妇科腹腔镜手术并发症防治

妇科腹腔镜手术并发症及防治陕西省妇幼保健院妇科何菊仙一、腹腔镜手术在妇科应用范围越来越广腹腔镜手术做为内镜手术的重要组成部分，已经成为外科手术的先锋，从 1947年 Palmer首次将腹腔镜应用于妇科临床至今有半个世纪，腹腔镜检查和手术已成为妇科最常见的操作技术之一，各个医院统计不一，到目前为至妇科临床手术 70-80%，都可在镜下完成，甚至 Semm断言： “ 没有腹腔镜下不能做的手术 ”。 如：腹腔镜对妇科急腹症可及时诊断，及时处理，对妇科急腹症，腹腔镜手术的实施率是衡量一个单位腹腔镜手术开展程度的指标之一，同时标志着腹腔镜手术的基本概念，也是普及尺度的表现。妇科良性肿瘤，子宫内腹异位症、慢性盆腔痛疼、盆腔炎性疾病、腹腔镜手术率达90 100。妇科恶性肿瘤，如子宫内膜癌，子宫颈癌，卵巢癌亦逐渐开展。腹腔镜手术切口小，手术效果好，病人痛苦少，恢复快的优点已得到广大医生和患者的认可。二、腹腔镜手术并发症的概况 同任何常规手术一样，腹腔镜手术并发症也有一定的发生率。 与经腹手术操作不同，腹腔镜手术视觉上缺乏立体感，二维图像，遮挡部分成为盲区。 手无法进入体腔缺乏触觉、电操作对器械具有依赖性。 长杆操作它改变了医生的思维观念，技术路线和操作技巧，如果医生缺少经验或缺乏悟性，积累经验比较困难，操作就容易失误。据统计初学者手术例数在100例之内发生并发症是有 100例手术经验者的 4倍。 一般讲腹腔镜手术并发症的发生率随手术经验的增多而减少，但并发症发生数及种类随手术范围扩大和难度增加而增多。 以子宫切除为例，美国统计 1674例病例， 1989 1995年并发症发生率为 5.6， 1996年 1999年降至 1.3，其中泌尿系损伤从 2.2下降到 0.9，需要输血的出血并发症从 2.2降至 0.1，中转腹手术从 4.7降至 1.4， AAGL报告显示： 1972 1988年腹腔镜并发症死亡率从 0.68%及 25.0/10万下降到 0.15%及 5.4/10万 ,但1991年的并发症发生比 1986年上升 1.5倍 . 诊断性腹腔镜发生率 0.19%-0.27%,而腹腔镜手术的并发症为 1.6%-3.0%,其中以 LAVH并发症最高 ,达9.4%-16.6%。并发症发生率表 -1 腹腔镜并发症报导例数 并发症 %美国腹腔医师协会 (AAGL)（ 1998）36928 568 1.54%刘彦（上海 1996） 6.29%张晓薇（ 1999） 270 13 4.81%华克勤（ 2002） 4150 18 0.43%李光仪（ 2001） 2965 36 1.21%冷金花（ 2004） 1.90%三、腹腔镜特有的并发症及发生原因1、麻醉并发症：麻醉技术选择不正确可导致内窥镜检查和手术的并发症。麻醉不满意出现腹式呼吸、恶心、咳嗽等都可增加腹内脏器撕裂、烫伤的危险、切口疝。术者操作时切不可忘记病人的麻醉状态，如麻醉效果不佳，宁可等待。 头低脚高：腹内压 胃内容物反流 ，同时增加了反流物吸入气管内危险；气管插管防止吸入性肺炎；面罩压力不可过高、否则引起胃扩张；腹压过高 心血管呼吸系统反应。20mmHg下腔静脉回流受阻；回心血量 ，周围血管阻力 、血压 ，心率加快、心率不齐。 2、 Veress和 Trocar损伤 ： 第一穿刺失控导致腹膜后大血管损伤、肠管损伤。 第二穿刺失控导致腹壁血管髂外动脉和肠管损伤，迄今腹腔镜手术 ,腹膜后大血管损伤的发生率始终在 5 10万 10 10万，任何器械的发明没有使其下降。 腹壁血管损伤 ： A、 浅层腹壁下动脉是股动脉分支，穿过股鞘和阔筋膜在皮下组织内向脐方向走行。B、 深层有腹壁下动脉和腹壁上动脉，二者分别为髂外动脉和乳内动脉分支，腹壁下动脉位于腹直肌与腹直肌膜之间，从髂外动脉分出后，在脐侧韧带外侧 2cm平衡于腹线走向脐部，此血管用腹壁透照法无法确认，应选择脐侧韧带的外侧 2cm内，左下腹第二穿孔应在髂耻连线的中点，这样可避免损伤腹壁下动脉。 腹膜后血管损伤：灾难性并发症。 仰卧位时，腹主动脉位于脐的下方 2-3cm，头低脚高时脐与动脉距离缩短，髂总血管及其分支位于脐水平面。 套管针穿入粘连的肠管3、 能源损伤皮肤损伤：负极板放置不正确 ,器械绝缘层损伤 ,能源器械使用不当。脏器损伤：肠管、输尿管。