围手术期抗生素的合理应用PPT课件

围手术期抗菌药物的围手术期抗菌药物的预防性应用预防性应用1内容2一、手术部位感染的背景二、手术部位感染的风险因素三、抗生素预防性应用的益处和风险四、抗生素预防性应用的适应症五、如何预防性应用抗生素一、手术部位感染的背景 SSI定义l手术部位感染 （ Surgical Site Infection, SSI) ： 手术切口的 微生物污染 达到一定程度时 ， 会发生手术部位的感染l包括 切口感染 、 手术涉及的 器官 或 腔隙 的感染l感染的危险因素包括 患者 方面和 手术 方面3一、手术部位感染的背景 SSI疾病负担lSSI发病率占医院感染第 3位， 占所有医院感染的20%lSSI在住院接受手术的患者中发病率为 2%-5%l美国每年约有 160000-300000例 SSI病例，尚无中国的数据lSSI患者相较没有发生 SSI的患者而言，死亡风险高出 2-11倍l发生 SSI的患者中有 77%直接死于 SSIl一项研究显示，若 SSI发生率为 1%，则每年可造成9亿美元的住院费用，社会总体费用超过 16亿4一、手术部位感染的背景 SSI疾病负担lSSI延长住院时间、增加住院费用5作者作者 报告时间报告时间 增加住院时间（增加住院时间（ d） 增加费用增加费用Cruse 1980年年 10 $ 2000Martone 1992年年 7.2 $ 3152杨杨 武武 1998年年 17.82 3232刘一新刘一新 2002年年 10 3368黎沾良黎沾良 2003年年 15 1176*刘刘 莉莉 2013年年 12 9134*直接额外费用二、 手术部位感染的风险因素 SSI感染的风险因素6病人年龄营养状况肥胖糖尿病吸烟同时 其它部位感染耐药 菌 定 殖免疫抑制 剂术后住院时间延长手术手术擦洗时间长度皮肤 消毒手术前皮肤准备切口 长度预防 用抗生素手术室通风异物 植入引流手术 技巧术后体温过低二、手术部位感染的风险因素 合并症 /ASA评分7ASA评分评分 身体状态身体状态1 正常的、健康的病人正常的、健康的病人2 患有一种微全身性疾病的病人患有一种微全身性疾病的病人3 患有一种限制活动能力的严重全身性疾病、但未引起残患有一种限制活动能力的严重全身性疾病、但未引起残疾的病人疾的病人4 患有一种致残的全身性疾病、且需要终生持续治疗的病患有一种致残的全身性疾病、且需要终生持续治疗的病人人5 垂死病人，在手术或无手术情况下预期不能存活垂死病人，在手术或无手术情况下预期不能存活 24小时小时二、手术部位感染的风险因素 切口分类8切口类别切口类别 定义定义 SSI率率 类切口类切口清洁手术清洁手术 手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官生殖道等人体与外界相通的器官 1% 类切口类切口清洁污染清洁污染手术手术上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等性骨折或创伤手术等7% 类切口类切口污染手术污染手术造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者明显缺陷如开胸心脏按压者20% 类切口类切口污秽感染污秽感染手术手术有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术穿孔的手术 40%二、手术部位感染的风险因素 手术持续时间l手术持续时间与伤口感染风险之间存在正相关，并且该风险是手术分类以外的风险l持续时间超过 第 75百分位 的手术被归为延长手术类 手术特定风险l异物 植入、 创伤 大l内窥镜 手术9三、抗生素预防性应用益处和风险 益处l1961年， Burke等首次揭示了在 动物 切口污染前预防用抗菌药物能有效降低切口的感染率l术前 2h内应用抗菌药物切口感染的发生率最低l在 结肠吻合术 中，预防性抗生素能降低术后死亡率l在 全髋关节置换术 中，预防性抗生素能降低长期术后感染发生率l剖宫产术 ，术前、术中、术后预防性抗生素都能降低孕产妇子宫内膜炎的发生率l预防性抗生素只能降低 短期 结局指标10三、抗生素预防性应用益处和风险 风险一： 青霉素过敏l青霉素、头孢菌素是抗生素预防给药的 基础药物l青霉素类和头孢菌素类抗生素之间的 交叉过敏 为10%l具有 过敏反应 