ACS危险分层及抗血小板优化治疗ppt课件

ACS危险分层及抗血小板优化治疗急性冠脉综合征（ ACS）不稳定型心绞痛 非 ST段抬高型心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死STEMINSTEMIUA血流血流动脉动脉(高流速高流速 )血栓形成机制血栓形成机制血管内皮细胞血管内皮细胞白色血栓 红色血栓抗栓药物的作用位点抗栓药物的作用位点凝血酶凝血酶溶栓剂溶栓剂纤维蛋白纤维蛋白血血 栓栓血小板聚集血小板聚集糖蛋白糖蛋白 IIb/IIIa构像变化，激活构像变化，激活血栓素血栓素 A2胶胶 原原阿司匹林阿司匹林ADP 氯吡格雷氯吡格雷普拉格雷替格瑞路糖蛋白糖蛋白 IIb/IIIa受体抑制剂受体抑制剂Xa因子因子Bivalirudin 水蛭素水蛭素Argatroban肝素肝素低分子肝素低分子肝素戊糖戊糖抗凝抗凝血酶血酶组织因子组织因子血浆凝血瀑布血浆凝血瀑布凝血酶原凝血酶原纤维蛋白原纤维蛋白原抗凝抗凝血酶血酶ACS治疗的历程抗凝抗凝 药药抗血小板抗血小板 药药治治 疗疗 策略策略Heparin阿司匹林阿司匹林保守保守LMWHESSENCE比伐比伐 卢卢 定定REPLACE 2OASIS-5磺达肝癸磺达肝癸 钠钠GP IIb/IIIa 拮拮抗抗 剂剂PRISM-PLUSPURSUIT CURE氯氯 吡格雷吡格雷TACTICS TIMI-18早期介入早期介入ICTUSISAR-REACT 2ACUITYSYNERGY1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2002 2003 2004 2005 20062001PCI 5% stents 85% stents Drug-eluting stents出血出血 风险风险缺血缺血 风险风险DES 新型新型 DES普拉格雷普拉格雷替格瑞洛替格瑞洛2007 2008 2009 2010ACS的危险分层常用的 NSTE-ACS危险分层方法l TIMI分 层 ：早期 应 用， 现 已少用l PURSUIT分 层l GRACE分 层 ：2010年 ESC NSTE-ACS指南建 议 首 选 GRACE评 分预测 住院期 间 的死亡率预测 ACS的 远 期 预 后预测 有 创 策略的 获 益水平中华心血管病杂志 2012;40:353-367.ACS危险分层 TIMI 评分TIMI 评 分 (0-7)l 年 龄 65岁l 3个危 险 因素 (高血 压 /糖尿病 /家族史 /血脂异常 /吸烟 )l 已知冠心病 (冠脉狭窄 50%)l 过 去一周 应 用阿司匹林l 严 重心 绞 痛 (24小 时 内 发 作 2次 )l ST段偏倚 0.5mml 心肌 损伤标记 物增高1111111中华心血管病杂志 2012;40:353-367.TIMI 评 分越高 :血栓及血流障碍的 发 生率越高缺血事件 风险 越高Mega JL, et al. Am Heart J 2005;149:846-50.Budaj A, et al. Circulation 2002;106:1622-1626.血流障碍P50%) 11次 1ST段偏移 1心肌标记物升高 1de Arajo Gonalves, et al. European Heart Journal 2005; 26:865872GRACE危险分层l 全称：全球急性冠状 动 脉事件注册 (Globle register acute coronary events， GRACE)评 分 lGRACE危 险 分 层 包括下列 8项 指 标 ：年 龄 、心率、 动 脉收 缩压 、血肌 酐 、心 电图显 示 ST段 变 化、心功能 Killip分 级 、入院 时 心 脏骤 停、心肌 标 志物升高 de Arajo Gonalves, et al. European Heart Journal 2005; 26:865872GRACE评分年龄 (岁 ) 评分 (分 ) 心率(bpm) 评分 (分 )动脉收缩压(mmHg) 评分 (分 )肌酐(mmol/L) 评分 (分 )140 8 118 8Hamm CW, et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054. /graceGRACE 5年随访结果可准确预测 ACS患者远期死亡风险l 与低危患者相比，中危患者的死亡风险比（ HR）为 2.14（ 95%CI 1.63-2.81），高危患者 HR达 6.36(95%CI 4.95,8.16)低危中危高危European Heart Journal (2010) 31, 27552764Cox比例风险分析（ P140，或至少伴有 1个高危因素 症状反复发作 . 