时，勤翻身拍背，防压疮。12 调节体温 1.密切观察体温变化 2.保暖 休克时体温降低，应给予保暖。切忌用热水袋、电热毯等