术中知晓预防和脑功能监测的专家共识ppt课件

中华麻醉学分会中华麻醉学分会关于术中知晓预防和脑功能监测关于术中知晓预防和脑功能监测专家共识专家共识 1病人最担心麻醉l 失去 记忆记忆l 术中知晓术中知晓l 术后疼痛术后疼痛l 术后恶心呕吐术后恶心呕吐l 死亡死亡2Anesthetic goals2006 2007 ASAl 避免术中知晓避免术中知晓l 最佳的麻醉恢复质量最佳的麻醉恢复质量l 维持理想的血液动力学维持理想的血液动力学l 避免术后神经认知功能障碍避免术后神经认知功能障碍l 避免术后死亡率避免术后死亡率32005年年 10月月 ASA通过了通过了关于术中知晓和脑功能监测的指导意见（ Practice Advisory for Intraoperative Awareness and Brain Function Monitoring） 4If your patients ask you about the movie or awareness, please refer to ASAs brochure regarding awareness(/patientEducation/Awarenessbrochure.pdf). 5定义和基本概念术中知晓被定义为l 在全麻下的外科手术中出现了意识状态(conscious) l 并且在术后可以回忆 (recall)起术中发生的与手术相关联的事情或事件6意识意识 (consciousness)l 定义为病人能够在他所处的环境下处理信定义为病人能够在他所处的环境下处理信息的一种状态息的一种状态l 麻醉医生判断意识是否存在，通常是观察麻醉医生判断意识是否存在，通常是观察病人对各类刺激有无有目的的反应病人对各类刺激有无有目的的反应-对指令反应的睁眼和对疼痛刺激的体动对指令反应的睁眼和对疼痛刺激的体动l 使用了肌松药，会失去这种有目的的反应使用了肌松药，会失去这种有目的的反应 7回忆回忆 (recall)l 指病人能够提取指病人能够提取 (retrieve)他存贮的记忆他存贮的记忆l 通常由病人自己主动回想和报告其在全麻期通常由病人自己主动回想和报告其在全麻期间发生的事情或事件，或医生用规定的调查间发生的事情或事件，或医生用规定的调查用语，经提示后引出用语，经提示后引出l 术中知晓是一种主观性判断，存在假阳性和术中知晓是一种主观性判断，存在假阳性和假阴性假阴性8术中唤醒试验的知晓调查术中唤醒试验的知晓调查 l 30例全部唤醒例全部唤醒l BIS 60 （ 716 ）l 唤醒知晓率为唤醒知晓率为 16.7%l 原因不清原因不清年龄、性别、年龄、性别、 BIS、药量、药量 l 术中知晓术中知晓假阴性假阴性 /遗忘遗忘 5例只对唤醒事件有回忆 听见麻醉医生呼唤动脚 无疼痛、恐惧和其它不适 术中最痛苦的事件为：导尿、打点滴、动脉穿刺 或术后疼痛 9记忆可以分类为外显记忆 (explicit memory)内隐记忆 (implicit memory)l 本共识中，知晓定义为本共识中，知晓定义为 “recall”l 限定为外显记忆，不包括内隐记忆限定为外显记忆，不包括内隐记忆l 不包括全麻诱导入睡前和全麻苏醒之后所不包括全麻诱导入睡前和全麻苏醒之后所发生的事件发生的事件l 术中作梦也不认为是术中知晓术中作梦也不认为是术中知晓 10l 外显记忆外显记忆 (explicit memory) 病人能够回忆病人能够回忆 (recall)起全麻期间所发生的事起全麻期间所发生的事 情或事件情或事件l 内隐记忆内隐记忆 (implicit memory) 病人并不能够回忆病人并不能够回忆 (recall)起全麻期间所发生的起全麻期间所发生的事情或事件，但某些术中发生的特定事件能够导事情或事件，但某些术中发生的特定事件能够导致病人术后在操作致病人术后在操作 (performance) 能力或行为能力或行为 (behavior)方面发生变化方面发生变化 11术中知晓严格上应包括外显和内隐记忆l 除非发生明显的精神心理方面的障碍，术中除非发生明显的精神心理方面的障碍，术中有无内隐记忆发生一般需用心理学的专门测有无内隐记忆发生一般需用心理学的专门测试方法才能够分析和鉴别出来试方法才能够分析和鉴别出来l 本共识术中知晓的定义不包括内隐记忆本共识术中知晓的定义不包括内隐记忆12国际经典调查用语l 你睡着前能记住的最后一件事是什么？你睡着前能记住的最后一件事是什么？l 你醒来后能记住的第一件事是什么？你醒来后能记住的第一件事是什么？l 这两点之间你能记住什么？这两点之间你能记住什么？l 手术中你做梦了吗？手术中你做梦了吗？l 关于手术最坏的事是什么？关于手术最坏的事是什么？