、 喉部水肿 、 支气管痉挛 、 低血压 、局部肿胀、 荨麻疹 或 瘙痒皮疹病史 并且在青霉素治疗给药后立即发作的病人具有较高的内酰胺类抗生素速发型过敏反应风险，因此不应接受- 内酰胺类抗生素的预防给药11三、抗生素预防性应用益处和风险 风险二： 抗生素相关性腹泻（ antibiotic-associated diarrhea , ADD）l指 应用 抗生素 后 发生的、与抗生素有关的腹泻lBartlett 将其定义为伴随着抗生素的使用而发生的 无法用其他原因解释 的腹泻l有 700 多种药物可引起腹泻 ,其中 25%为抗生素l因人群及抗生素种类的差异而不同 ,一般为 5 25%12三、抗生素预防性应用益处和风险 风险二： 抗生素相关性腹泻（ antibiotic-associated diarrhea , ADD）l手术中抗生素预防给药是使用抗生素的最常见适应症，且即便是 单次 预防性给药也会增加 C. Diff的携带风险lC. Diff相关腹泻的流行性与总的抗生素使用情况相关，特别是 第三代头孢菌素 类抗生素的使用l使用 广谱抗生素 治疗的病人发生 C. Diff相关疾病的风险最高lC. Diff是潜在的死亡原因，每年约占 5%13三、抗生素预防性应用益处和风险 风险三： 细菌耐药l抗生素的耐药率在所有的医院中都在不断 上升l任何人群中的抗生素耐药流行性都与该人群接受抗生素给药的 单剂量 、抗生素 总剂量 有关l抗生素应用的增加导致了 细菌耐药l除某些特殊情况 （例如，手术延长、大出血等）以外，预防性抗生素治疗的疗程应为 单次给药14四、抗生素预防性应用的适应症15手术 建议 优势比 NNT 结果 证据等级头部与颈部颅内手术颅骨切开术 A 建议 使用抗生素预防 0.24 17 伤口感染 1 +脑脊液 (CSF)分流术 A 建议 使用抗生素预防 0.480.521616伤口及分流感染1 +脊柱手术 A 建议 使用抗生素预防 0.36 28 伤口感染 1 + 眼部手术白内障手术 A 强烈 建议 使用抗生素预防 0.36 451 眼内炎 1 +青光眼手术或角膜移植手术 B 建议 使用抗生素预防 可根据白内障手术的证据情况判断疗效1 +泪腺手术 C 建议 使用抗生素预防 0.03 9 伤口感染 2 +穿孔性眼外伤手术 B 建议 使用抗生素预防 0.20 18 眼内炎 1 +面部手术复合性下颌骨骨折的切开复位内固定手术A 建议 使用抗生素预防 0.26 5 伤口感染 1 +A 预防性抗生素的持续时间不应该超过 24小时1 +口腔内骨移植手术 B 建议 使用抗生素预防 不能直接对比使用预防性抗生素和不使用抗生素的结果1 +四、抗生素预防性应用的适应症16手术手术 建议建议 优势比优势比 NNT 结果结果 证据证据等级等级 头部和颈部头部和颈部面部手术面部手术A 建议建议 使用抗生素预防使用抗生素预防 0.21 4 伤口感染伤口感染 1+正颚手术正颚手术 A 预防性抗生素的持续时预防性抗生素的持续时间不应该超过间不应该超过 24小时小时 1+ B 应该考虑使用适合口内应该考虑使用适合口内菌群的广谱抗生素菌群的广谱抗生素 1+面部手术面部手术 (清洁清洁 ) 不建议不建议 使用抗生素预防使用抗生素预防面部整形手术面部整形手术 (使用使用植入物植入物 t) 应该考虑应该考虑 使用抗生素预使用抗生素预防防可根据其他假体安置手术的可根据其他假体安置手术的证据情况判断疗效证据情况判断疗效 4耳鼻喉手术耳鼻喉手术 -无危险无危险耳部手术耳部手术 (清洁清洁 /清洁清洁 -污染污染 ) A 不建议不建议 使用抗生素预防使用抗生素预防没有进行清洁和清洁没有进行清洁和清洁 -污染污染的分组分析的分组分析 1+鼻常规手术、鼻窦及鼻常规手术、鼻窦及鼻窦内窥镜手术鼻窦内窥镜手术 A 不建议不建议 使用抗生素预防使用抗生素预防 1+复杂的鼻中隔鼻成形复杂的鼻中隔鼻成形术术 (包括移植包括移植 ) A 预防性抗生素的持续时间预防性抗生素的持续时间不应该超过不应该超过 24小时小时 1+扁桃体切除术扁桃体切除术 不建议不建议 使用抗生素预防使用抗生素预防 尚未发现有研究证实预防尚未发现有研究证实预防疗效疗效 腺样体切除术腺样体切除术 (刮除刮除 ) A 不建议不建议 使用抗生素预防使用抗生素预防 1+四、抗生素预防性应用的适应症17手术手术 建议建议 优势比优势比 NNT 