小儿腹泻的治疗新PPT课件

1小儿腹泻，或称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的以 大便次数增多 和 大便性状改变 为特点的消化道综合症。是我国婴幼儿最常见的疾病之一。6个月 2岁婴幼儿发病率高，一岁以内约占半数，是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。21、婴幼儿消化系统发育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低，不能适应食物质和量的较大变化；2、生长发育快，所需营养物质相对较多，且婴儿食物以液体为主，进入量较多，胃肠道负担重；3、机体防御功能差A、婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力较弱； B、血清免疫球蛋白（尤其是 IgM、 IgA）和胃肠道分泌型IgA（ SIgA）均较低；4、肠道菌群失调5、人工喂养 母乳中含有大量体液因子、巨噬细 胞和粒细胞、溶菌酶、溶酶体，有很强的抗肠道感染作用。家畜乳中虽有上述成份，但在加热过程中被破坏；31.感染因素：1）肠道内感染： A.病毒感染：轮状病毒、星状病毒、杯状病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、诺沃克病毒等B.细菌感染 :致腹泻大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、沙门菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌C.真菌感染：念珠菌、曲菌、毛霉菌等D.寄生虫等感染 :蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫等2) 肠道外感染：中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、泌尿系感染、皮肤感染或急性传染病等42.非感染因素：1）饮食因素 :a.喂养不当b.过敏性腹泻c.原发性或继发性双糖酶（主要为乳糖酶）缺乏或活性降低2）气候因素：气候突变，腹部受凉；天气过热，消化液分泌减少。5渗透性腹泻 -肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质 分泌性腹泻 -肠腔内电解质分泌过多渗出性腹泻 -炎症所致的液体大量渗出肠道功能异常性腹泻 -肠道运动功能异常临床上，很多腹泻并非某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下产生6病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制粘膜受累，绒毛被破坏绒毛缩短微绒毛肿胀，紊乱并脱落线粒体、内质网膨胀载体减少 消化吸收面积减少双糖酶活性下降双糖吸收减少 糖、脂肪吸收减少葡萄糖钠与载体结合偶联转运吸收障碍渗透压增加1分子乳糖 -6分子乳酸水样腹泻病毒性腹泻发病机制7肠毒素引起的肠炎发病机制细胞内 ATP cAMP产毒性大肠杆菌在小肠上部，通过菌毛上的粘附因子附着到小肠粘膜上进行繁殖不耐热肠毒素 耐热肠毒素肠 毒 素腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶激活 激活细胞内 GTP cGMP抑制小肠绒毛上皮细胞吸收 Na+、 Cl-和水，并促进 Cl-分泌肠液中 Na+、 Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度大量水样腹泻注： ATP 三磷酸腺苷 CAMP 环磷酸腺苷 GTP 三磷酸鸟苷 cGMP 环磷酸鸟苷 8饮食不当引起的腹泻发病机制食物质、量不当消化功能障碍食物消化吸收障碍而淤积在上消化道 胃酸度下降肠道下部细菌上移并繁殖 内源性感染发酵、腐败分解食物有机酸（乳酸、乙酸） 胺类肠腔内渗透压增高肠蠕动增强腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒 肝解毒功能不全毒素进入血循环中毒症状9按病程分期：（ 1）急性腹泻： 病程在 2周以内 （ 2）迁延性腹泻： 