13调查用语不同导致结果不同l 0.0068% or 1 per 14560 patientsl 专家点评调查用语不同所致专家点评调查用语不同所致Pollard RJ, et al. Anesthesiol 2007;106:26914术中知晓的有关记忆可能延迟l 如果知晓对病人没造成影响如果知晓对病人没造成影响病人可能不自动报告病人可能不自动报告l 术中知晓的记忆可能延迟术中知晓的记忆可能延迟l 只有只有 1/3的知晓病例是在出的知晓病例是在出 PACU前确定的前确定的l 1/3的知晓病例是在术后的知晓病例是在术后 1 2周才报告的周才报告的Sandin RH, et al. Lancet 2000;355:707-1115术中知晓的确定l 确定一个病人是否发生了术中知晓，确定一个病人是否发生了术中知晓，l 除听取病人的陈述外，除听取病人的陈述外，l 需要与参与麻醉的医生核实，需要与参与麻醉的医生核实，l 还需一个由若干专家组成的小组来鉴别，还需一个由若干专家组成的小组来鉴别，l 确定出知晓、可疑知晓。确定出知晓、可疑知晓。 16术中知晓的发生率术中知晓的发生率17USA 2003全身麻醉下术中知晓发生率的调查multi-center ( 19576例 )l 25例例 (0.13%) 术中明确知晓术中明确知晓l 46例例 (0.23%) 可能知晓可能知晓 l 1182例例 (6 %) 术中做梦术中做梦l 美国每年美国每年 20,000,000例麻醉，例麻醉， 意味每年有意味每年有 26000例，例，病人术中发生知晓病人术中发生知晓 18国内调查结果国内调查结果10,931 例例 /25医院医院l 术后术后 2次随访：次随访： 知晓知晓 46例， 例， 0.41%怀疑知晓 怀疑知晓 47例，例， 0.41%做梦 做梦 355例， 例， 3.19%Xu L, et al. 2009 19麻醉中知晓麻醉中知晓 严重并发症严重并发症l Post-Traumatic Stress Disorderl 30 50%发生严重的情感和精神健康问题发生严重的情感和精神健康问题心理和行为异常心理和行为异常睡眠障碍、焦虑多梦以及精神失常睡眠障碍、焦虑多梦以及精神失常精神症状可持续数月或数年精神症状可持续数月或数年l 严重精神严重精神 /法医学问题法医学问题l 已发展成为一个社会问题已发展成为一个社会问题20ASA Closed Claims Analysisl 4183 closed malpractice claims, 79(1.9%) awareness (1999)l 129 (1.9%) cases of awareness in 6811 claims (2006)l US 平均赔付平均赔付 $18000 ($84万万 )21麻醉下的记忆 的研究l 麻醉下听觉是最后消失的感觉l 听觉是接受术中事件的最重要通道 l 脑功能成像和神经电生理技术 麻醉下记忆存在的形态学和功能学基础22听觉刺激产生的脑听觉诱发电位（ AEP）成为研究麻醉下认知活动的重要手段 23中潜伏期听觉诱发电位 （ MLAEP）l 发生时段早于记忆形成的时段发生时段早于记忆形成的时段不能反映记忆过程不能反映记忆过程但与全麻状态下记忆的形成有联系但与全麻状态下记忆的形成有联系l 监测的是听觉而不是对声音的感知监测的是听觉而不是对声音的感知无需认知和记忆过程参与无需认知和记忆过程参与l 在一定麻醉深度时，试验对象意识丧失在一定麻醉深度时，试验对象意识丧失不能感受声音，但其对声音的反应还在不能感受声音，但其对声音的反应还在24Mid-latency auditory evoked potentialv反映原始听皮层活动v测定的是听刺激期间瞬间的脑状态 v在麻醉中可预测 对声音刺激反应外显和内隐记忆25判定外显记忆消失各波潜伏期 (ms)Pa(26.1) Nb(40.8) 灵敏度 50% 70% 特异度 100% 100% 26ERP的 P3/P300波与记忆l 工作记忆的开始与工作记忆的开始与 P3波有密切的联系波有密切的联系l P3波是大脑对异常刺激的反应波是大脑对异常刺激的反应但它在学习与记忆机制研究中有重要意义但它在学习与记忆机制研究中有重要意义l 被大脑记住和没记住的材料被大脑记住和没记住的材料在编码阶段的在编码阶段的 ERP反应是不同的反应是不同的l P3波振幅增大代表记忆能力的增强波振幅增大代表记忆能力的增强l P3波消失说明大脑皮层已不能对传入信息波消失说明大脑皮层已不能对传入信息进行有意识的加工处理进行有意识的加工处理 JF Antognini. Neural Mechanisms of Anesthesia 200327全麻下记忆与事件相关电位的关系l 意识消失后，意识消失后， ERP的外源性成分的外源性成分 N1波波仍保持麻醉前水平不变仍保持麻醉前水平不变l 证实麻醉下听觉信息可以通过感觉传入通道证实麻醉下听觉信息可以通过感觉传入通道 传至大脑皮层传至大脑皮层 l P3波消失说明此时大脑皮层不能对信息进行波消失说明此时大脑皮层不能对信息进行有意识地加工处理有意识地加工处理Wu D, et al. The relationship between memory and event related potentials(ERPs)during general anesthesia. Anesthesiology 2004;101:A328