克罗恩病合并肛瘘的诊治

克罗恩病合并肛周疾病的诊治王亚瑜王亚瑜2018.7.2345 肛周疾病的治疗肛周疾病的诊断临床表现发生率与流行病学概述12主要内容主要内容克罗恩病（ CD）属于肠道炎症性疾病，活动性炎症会造成肠粘膜 溃溃疡疡 、 出血出血 、 穿孔穿孔 、 肠梗阻肠梗阻 和 消化不良消化不良 等症状。肛周丰富的 淋巴组织淋巴组织 可以解释肛周克罗恩病多发的原因。肛门周围疾病肛门周围疾病 是克罗恩病 (CD)较为 常见的并发症常见的并发症 ,在 WHO推荐的诊断标准中 ,肛周疾病是确诊 CD的重要依据之一。肛周病变是克罗恩病 (CD)的早期表现，大约三分之一的患者在 1年年 内，绝大多数在 5年年 确诊有肠道克罗恩病。一、一、 概述概述少数少数 CD并发肛周疾病的治疗非常并发肛周疾病的治疗非常 棘手棘手 ,患者长期不能愈合或患者长期不能愈合或反复发生反复发生 。可喜的是近年来检查手段和治疗方法都取得了很大进步可喜的是近年来检查手段和治疗方法都取得了很大进步 ,为为治愈该病治愈该病 带来希望带来希望 。欧洲公布的累欧洲公布的累积发病率呈逐积发病率呈逐年增加的趋势年增加的趋势，1 年内年内 12%,5 年内年内 15%,10年内年内 21%,20年年 26%。CD合并肛周疾病的发病率表 1CD部位与肛周疾病发生率表 2肛周肛周 CD患者中患者中，各疾患占比各疾患占比表 3澳大利亚一项以澳大利亚一项以80例华人患者例华人患者为对象的研究中为对象的研究中36%存在肛周存在肛周病变。病变。上海市仁济医上海市仁济医院院 160例例 CD患患者者 ,合并肛周疾合并肛周疾病病 31例例 ,占占19.4%。二、发生率与流行病学二、发生率与流行病学肛周病变 克罗恩病肠道病变两者同时诊断 64-68%肛周病变 克罗恩病肠道病变先肠道病变，10年内发生肛周病变74%肛周病变 克罗恩病肠道病变 先肛周病变，后肠道病变20-36%单独克罗恩病 占全部克罗恩病患者 1-5%1 、 CD与在与在 肛周疾病肛周疾病 发生时间上的关系发生时间上的关系CD部位 肛周疾病的发病率单独回肠累及 12%单独结肠累及 41%结肠、直肠同时累及 92%直肠 62.5-100%2 、 CD部位与肛周疾病发生率部位与肛周疾病发生率 肠道克罗恩病的 发病部位明显影响 肛周病变的 发生肛周疾病常在肠道症状出现 前 或与肠道症状 同时 出现。肛周疾患 占肛周 CD比肛瘘 50%肛裂 22%皮贅 8%脓肿 5%多种病变合并（含消化道其他部位病变）15%3 、 肛周肛周 CD患者中，各疾患占比患者中，各疾患占比 有浅表的裂口有浅表的裂口 肛周皮赘肛周皮赘 肛裂肛裂 脓肿脓肿 肛瘘肛瘘 或肛管直肠狭或肛管直肠狭 肛门失禁等肛门失禁等 病变疼痛轻微或无痛，剧烈的疼痛提示有潜在的感病变疼痛轻微或无痛，剧烈的疼痛提示有潜在的感染。染。二、肛周二、肛周 CD的临床表现的临床表现1.症状和体格检查所见症状和体格检查所见 ,初步判断有无肛门周围疾病存初步判断有无肛门周围疾病存在在2.对于较难发现的瘘管需要辅助检查确定对于较难发现的瘘管需要辅助检查确定 ,3.常用的检查方法常用的检查方法 (以肛瘘为例以肛瘘为例 ) 包括肛周疾病的包括肛周疾病的 确定确定 、 分类分类 和和 活动度评估活动度评估 三方三方面面 。LOREM三、肛周克罗恩病的诊断三、肛周克罗恩病的诊断项目名称 作 用纤维结肠镜 1.可确定疾病的活动性和及侵犯的肠道范围2.可多次随机取标本送活检。瘘管造影术 可发现肛瘘内口位置 ,还可观察 CD的累及范围和严重程度盆腔磁共振显像 (MRI) 盆腔 MRI无创伤 ,准确性高 ,尽管费用高 ,还是被推荐为首选检查方法。 MRI检测瘘管的敏感性为 97%,特异性为 100%,同时可预测瘘管外科手术成功与否。全消化道造影 可以评价小肠的侵犯程度，肛门直肠腔内超声 1.已在临床到广泛应用2.是一种准确的、创伤小的方法3.可以描述肛瘘瘘管的走向、瘘管与括约肌结构之间的关系以及确认深部区域的感染。三、肛周克罗恩病的诊断三、肛周克罗恩病的诊断纤维结肠镜 可发现肛瘘内口位置 ,还可观察 CD的累及范围和严重程度超声内镜 (EUS)准确性为 56%100% (用过氧化氢增强时 ),但需专业技术人员操作 ,限制了推广应用。如果存在局部脓肿或狭窄 ,检查就无法进行。麻醉下肛瘘探查术 (EUA) 有经验的外科医生施行的 EUA是诊断肛周疾病的金标准 ,准确性为 90%,可发现肛裂、肛周皮赘、肛门直肠狭窄等情况。CT CT准确性为 24%60%,可信度不高 5。瘘管造影 :不推荐。