病程 在 2周 2 个月（ 3）慢性腹泻： 病程在 2个月以上10轻 型 中型 重 型病因 饮食因素及肠道外感染 肠道内感染多见 肠道内感染起病 缓 可急可缓 急大便特性黄色、黄绿色，有酸味，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫，便次增多，但量不多大便每天 10次以内，稀薄，呈黄色或黄绿色，稍有酸味黄色水样或蛋花汤样，含有少量粘液，少数患儿也可有少量血便每日 10余次或数 10次伴随症状大多无发热，食欲不振，偶有呕吐或溢乳 可有低热，呕吐，溢奶高热或体温不升，食欲低下，常有呕吐，严重者可呕吐咖啡样物，烦躁不安，精神萎靡，嗜睡合并症 无脱水及全身中毒症状 轻度脱水及中毒症状重度脱水、电解质紊乱、酸中毒、休克、昏迷按病情轻重分类111.大肠杆菌肠炎：发病季节： 多发于气温较高的季节，5-8月份为多易感人群： 2岁以下婴幼儿较多临床症状：1）产毒性大肠杆菌肠炎：潜伏期 1-2天 轻症： 仅大便次数增多，性状轻微改变，排泄几次稀便后即可痊愈。 重症： 腹泻频繁，量多，呈水样或蛋花汤样，显微镜检查可见少量白细胞，常伴呕吐，但多无发热及全身症状，病程 3-7天，亦可较长 。2）致病性大肠杆菌肠炎 :症状与产毒性大肠杆菌肠炎相似。细 菌 性 肠 炎3）侵袭性大肠杆菌肠炎：潜伏期 13-24小时，起病急，高热，腹泻频繁，大便黏冻样含脓血，常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。可以出现严重的全身中毒症状甚至休克。需做大便培养与细菌性痢疾鉴别。4）黏附聚集性大肠杆菌肠炎：症状与产毒性大肠杆菌肠炎相似。5）出血性大肠杆菌肠炎 :大便次数增多，开始为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味，大便显微镜检查有大量红细胞，常无白细胞。伴腹痛。个别病例可伴发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜。 122.空肠弯曲菌肠炎：发病季节： 多发于夏季易感人群： 6个月 2岁婴幼儿发病率高传播途径： 经口感染，可由动物或人直接感染人，或通过污染的水、食物传播。临床症状： 与痢疾相似，患儿可有发热、全身不适、恶心、呕吐、头痛和肢体疼痛等症状，大便次数多，一般每日少于 10次，初为水样，迅速转变为粘液性或脓血便，有恶臭。腹痛剧烈或伴血便者，易误诊为阑尾炎或肠套叠，可通过腹平片、腹部 CT、腹部 B超鉴别。辅助检查： 大便显微镜检查可见大量白细胞和数量不等的红细胞。133.鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：发病季节： 全年发病，以 6月 -9月发病最高易感人群： 年龄多在 2岁以下，易在新生儿室流行。传播途径： 常由污染的水、牛奶和食物经口感染。临床症状： 发热、腹泻。病情轻重不等，年龄越小，病情越重，并发症越多。大便次数多为每日 6 10次，重者 10 20次，大便性状多变可为黄绿色稀便，水样便，粘液便或脓血便。部分新生儿间隙排出白色胶冻样便，多为重症。重者可出现中毒症状，脱水，酸中毒，甚至休克。少数出现败血症的症状，合并肺炎和其他化脓病灶。辅助检查： 大便显微镜检查为多量白细胞及数量不等的红细胞。144. 耶尔森菌小肠结肠炎：发病季节： 多发生于冬季和早春易感人群： 年龄多在 5岁以下传播途径： 动物是重要的感染源，以粪 -口途径感染为主，由动物或人直接传染或通过污染的水、食物传播临床症状： 腹泻或腹痛，大便为水样、粘液样或脓血便。多半发热、头痛、全身不适、呕吐和腹痛。此外可引起咽炎和颈淋巴结炎。重症 病例可出现肠穿孔和腹膜炎。辅助检查： 大便显微镜检查有大量白细胞及数量不等的红细胞155. 细菌性痢疾 ：发病季节： 夏秋季多发易感人群： 多见于 2 7岁儿童传播途径： 经粪 -口传播。痢疾杆菌随患者或带菌者的粪便排出，通过污染的手，日常生活接触，污染食物或水源，或借苍蝇传播，经口传染给易感者。临床症状：普通型： 发热、头痛、恶心呕吐、粪便中有脓血、粘液，量少，里急后重。中毒型菌痢： 起病急骤，突然高热，体温可很快升至 39.0度以上，可伴头痛、畏寒，肠道症状往往在数小时或十数小时后出现。 分 型：1.