心肾综合征研究进展PPT课件

湖南省人民医院 郭莹心肾综合征研究进展1心肾综合征心、肾疾病之间有着非常错综复杂的联系，心、肾作为控制机体有效循环和血流动力学稳定的两个重要器官 ;在生理功能上相互依存，在病理状态下相互影响 ;心脏和肾脏疾病是最常见的两种疾病且常同时并存，当两者共存时，可显著增加疾病的复杂程度、治疗的复杂性及患者的死亡风险 ;2200420052008美国国立心、肺、血液研究院 “为缓解充血性心力衰竭症状进行的治疗，疗效会受到恶化的肾功能限制 ” 。Bongartz“这是一种病理生理状态，在这种状态下，并存的心肾功能损害能够加速心、肾器官衰竭的进展，显著增高疾病发病率及死亡率 ” 。意大利 “ 急性透析质量倡议机构 ” ADQI“ 一个心脏和肾脏的病理生理状态，在此状态下，一个器官的急性或慢性功能损害，能引起另一个器官的急性或慢性功能损害 ” 。心肾综合征概念不断完善3心肾综合征的定义Cardiorenal Syndrome， CRS 心肾功能在病理生理紊乱状态下，一个器官的急性或慢性功能损害，能引起另一个器官的急性或慢性功能障碍。 根据病理生理机制、发病时限和心肾衰竭的自然病程分为五型。J Am Coll Cardiol. 2008 Nov 4;52(19):1527-394心肾综合征的分型（ Ronco）5* 急性心肾综合征（ CRS 1型）* 慢性心肾综合征（ CRS 2型）* 急性肾心综合征（ CRS 3型）* 慢性肾心综合征（ CRS 4型）* 继发性心肾综合征（ CRS 5型）全身系统性疾病 ，如糖尿病、 SLE、淀粉样变性及败血症引起的心脏及肾脏功能损害心 肾肾 心利尿治疗贫血肾脏灌注下降机械通气神经体液激活心肾之间的关系低血压 /休克造影剂酸中毒炎症反应免疫功能下降容量负荷增加电解质紊乱6急性肾损伤急性失代偿性心力衰竭1急性冠脉综合征2心脏外科手术3心源性休克4Eur Heart J， 2010,31： 703-711 型 心肾综合征 7心功能急剧恶化导致急性肾脏损伤主要机制u低心排出量致肾脏血流灌注不足u周围静脉压增高致肾脏充血u内脏淤血水肿至腹内压增高u神经内分泌激活， 心衰时 RAAS活化导致肾缺氧，血管收缩，肾小球内高压，促进蛋白尿和肾脏硬化，交感神经系统活化导致血管平滑肌细胞增殖和血管壁纤维化u充血性心衰患者对 利尿剂反应减弱 ，称为利尿剂 “ 刹车 ” 效应，随之出现水钠储留u大剂量利尿剂、对比剂、 ACEI的应用常是 AKI发生的诱因Crit Care Med,2008,36:S75-88肾小球滤过率8Circulation. 2006;113:671-678.) CHARM Study 症状性 CHF 以 eGFR 划分的 CVEs对象：症状性 CHF 2680例终点：心血管死亡与因心衰恶化急诊住院eGFR 分层ml/min/1.73 m2 : 90 9N Engl J Med. 2004;351(13):1296-1305CVE随 CKD严重程度而增高AMI患者病死率随 Ccr下降而增高CKD患者 CVE的风险Ann Intern Med. 2002;137(7):563-570.910心肾综合征的发生率* 急性心衰综合征住院病人 20 40合并肾功能障碍* EuroHeart Failure Survey Program： 11,327心衰病人（115家医院）中 18合并肾功能障碍* Acute Decompensated Heart Failure National Registry （ ADHERE）： 105,388住院病人， 30心衰病人有慢性肾功能不全史， 20 Scr2mg/dlGregg C， Am J Med 2006： 119： S17Cleland JGF, Eur Heart J 2003： 24:442Am Heart J 2005： 149： 209111型 CRS发生率急性失代偿期心力衰竭（ ADHF）导致的住院患者 AKI的发病率达 19%-45%。在急性冠脉综合征患者中， AKI发生率约为 9.6%-28.7%。心脏术后 AKI发生率为 5%-47%，需要透析治疗的约占 1%-5%，一旦发生 AKI，病死率高达 15%-30%。 型心肾综合征 (CRS1)患者住院时间延长，院内死亡率及长期死亡率均明显升高。121型 CRS 高危因素高龄高血压、糖尿病、慢性肾脏病史入院时基础 SCr高低血压、贫血应用大剂量利尿剂，不合理应用血管扩张药或 ACEI/ARB应用。131型 CRS高危因素14急性心肌梗死并发 CRS1危险因素分析 回顾性分析 2013年 1月至 2014年 2月 265例因 AMI在湖南省人民医院就诊的 265病例，根据是否发生 1型 CRS将病人分为 CRS1组和无 CRS1组，比较两组患者的临床资料，使用 logistic回归分析评估 1型 CRS的危险因素结果 ： 265例急性心肌梗死患者中发生 CRS1共 59例，发生率为 22.3%。 