社区获得性肺炎案例分析PPT课件

CAP诊断和治疗药物推荐诊断和治疗药物推荐1CAP的概念、诊断与治疗CAP常用抗菌药物特征与应用注意事项Contents2一例 CAP病例的诊疗分析第一部分 CAP的概念、诊断与治疗一、 CAP的概念与病原学二、 CAP的诊断三、 CAP的经验性抗感染方案3肺炎 Pneumonia及分类肺炎：是指肺的急性渗出性炎症肺炎分类： 目前没有统一的肺炎分类方法，常用的有 :按病因： 感染性肺炎 细菌性、病毒性、非典型病原体性、真菌性、寄生虫性肺炎。理化性肺炎 放射性、吸入性、类脂性肺炎。变态反应性肺炎 过敏性、风湿性肺炎。按解剖：大叶性肺炎（肺泡性） 、小叶性肺炎（支气管性）、间质性肺炎 按患病环境： 社区获得性肺炎 (CAP)、医院获得性肺炎 (HAP)4一、 CAP的概念与病原学 社区获得性肺炎 (community acquired pneumonia, CAP)指在医院外罹患的 感染性肺实质 （含肺泡壁即广义上的肺间质） 炎症 ，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 CAP是最常见的呼吸道感染之一，指 住院前及住院 48小时内出现肺部炎症。 感染性社区获得性肺炎5引起 CAP常见病原体 细 菌： 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌 非典型病原体： 支原体、衣原体、军团菌 病毒： 最常 见 的是 感冒病毒，其次是副流感病毒、巨细胞病毒、腺病毒、鼻病毒、冠状病毒和某些肠道病毒：如柯萨奇、埃可病毒等，以及水痘、风疹、麻疹病毒，呼吸道合胞病毒。 真菌： 曲霉、念珠菌、 新型隐球菌 寄生虫： 弓形体、肺吸虫等6肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌嗜肺军团菌肺炎支原体肺炎支原体 肺炎衣原体肺炎衣原体7国外报道 CAP常见病原体0 5 10 15 20 25 30肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体病毒病毒肺炎衣原体肺炎衣原体军团菌属军团菌属流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌革兰阴性菌革兰阴性菌鹦鹉热衣原体鹦鹉热衣原体伯奈德衣原体伯奈德衣原体金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌其它其它资料来源于 10个国家 26个前瞻性研究 (5961 例 ) Woodhead MA, 1998 8CAP常见病原体 2010年成人 肺炎支原体肺炎 诊治专家共识中提到，全球性 CAP病原学调查结果显示，肺炎支原体肺炎占 CAP的 12%，亚洲地区 12.2%。 我国肺炎支原体肺炎的发病率更高。上海26.7%，北京 22.3%。92006年中华医学会 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 CAP常见病原菌 肺炎链球菌流感嗜血杆菌需氧 G 杆菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌等肺炎链球菌流感嗜血杆菌混合感染需氧 G 杆菌金黄色葡萄球菌肺炎支原体肺炎衣原体呼吸道病毒等肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体老年人或有基础疾病患者需入院治疗、但不必收住 ICU的患者青壮年、无基础疾病患者病原菌10A组常见病原体+铜绿假单胞菌肺炎链球菌需氧 G 杆菌嗜肺军团菌肺炎支原体流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌B组： 有铜绿假单胞菌感染危险因素需入住 ICU的重症患者：A组： 无铜绿假单胞菌感染危险因素病原菌112006年中华医学会 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 CAP常见病原菌 病原菌IDSA/ATS指南 CAP常 见 病原体 肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌军团菌属口咽部定植菌呼吸道病毒肺炎链球菌金黄色葡萄球菌军团菌属革兰阴性菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体住院患者（非 ICU）住院患者ICU门诊患者1213某些特定状态下易感病原体状态 或合 并 症 易感染的特定病原体酗酒 肺炎 链 球菌 、 厌氧 菌、 肠 道革 兰阴 性杆菌、 军团 菌属COPD/吸烟者 肺炎 链 球菌 、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌居住在 养 老院 肺炎 链 球菌 、 肠 道革 兰阴 性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄 色葡萄球菌、 厌氧 菌、肺炎衣原体患流感 金 黄 色葡萄球菌、 肺炎 链 球菌 、流感嗜血杆菌接 触鸟类 鹦鹉热 衣原体、新型 隐 球菌疑有吸入因素 厌氧 菌结构 性肺病 铜绿 假 单 胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金 黄 色葡萄球菌近期 应 用抗生素 耐 药 肺炎 链 球菌、 肠 道革 兰 氏 阴 性、 铜绿 假 单 胞菌CAP易感染特定病原体的危险因素（ 2006年中华医学会 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 ）14常见病原体感染的临床表现 肺炎链球菌肺炎： 突发 高热、寒战，肌肉酸痛 。