休克型（皮肤内脏微循环障碍型） :初起面色灰白，唇周青灰，皮肤发花，四肢冷，脉细速，心率增快；后期出现青紫，心音低钝，脉细弱，尿量减少，无尿，血压下降。重者心率减慢，心音微弱，血压测不出。2.脑型（脑微循环障碍型） ：初起患儿烦躁或萎靡、嗜睡，严重者出现惊厥，惊厥可反复发作，开始发作前后神志清楚，继而转入谵妄昏迷，并可在持续惊厥后呼吸突然停止。3.肺型（肺微循环障碍型） ：主要表现为呼吸窘迫综合征。病情为重，病死率高。辅助检查： 大便镜检见较多红细胞、白细胞；大便培养可见痢疾杆菌16基本治疗要点：1.抗感染：氨基糖苷类：庆大霉素，丁胺卡那霉素、阿米卡星等喹诺酮类：诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星头孢菌素：头孢曲松、头孢噻肟大环内酯类：阿奇霉素、红霉素磺胺类：复方新诺明2.抗毒素：糖皮质激素 3.肠粘膜保护剂：蒙脱石散4.调整肠道菌群：微生态制剂 5.补液、维持水电解质平衡6.积极控制并发症注意 ：细菌性肠炎避免使用止泻药：如洛哌丁胺，复方苯乙哌啶，因为此类药物抑制肠道蠕动，可以增加细菌繁殖和毒素的吸收。171.轮状病毒性肠炎：发病季节： 轮状病毒为小儿秋冬季腹泻最常见的病源易感人群： 多发生在 6-24个月婴幼儿， 4岁以上者少见，呈散发或小流行。传播途径： 经粪 -口途径传播，也可通过呼吸道感染临床症状： 潜伏期 1-3天，起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，一般无明显中毒症状。病初 1-2天先发生呕吐，随后出现腹泻，大便次数多，每天多在 10次以内，少数达数十次，黄色或淡黄色，粪便含水分多，呈水样或蛋花样，无腥臭味。常并发脱水、酸中毒、电解质紊乱。本病为自限性疾病，数日后呕吐渐停，不喂乳类的患儿恢复更快，自然病程约 3-8天。近年报道，轮状病毒可侵犯多个脏器，产生神经系统症状， 50%患儿出现心肌受累。辅助检查： 大便镜检偶有少量白细胞， 1-3天即有大量病毒自大便中排出，病毒检测在 3天内阳性率较高，目前多采用 ELISA法检测病毒抗原，或 PCR及核酸探针技术检测病毒抗原。病 毒 性 肠 炎182.诺沃克病毒性 肠炎：发病季节： 9月至次年 4月易感人群： 多发生在 1 10岁，多见于年长儿。传播途径： 经粪 -口途径传播或人 人之间传播临床症状： 潜伏期 1-2天，起病急慢不一，可有发热和呼吸道症状，表现为轻重不等的腹泻和呕吐，伴有腹痛，大便量中等，为稀便和水样便。病情重者体温较高，伴有乏力、头痛及肌肉痛等症状。本病为自限性疾病，症状持续 1 3天。辅助检查： 病初 1 2天大便排出的病毒最多，发病三天后不易测出病毒。粪便及周围血象检查一般无特殊发现。19基本治疗要点：1.绝对不用抗生素 ：在明显合并感染时，应先控制腹泻，然后选用对肠道菌群影响较小的抗生素。 2.抗病毒治疗 ：利巴韦林，阿昔洛韦，干扰素等 3.抑制肠道蠕动 ：复方苯乙哌啶片用量 :（患儿体重 -1）片分成 12顿，如患儿 8kg， 7片分为 12顿口服4.减少肠道分泌 ：消旋卡多曲 1.5mg/kg5.调整肠道菌群 ：四联活菌片、乳酸菌素片、金双歧、米雅、妈咪爱6.保护肠道粘膜 ：蒙脱石散7.收敛止泻药 ：次碳酸铋片用量： 10%100200ml/kg重度不明显稍凉凹陷干燥苍白弹性差减少明显少萎靡烦燥5%至 10%50100ml/kg中度无温稍凹 陷稍干 燥稍减 少轻有稍差略烦燥5%50ml/kg轻度休克征四肢眼窝前囱皮肤黏膜尿量口渴眼泪精神失水 量脱水程度- 腹泻的补液疗法 -26脱水性质的临床分类150mmol/L增高电解质丢失比 水少高渗性 脱水130150mmol/L正常电解质、水成比例丢失等渗性脱水130mmol/L降低电解质丢失量 比水多低渗性 脱水血清钠血浆渗透压丢失成份分类27儿童每日水的生理需要量 :年龄（岁） 需水量（ ml/kg）1岁 120-1601岁 -4岁 100-1404岁以上 70-11010-14岁 50-90 281.口服补液（ ORS）： 用于腹泻时预防脱水及纠正轻、中度脱水 , 呕吐不严重的患儿。轻度脱水： 50-80ml/kg中度脱水： 80-100ml/kg要求频频喂给，（每 5-10分钟喂一次，每次 10-20ml），于8-10小时补足累积损失量2.静脉补液： 用于中度以上脱水、吐泻严重或腹胀的