2018最新医疗质量安全十八项核心制度要点解读

2018最新医疗质量安全十八项核心制度 要点 解读渭南 市中心医院质控科制定核心制度的必要性和重要性核心 制度的制定，其主要目的就是在临床实践中，对一些重点环节关键岗位制定一些具体可行的行为规范，让大家在工作中做到有章可循，知道具体应该怎么做，以此来规范医务人员的医疗行为，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，确保医疗安全。医疗质量安全核心制度是指在 诊疗活动中 对保障 医疗质量 和 患者安全 发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当 严格遵守 的一系列制度。医疗质量安全核心制度定义 (1)首诊负责制度 (10)查对制度(2)三级查房制度 (11)手术安全核查制度(3)会诊制度 (12)手术分级管理制度(4)分级护理制度 (13)新技术和新项目准 入制度(5)值班和交接班制度 (14)危急值报告制度(6)疑难病例讨论制度 (15)病历管理制度(7)急危重患者抢救制度 (16)抗菌药物分级管理制度(8)术前讨论制度 (17)临床用血审核制度(9)死亡病例讨论制度 (18)信息安全管理制度医疗 质量安全核心制度十八项要点内容一、首 诊负责制度（一）定义 指患者的 首位接诊医师 （首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该 患者全程诊疗管理 的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。（二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的 责任主体 。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的 连续性 。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为 可追溯 。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。首 诊负责 制度 要点解读首 诊负责 制度 要点解读首 诊负责 制度 要点解读二、三 级查房制度（ 一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式 实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动 的制度。（二） 基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。 三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师 -主治医师 -住院医师 。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则 。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。 工作日每天至少查房 2次，非工作日每天至少查房 1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房 2次，中间级别的医师每周至少查房 3次。术者必须亲自在术前和术后 24小时内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。三级查房制度 要点解读我院要求：二线医师每日至 少查房 1次！查房队列示意图主查者高级高级高级高级汇报者总住院中级初级护理人员右侧 左侧床头床尾患者三级查房制度 要点解读三级查房制度 要点解读最高级别的医师我院规定 ： 三线医师 首次查房 应在 48 小时内 查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。主（副）任医师、主治医师、 住院医师、进修医师、实习医师和护士长、责任护士以及有关人员。三级查房制度 要点解读主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、责任护士中间级别的我院规定 ： 二线 医师首次查房 应在 患者 入院 后 24小时内 完成 。三级查房制度 要点解读三、会诊 制度（一）定义 会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。（二）基本要求 1.按会诊范围，会诊分为 机构内会诊 和 机构外会诊 。 机构内多学科会诊 应当由医疗管理部门组织。 2.按病情紧急程度，会诊分为 急会诊 和 普通会诊 。机构内急会诊应当在会诊请求发出后 10分钟内到位， 普通会诊应当在会诊发出后 24小时内完成。 3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。 4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。 5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。 急诊会诊制度急诊会诊制度1科内会诊制度科内会诊制度2科间会诊制度科间会诊制度3全院会诊制度全院会诊制度4院外会诊制度院外会诊制度5外出会诊制度外出会诊制度6会诊 制度 要点解读急诊会诊制度1通知形式电话书面时限要求10分钟内到位急！会诊对象 本科难以处理的急、危、重症病人 。会诊制度 经治医师或主治医师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上 注明 “ 急 ” 字。会诊对象 科内疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等。召集人 科主任会 诊 流 程科内会诊制度2主管医师报告病历、会诊目的等 广泛讨论明确诊疗方案，提高医疗质量及科内业务水平会诊制度会诊对象 患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。申请人 主管医师填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。要求 时限： 24小时内资质： 主治医师以上人员科间会诊制度3会诊制度 会诊对象 病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者申请人及申请程序 科主任；报医务科同意后由医务科指定并决定会诊日期。要 求 准 备： 会诊科室提前 1-2天将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报 医务科 ，由其通知有关科室人员参加。主持人： 医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科主任原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。记 录： 主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录并执行会诊意见，如未能执行，需经科主任同意，并在病程记录中说明理由。全院会诊制度4会诊制度 卫 生部 医师外出会诊管理暂行规定 会诊对象 本院不能解决的疑难病例或新开展技术项目。申请人及申请程序 科主任；填写 会诊邀请函 报医务科后联系相关上级医院。要求 1.认真填写 会诊邀请函 ，除写明简要病史、初步诊断和会 诊目的及要求外，还应写明会诊费用支付形式并于会诊前与患方谈妥。2.必须由科室主任及主管医生陪同会诊，认真记录会诊意见。院外会诊制度5会诊制度 外出会诊制度6卫 生部 医师外出会诊管理暂行规定 会诊资质 主任医师、副主任医师及高年资主治医师。禁止 情形 不具备相应资质的；技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；邀请超出被邀请医师执业范围的。申请 程序 外院必须提供单位介绍及会诊书面邀请函，经医务科同意并备案后方可外出会诊，特殊情形外出专家由医院指定。医疗 纠纷 邀请医疗机构按照 医疗事故处理条例 的规定进行处理。必要时，会诊医疗机构应当协助处理。会诊制度 会诊制度 会诊制度 四、分级 护理制度（一）定义 指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。（二）基本要求 1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。 2.原则上，护理级别分为 特级护理、一级护理、二级护理、三级护理 4个级别。 3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化 动态调整 护理级别。 4.患者护理级别应当明确标识。 一级护理一级护理