体温可高达 40 41 。最初数日多咳嗽不重，无痰，后可有痰呈铁锈色。 肺炎支原体肺炎： 起病缓慢，有发热、 阵发性刺激性咳嗽 ，少量黏液性或黏液脓性痰（偶有血痰）。 肺炎衣原体肺炎： 通常症状较轻， 发热、寒战、肌痛、干咳 ，非胸膜炎性胸痛，头痛、不适和乏力。少有咯血。多见于学龄儿童 。 嗜肺军团菌肺炎： 典型患者常为亚急性起病，疲乏、无力、肌痛、畏寒、发热等。 咳黏痰带少量血丝或血痰。 以下 1-4项中任何 1项加第 5项，并排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等，可建立临床诊断： 咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和 (或 )湿性罗音 WBC10109/L或 105cfu/ml（ 2+） BALF：细菌 104cfu/ml（ 1-2+） PSB、 PBALF：细菌 103cfu/ml（ 1+） 呼吸道标本培养 ：肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌 ; 血清 肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌 抗体滴度升高 4倍 血清流感病毒 、呼吸道合胞病毒等抗体滴度升高 4倍 ; 肺炎链球菌 尿 抗原检测阳性 (儿童除外 ) 21检测结果判定 有意义 合格痰标本 培养优势菌中度以上生长 ( 3+); 合格痰标本 细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致 (肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 ); 3d 内多次培养到相同细菌 血清肺炎衣原体抗体升高 1： 32 血清 嗜肺军团菌 试管凝集试验 抗体滴度升高 达1:320 （ ELISA）或 间接荧光抗体 1： 512注意事项 耐药问题： 耐药 肺炎链球菌 的感染风险增大。IDSA/ATS和我国指南均提到了 耐药肺炎链球菌（DRSP）， 应用 大环内酯类、部分喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）可导致治疗失败。住院及 ICU重症 CAP患者中， 军团菌感染 不容忽视。不常见的病原菌的感染风险增大： ，通常指医院相关性病原菌，如 假单胞菌、不动杆菌、甲氧西林耐药金葡菌 (MRSA)。22二、 CAP的病因及病原学u因 CAP患者病死率高，且病原体培养分离困难，血清学检查耗时，因此，应 初始经验性治疗 。u经验性治疗应参考既往经验、本地区流行病学及细菌耐药监测数据，选用适当的抗菌药物进行抗感染治疗 。u指南与专家共识23三、 CAP的经验性抗感染方案CAP有关研究指南中华医学会呼吸病学分会2006年 社区获得性肺炎诊断 和治疗指南 2007年 成人社区获得性肺炎诊疗指南 修订版美国传染病学会 (IDSA)美国胸科学会 (ATS)成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识 2010儿童社区获得性肺炎管理指南 (2013修订 )中华医学会儿科学分会：24中华医学会呼吸病学分会CAP治疗措施 药物治疗： 主要为抗感染治疗 痰液引流 营养支持25治疗药物选择应考虑的因素 病原菌耐药性 病人情况：严重程度 抗菌谱 用药安全性：禁用？26中华医学会 CAP指南门诊病人青壮年、无基础疾病 ：1. 青霉素类（青霉素、阿莫西林）2. 多西环素3. 阿奇霉素（大环内酯类）4.一代或二代头孢菌素5. 呼吸喹诺酮类老年人或有基础疾病患者1. 二代头孢单用或联合大环内酯类2. 呼吸喹诺酮类3. -内酰胺 +酶抑制剂单用或联合大环内酯类。 27三、 CAP的经验性抗感染方案入院治疗但不必入住 ICU的患者ICU的重症患者 A组无铜绿假单胞菌感染危险因素ICU的重症患者 B组有铜绿假单胞菌感染危险因素二代头孢单用或联用大环内酯类头孢曲松或头孢噻肟联合大环内酯类具有抗假单胞菌活性的 -内酰胺类（ 如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林 /他唑巴坦、头孢哌酮 /舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等） 联合大环内酯类，必要时联用氨基糖苷类呼吸喹诺酮类 呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类-内酰胺类 /酶抑制剂单用 或联用大环内酯类- 内酰胺类 /酶抑制剂（如阿莫西林 /克拉维酸、氨苄西林 /舒巴坦）联用大环内酯类具有抗假单胞菌活性的 -内酰胺类联合喹诺酮类头孢噻肟、头孢曲松单用或联合大环内酯类厄他培南联合大环内酯类环丙沙星或左氧联合氨基糖苷类住院病人： 中华医学会 CAP指南28IDSA/ATS指南 -门诊病人身体健康且无 DRSP 大 环 内 酯类药 物，阿 齐 霉素、克拉霉素或 红 霉素 (强 力推荐 ）多西 环 素 (-般推荐）1.CAP并存在慢性病2.先前 3个月内使用抗生素。3.对 于来自耐大 环 内酯类 肺炎 链 球菌感染高 发 地区的任意 CAP患者呼吸氟哇 诺酮类 ，如 莫西沙星 、吉米沙星或左氧氟沙星 (750mg)(强 力推荐 ）内 酞 胺 类 +大 环 内醋 类推荐前者最好采用：高 剂 量阿莫西林 (1g， tid) 或阿莫西林一克拉 维 酸 钾 (2g， bid)，也可 选 用 头 抱曲松、 头 抱泊 肟 和 头孢呋 辛(500mg， bid)29三、 CAP的经验性抗感染方案：IDSA/ATS指南 -住院病人入院治疗但不必入住 ICU的患者ICU的重症患者 ICU的重症患者有铜绿假单胞菌呼吸喹诺酮类（强力推荐 ）- 内酰胺类