负荷实验诱发缺血I A早期有创策略 (140，或伴有多个高危因素 I A延期有创策略 (72 小时内 ) GRACE评分 124000例，含中国患者约 50000例CAPRIE19962010CURRENTCUREPCI-CURE2001CLARITYPCI-CLARITY2005CLASSICS2000CREDO2002COMMIT2005CHARISMA2005 老年患者 n=20172 CKD n=9165 DM n=19980 CHF n=14368 高血压 n=67206 高脂血症 n=36613 女性 n=30636 UA/NSTEMI n=30321 STEMI n=56670 PCI n=24920 高 CV风险者 n=34788Sabatine MS, Cannon CP, Gibson M, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89.Sabatine MS, Cannon CP, Gibson M, et al. JAMA. 2005;294:1224-32.COMMIT collaborative group. Lancet 2005; 366: 1607-21.Bhatt DL, Fox KAA, Hacke W, et al. N Engl J Med. 2006;354:1706-17.CURRENT-OASIS 7 Investigators, et al. N Engl J Med. 2010;363:930-42. CAPRIE steering committee. Lancet.1996;348:1329-39.Bertrand ME, Rupprecht HJ, Urban P, et al. Circulation. 2000;102:624-9. The CURE trial investigators. N Engl J Med. 2001,345:494-502.Mehta SR, Yusuf S,Peters RJG, et al. Lancet. 2001;358:527-33.Steinhubl SR, Berger PB, Mann III JT, et al. JAMA. 2002;288:2411-20.关于氯吡格雷与血小板反应多样性 (VOR)2010年 FDA对氯吡格雷代谢不良的 “黑框警告 ”PLAVIX (clopidogrel bisulfate) Drug Information issued by FDA. 2011.5. 波立维主要依赖于 CYP2C19代谢生成活性代谢产物，发挥抗血小板疗效。 CYP2C19弱代谢型的 ACS或接受PCI治疗者，常规剂量波立维治疗下心血管事件率较正常代谢型患者上升。 CYP2C19基因型是可以检测的，检测结果可作为医生调整治疗策略的参考标准。 对于 CYP2C19弱代谢型患者，建议考虑调整治疗方法或治疗策略。2010 ACCF/AHA 对 氯吡格雷临床应用警示：推荐意见汇总 应严格遵循现行的抗血小板治疗指南，强调氯吡格雷对 ACS患者的有效性； 个体患者遗传基因多态性是否与临床结局密切相关尚待进一步明确； 目前遗传学检测的实际预测价值很有限，现有的试验证据也不足以充分推荐临床常规进行基因型检测、或血小板功能检测； 目前解决氯吡格雷代谢不良的措施 ： 增大氯吡格雷用药剂量 ：高负荷剂量 600mg，高维持剂量 150mg 或 换用其它抗血小板药 ：普拉格雷，替格瑞洛 必需充分全面衡量上述治疗策略的疗效 /安全性，以达到最佳风险 -获益比 。Holmes DR Jr, Dehmer GJ, Kaul S, et al. Circulation. 2010;122(5):537-57. 联用 PPI是否影响氯吡格雷临床益处 ?已发表的临床研究结论存分歧加用 PPI会影响氯吡格雷心血管保护作用加用 P