项目名称 作 用肛周肛周 CD常用的检查方法常用的检查方法 (以肛瘘为例以肛瘘为例)一项双盲研究比较了一项双盲研究比较了 EUS、 MRI及及 EUA检测检测 CD瘘管的准确性瘘管的准确性 ,显示任意两种方法联合使用显示任意两种方法联合使用准确性达到准确性达到 100%。 CT准确性为准确性为 24%60%,可信度不高可信度不高 。 瘘管造影瘘管造影 :不推不推荐荐 。四、肛周克罗恩病的治疗四、肛周克罗恩病的治疗肛周克罗恩病治疗的肛周克罗恩病治疗的 目的：是减轻局部症状，保护肛门功能。症状的症状的 有无 是是 决定 治疗的重要因素，仅有治疗的重要因素，仅有体征而体征而 没有 症状不应强行治疗。症状不应强行治疗。治疗的治疗的 程度 取决于症状和体征的取决于症状和体征的 严重 程度程度以及潜在的病理性质。以及潜在的病理性质。服用服用 肠道 CD用的药物用的药物 对肛周 CD也有治疗也有治疗作用 ,因此治疗时应积极治疗肠道因此治疗时应积极治疗肠道 CD。药 物 特 点 缺 点类固醇和免疫抑制剂 会影响肛瘘的愈合和导致脓肿的形成甲硝唑和 /或环丙沙星有治愈肛周 CD的效果 缺点是 :瘘管很少完全愈合 3,停药易复发 ,长期应用不良反应多 12。抗生素与硫唑嘌呤(AZA)联合应用效果较好AZA/6-MP。 治疗活动性 CD有效 ,同时也改善瘘管引起的症状AZA/6-MP适合与抗生素合用治疗早期复发瘘管或复杂瘘管 ,治疗效果与剂量有关 ,超过 40岁及病程较短的患者治疗效果更好 11缺点 :起效慢 ,副反应多 ,部分患者不能耐受。4、 1、 内科治疗常用药物内科治疗常用药物原则原则 ：无症状者不治疗无症状者不治疗 ；伴有活动性的肠道克罗恩病者予以全身治疗和局部引流、或作长伴有活动性的肠道克罗恩病者予以全身治疗和局部引流、或作长期引流；期引流；低位括约肌间瘘或经括约肌瘘者予以瘘管切开术；低位括约肌间瘘或经括约肌瘘者予以瘘管切开术；复杂性肛瘘者予以引流并考虑在适当时期选择挂线治疗或黏膜瓣复杂性肛瘘者予以引流并考虑在适当时期选择挂线治疗或黏膜瓣推移技术。推移技术。4、 2、 外科治疗外科治疗手术方式 优缺点肛周脓肿切开引流 一旦发现肛周脓肿 ,应及时切开引流。肛瘘挂线引流 是采用其他外科治疗前最有效的方法 ,也是肛瘘合并直肠炎时的首选治疗。对于 CD复杂性肛瘘宜采用长期非切割挂线引流。复杂性克罗恩病肛瘘 宜采用长期挂线引流（非切割挂线）直肠黏膜瓣推移修补术 对 CD肛瘘的修补较有效 ,且不会导致肛门失禁。但直肠炎症可导致手术失败。瘘管切开术 有症状的低位单纯瘘管较有效 ,但可能延迟愈合和复发回肠、结肠造口术 改道治疗肛周 CD有效。但是一旦造口 ,恢复肠道连续性的机会很少。4、 2、 1、外科治疗手术方式选择、外科治疗手术方式选择手术方式 优缺点直肠切除术 切除病变肠段有助于瘘管愈合。肛瘘填塞法 用生物蛋白胶填塞法治疗 ,但目前的临床资料结果显示 ,对 CD肛瘘效果不佳肛瘘自体脂肪间质干细胞移植 病例少，还待临床进一步验证切除术 肛裂、肛周皮赘肛门内括约肌切开术和肛门扩张术 肛门直肠狭窄4、 2、 1、外科治疗手术方式选择、外科治疗手术方式选择高位复杂性低位单纯性 低位复杂性高位单纯性肛瘘的分类 (1)如果活动性肠道如果活动性肠道 CD合并单纯肛瘘合并单纯肛瘘 ,首先治疗肠道首先治疗肠道 CD;单纯肛瘘单纯肛瘘的一线治疗药物为抗生素。的一线治疗药物为抗生素。 二线二线 治疗为治疗为 AZA/6-MP, infliximab为第为第 三三 选择。选择。 有症状的单纯肛瘘可考虑药物联合外科治疗。现在很多专家推荐有症状的单纯肛瘘可考虑药物联合外科治疗。现在很多专家推荐早期应用早期应用 infliximab治疗活动性肠道治疗活动性肠道 CD,所以对用药顺序没有统所以对用药顺序没有统一观点。一观点。(2)复杂肛瘘首选外科治疗合用抗生素、复杂肛瘘首选外科治疗合用抗生素、 AZA/6-MP或或 infliximab。4、 3、 治疗总结治疗总结(3)维持治疗维持治疗 :AZA/6-MP口服口服 ,必要时可联合长期外科引流必要时可联合长期外科引流 ;若无若无效效 ,选用选用 infliximab诱导缓解并维持至少诱导缓解并维持至少 1年。年。 (4)肛周脓肿应及肛周脓肿应及时切开引流。时切开引流。(5)肛裂、肛周皮赘应手术切除肛裂、肛周皮赘应手术切除 。(6)肛门直肠狭窄可采用肛门内括约肌切开术和肛门扩张术。肛门直肠狭窄可采用肛门内括约肌切开术和肛门扩张术。4、 3、 治疗总结治疗总结参考文献参考文献1医学会消化病学分会炎症性医学会消化病学分会炎症性 肠肠 病病 协协 作作 组组 .