Logistic单因素分析提示 年龄、糖尿病、心功能 Kiliip分级、基础肌酐值、基础 eGFR、尿素氮、尿酸、左室射血分数、前降支病变、血清 Na+、急诊 PCI、 - 受体阻滞剂及 ACEI/ARB药物应用在两组间差异有统计学意义（ p0.05） ,15多因素 logistic分析显示年龄、糖尿病、心功能 Killip分级、左室射血分数、基础 eGFR、 低钠血症 、 前降支病变 、 未行急诊 PCI、未使用 受体阻滞剂 为 CRS1的 独立危险因素 。结论：CRS1是急性心肌梗死的常见并发症，其发生与多种因素有关，提示应对于急性心肌梗死患者应进行全面的评估与检测，降低 CRS1的发生率。16急性肾损伤（ AKI）诊断标准急性透析质量倡议 (ADQI) RIFLE标准AKI的 RIFLE分期标准 (2002)分期 血肌酐 (Scr)和肾小球滤过率标准 尿量标准危险 (risk) Scr增至基线的 150%或 GFR下降 25% 0.5ml/kg/h 时间超过 6h损伤 (injury) Scr增至基线的 200%或 GFR下降 50% 0.5ml/kg/h 时间超过 12h衰竭 (failure) Scr增至基线的 300%或 GFR下降 75% 0.3ml/kg/h 时间超过 24h或无尿12h肾功能丧失 (loss) 持续肾衰竭 =肾功能完全消失 4周 终末期肾病 (ESRD) Scr增至基线的 150%或 GFR下降 25% 17急性肾损伤网络工作组 (AKIN)2005年 AKI的分期标准分期 血肌酐 尿量1期 Scr增加 26.4umol/L或增至基线的 150% 200% 0.5ml/kg/h,时间超过 6h 2期 Scr增至基线的 200% 300%(2-3倍 ) 0.5ml/kg/h,时间超过 12h 3期 Scr增至基线的 300%以上 ( 3倍 ) 或绝对值 354 0.3ml/kg/h,时间超过 24h umol/L且急性增高 44umol/L 或无尿 12h182012年 3月 KDIGO诊断标准分期 血肌酐标准 尿量标准1 升高达基础值的 1.5-1.9倍 0.5ml/kg/h,持续 6-12h 或升高值 26.5umol/L；2 升高达基础值的 2.0-2.9倍； 0.5ml/kg/h,持续 12h 3 升高达基础值的 3.0倍；或升高值 353.6umol/L； 0.3ml/kg/h,持续时间 24h; 或开始肾脏替代治疗法；（或 18岁的病人， 或无尿 12小时eGFR下降至 35ml/min/1.73m2 ）19Scr在不同时间点测定结果比较20Cys-C在不同时间点测定结果比较 血 2 微球蛋白在不同时间点测定结果比较21NGAL在不同时间点测定结果比较 IL-18在不同时间点测定结果比较221型 CRS临床处理策略 心肾联合损害时，面临的问题远比单一疾病复杂； 不能将两种疾病分而论之，必须总体考量； 要考虑多种可能影响因素； 对肾脏和血流动力学指标平衡的维护，个进行个体化处理 去除可能诱发的因素23传统的动脉粥样硬化危险因素是心肾功能损伤共同的因素u高血压u脂代谢紊乱u吸烟u糖尿病u老年u 男性u 肥胖u 运动减少u 绝经u 左心室肥厚24查找查找 CRS的易感因素的易感因素大剂量利尿对肾脏的影响近期血清肌酐进行性升高 肾脏疾病和心衰的影响CRS的高危患者：造影剂肾病史、肾功能恶化史失代偿性心衰史、肺动脉高压、严重的舒张性心衰严重感染，使用肾脏毒性药物肾动脉狭窄25图 1 急性心衰的治疗流程急性心衰的治 疗 流程26CRS1型的治疗 -寻找微弱的平衡心脏疾病血流动力学紊乱RAAS系统激活SNP紊乱炎症氧化应激内皮功能紊乱免疫机制等肾脏疾病代谢毒物内分泌紊乱治 疗 矛盾：治 疗 心衰需降低后 负 荷和利尿， 导致 肾脏 灌注不足， 肾 功能 恶 化；保 护肾 功能需维 持一定的容量灌注，加重体循 环 和肺循 环 淤血，心功能 恶 化 -寻 找微弱的平衡！27CRS1治疗 -利尿剂与 “ 魔鬼 ” 伴行改善容量 过载降低水 钠 滞留 控制血 压 控制 细 胞外液容 积激 动 神 经 体液机制电 解 质 紊乱，血容量下降，心 输 出量下降， 肾功能 恶 化，高尿酸血症利尿 剂 抵抗，增加其他药 物的毒性大 剂 量利尿剂 增加死亡率（ SOLVD、 PRAISE研究）28CRS I型治疗 利尿剂* 首选袢利尿剂* 静脉给药* 利尿剂抵抗 1. GFR30ml/min.1.73m ， 噻嗪类 无效；2. 呋 塞米、托拉塞米、布美他尼，等效剂 量 40mg， 20mg， 1mg 定义：当利尿剂充分使用，如呋塞米单次注射 80mg/d，或持续输注 240mg/d，仍出现持久的容量过多、肺淤血 。原因： “ 利尿后钠潴留 ” 现象； 长期使用后耐药。利尿剂抵抗的处理29醛固酮受体拮抗剂 RALES研究： LVEF35%，应加用醛固酮拮抗剂，应该严密监测肾功能。 RALES研究： ACEI+螺内酯 25mg/d， 全因死亡风险及心源性死亡、