电灼伤在手术中不易诊断，往往于手术后延迟出现临床症状，电灼伤肠穿孔的时间早在术后五天左右，迟者术后数周方可确诊，输尿管电损伤后表现的症状和体征与损伤程度有关，晚可达 10天方出现症状 并发症发生情况电损伤原因是高频电本身的潜在危险和医生使用不当 ,主要有 4种情况： 手术器械绝缘层损坏导致电流短路。 电凝时，电极接触到其它金属器械引起电短路。 电凝的靶器管组织脱水干燥，局部阻抗增大 ,电凝时电流流向邻近的低阻抗组织而引起非靶器官损伤。 忽视电容耦合作用，使用过大的电功率进行手术。 4、与 CO2有关的并发症： 皮下组织间气肿，腹腔内压力高、 CO2自破损的腹膜进入腹膜外，常在手术中发生、一般无症状一检查时有皮下捻发音，可于数日自行吸收，无需处理。严重时气肿延伸纵隔或气体通过纵隔裂孔可引起纵隔气肿，引起呼吸循环功能障碍， CO2分压 ， O2饱和度 ，立即停手术，穿刺放气，吸 O2， 输液 手术后膈肌及肩部酸痛感，无须处理，数日可消失。 栓塞：罕见。5、电凝不全及结扎不紧致出血并发症。电凝止血损伤：血管内压力高时可以将电凝焦痂冲脱而出血，内缝打结不紧，术后线结松散或脱落致残端出血。6、标本丢失四、腹腔镜妇科手术并发症 ： 1、 出血 是导致患者死亡和手术中转开腹的主要原因。 出血：指术中引起患者血液动力学改变，或术中需要输血的出血、（术前无贫血）。 发生率：国内报导为 0.30%-1.40%（术中）国外报导为 0.57（术后） 原因：穿刺血管损伤，粘连分离渗血，止血不当，肌瘤剔除创面出血，子宫切除残端及血管结扎线滑脱出血。 2、 器管损伤 肠管损伤，发生率 0.1-0.3。常见有Veress损伤和操作引起的损伤，如分离粘连引起的撕裂损伤术时即可发现，电灼伤肠管一般术后数日可发现。 肠嵌顿：小肠嵌于切口上，术后肠梗阻。 泌尿系统损伤：膀胱损伤常见，其次为输尿管损伤，发生率 0.1%-0.2%。 3、其它 ：切口疝：切口感染：持续性宫外孕：神经损伤：发生率 0.2%，臂丛神经损伤主要是肩托使用不当，坐骨神经损伤主要由于术中牵拉。恶性肿瘤腹腔镜术后切口种植：术后卵巢功能低下，肠功能紊乱，下肢静脉炎。 五、腹腔镜手术并发症的防治手术并发症是每种手术方式都共同面临的问题，由于腹腔镜手术的特殊性，了解其并发症的发生原因，诊断及治疗原则，掌握其预防措施，是减少并发症发生率以及预防并发症造成的严重后果的关键所在。1、预防策略： 术前使患者充分了解、理解手术的术式和手术风险。 因为手术质量的优劣不仅取决于医生手术经验，还依赖于手术设备和器械，应该完善设备，随时更新器械，使由于器械缺限所致的并发症降低到零。 完善和加强医生分级培训制度，降低由于缺乏经验所致并发症，对腹腔镜医生增加救治严重的腹腔镜手术并发症培训内容，提高综合救治能力。 不要盲目扩大手术范围，严禁进行超出手术者经验的困难手术。严禁以腹腔镜作为技术炫耀 熟悉在腹腔镜下使用的能源操作，牢记任何镜下的能源应用都可能发生并发症。 重视术后持续加重的腹痛、腰痛和发热 腹腔镜手术中出现出血，血液动力学改变，不要碍于面子必要时及时中转开腹，请有关科室协助救治， 以防严重并发症发生。 2、预防措施 麻醉并发症：全麻为首选。目的是腹壁能完全放松，使得在相同腹腔内压力的情况下，更好地观察盆腹腔情况。选择全麻能避免脏器损伤，行气管内插管防止吸入性肺炎。 术中充气腹腔内压力以 12 16mmHg为宜，过高时气道内阻力会增加，及下腔静脉回流受阻，可能出现呼吸循环障碍 面罩吸氧压力不宜过高，否则引起胃扩张、穿孔。 医生除注意操作外切记病人处于麻醉状况。 Veress和 Trocar并发症 ：明确解剖层次。抽吸试验： Aspiration test滴注试验： Drop test压力指示表显示： ( Quaelro test)改变第一 Trocar穿刺部位：应用开放式腹腔镜应用微小腹腔镜观察腹腔粘连情况，一般微小腹腔镜自 Palmer点插入，（左上腹）应用带安全护鞘的 Trocar 气腹相关并发症预防 腹腔压力 12-16mmHg， 通气速度以不大于 1升分种为宜。 气腹相关并发症预防：主要是明确气腹针是在腹腔方可注气，怀疑气栓立即停止注气，行中心静脉插管，抽取右心房内气体，输液，吸 O2。 气胸时除停止注气外，行胸腔内穿刺抽气，气肿可穿刺排气，无需特殊处理。 CO2吸收引起并发症：手术时间不宜过长，使用加湿、加温 CO2气体，术后尽量排除残余气体。 血管损伤避免腹壁血管损伤：常规进行透照试验避免损伤腹壁浅血管。置入套管以前，固定皮肤，进 Trocar 是旋转式切勿暴力穿刺，失