中中 华华 消化消化 杂杂 志志 ,2007,27:545-550.2 Caprilli R, GassullMA, Escher JC, et a.l European evidence based consensus on the diagnosis and management ofCrohncs disease: special situations. Gut,2006,55: 136-158.3 LeongRW, Lau JY, Sung JJ, eta.l The epidemiology and pheno-type ofCrohncs disease in the Chinese population. Inflamm Bowel Dis,2004,10:646-651.4 Michelassi F, StellaM, BalestracciT, et a.l Incidence, diagnosis, and treatment of enteric and colorectal fistulae in patientswith Crohncs disease. Ann Surg,1993,218:660-666.5 Singh B, McCMortensen NJ, JewellDP, et a.l PerianalCrohncs disease. Br J Surg,2004,7:801-814.6 SchwartzDA, W iersemaMJ, DudiakKM, et a.l A comparison of endoscopic ultrasound, magnetic resonance imaging, and exam un-der anesthesia for evaluation ofCrohncs perianal fistulas. Gastroen-terology,2001,121:1064-1072.7 Mendoza JL, TaxoneraC, LanaR, eta.l Diagnostic and treatment recommendations on perianal Crohncs disease. Rev Esp Enferm Dig,2005,97:46-56.参考文献参考文献8 SchwartzDA, Pemberton JH, SandbornWJ. Diagnosis and treamentofperianal fistulas in Crohn disease. Ann InternMed,2001,135:906-918.9 Panaccione R, SandbornW. MedicalTherapy in CohncsDisease.CurrentOpinions in Gastroenterology,2004,20:351-359.10 Dejaco C, HarrerM, WaldhoerT, et a.l Antibiotics and azathioprine for the treatment ofperianal fistulas in Crohncs disease. AlmentPharmacolTher,2003,18:1113-1120.参考文献参考文献此处添加 标题文本This is a good space for a short subtitle参考文献参考文献8 SchwartzDA, Pemberton JH, SandbornWJ. Diagnosis and treamentofperianal fistulas in Crohn disease. Ann InternMed,2001,135:906-918.9 Panaccione R, SandbornW. MedicalTherapy in CohncsDisease.CurrentOpinions in Gastroenterology,2004,20:351-359.10 Dejaco C, HarrerM, WaldhoerT, et a.l Antibiotics and azathioprine for the treatment ofperianal fistulas in Crohncs disease. AlmentPharmacolTher,2003,18:1113-1120.此处添加 标题文本This is a good space for a short subtitle参考文献参考文献 11 Pearson DC, May GR, Fic