结果结果 证据证据等级等级 头部和颈部头部和颈部耳鼻喉手术耳鼻喉手术 -无危险无危险 鼓膜置管术鼓膜置管术 B 建议建议 使用抗生素预防使用抗生素预防 (单剂量单剂量局部局部 抗生素抗生素 ) 0.46 13 耳漏耳漏 1+,1+,2+ 头部和颈部头部和颈部头部和颈部手头部和颈部手术术 (清洁，无危清洁，无危险险 ) D 不建议不建议 使用抗生素预防使用抗生素预防 4头部和颈部手头部和颈部手术术 (清洁，清洁， 有有危险；危险； 颈部廓颈部廓清术清术 ) C 应该考虑应该考虑 使用抗生素预防使用抗生素预防 1.28 0.12 -29 9 伤口感染伤口感染 2+ A 建议使用建议使用 抗生素预防抗生素预防 0.37 6 伤口感染伤口感染 1+ 头部和颈部手头部和颈部手术术 (污染污染 /清洁清洁 -污染污染 ) CD预防性抗生素的持续时间不预防性抗生素的持续时间不应该超过应该超过 24小时小时 确保广谱抗微生物药取代需确保广谱抗微生物药取代需氧和厌氧微生物氧和厌氧微生物 2+ 4四、抗生素预防性应用的适应症18手术手术 建议建议 优势比优势比 NNT 结果结果 证据证据等级等级 胸部胸部乳腺癌手术乳腺癌手术 A 应该考虑应该考虑 使用抗生素预使用抗生素预防防 1+ 乳房整形手术乳房整形手术 C 应该考虑应该考虑 使用抗生素预使用抗生素预防防 0.66 14 感染感染 6周周 2+92 C 可根据乳腺癌手术和其他假体可根据乳腺癌手术和其他假体安置手术的证据情况判断疗效安置手术的证据情况判断疗效 隆胸手术隆胸手术 (再造或美容再造或美容 ) 建议建议 使用抗生素预防使用抗生素预防 1+, 4心脏起搏器安置心脏起搏器安置术术A 建议建议 使用抗生素预防使用抗生素预防 0.26 38 感染感染 1+C 建议建议 使用抗生素预防使用抗生素预防 0.032.52 5 -27 伤口感染伤口感染 2+ 开心手术开心手术 0.06 3 C 预防性抗生素的持续时预防性抗生素的持续时间不应该超过间不应该超过 48小时小时 2+,2+,4肺切除术肺切除术 A 建议建议 使用抗生素预防使用抗生素预防 0.20 6 手术位置感染手术位置感染 1+四、抗生素预防性应用的适应症19肝胆管肝胆管胆道手术胆道手术 A 建议建议 使用抗生素预防使用抗生素预防 0.30 11 伤口感伤口感染染 1+胰腺手术胰腺手术 B 建议建议 使用抗生素预防使用抗生素预防 可根据胆囊手术的证据情况判可根据胆囊手术的证据情况判断疗效断疗效 1+肝脏手术肝脏手术 B 建议建议 使用抗生素预防使用抗生素预防 可根据胆囊手术的证据情况判可根据胆囊手术的证据情况判断疗效断疗效 1+胆囊手术胆囊手术 (切开切开术术 ) A 建议建议 使用抗生素预防使用抗生素预防0.30 11 伤口感伤口感染染胆囊手术胆囊手术(l腹腔镜手术腹腔镜手术 ) A 不建议不建议 使用抗生素预防使用抗生素预防 1+高危高危 *患者应该考虑使用患者应该考虑使用抗生素预防抗生素预防 1+四、抗生素预防性应用的适应症20腹部腹部腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术(腹股沟疝腹股沟疝 /股疝股疝有网片或无网片有网片或无网片修补修补 )不建议不建议 使用抗生素预防使用抗生素预防 1+A 腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术 (腹腔镜有网片腹腔镜有网片修补或无网片修修补或无网片修补补 ) B 不建议不建议 使用抗生素预防使用抗生素预防 可根据开放式腹股沟可根据开放式腹股沟 /股疝修补股疝修补术的证据情况判断疗效术的证据情况判断疗效 1+疝修补术疝修补术 (切口切口疝有网片或无网疝有网片或无网片修补片修补 ) C 不建议不建议 使用抗生素预防使用抗生素预防 可根据开放式腹股沟可根据开放式腹股沟 /股疝修补股疝修补术的证据情况判断疗效术的证据情况判断疗效 1+开放式开放式 /腹腔镜有腹腔镜有网片修补手术网片修补手术 (如胃束带或直肠如胃束带或直肠固定固定 ) B 不建议不建议 使用抗生素预防使用抗生素预防 可根据开放式腹股沟可根据开放式腹股沟 /股疝修补股疝修补术的证据情况判断疗效术的证据情况判断疗效 1+高危患者高危患者 应该考虑应该考虑 使用抗使用抗生素预防生素预防 (见见 3.1节节 ) 内窥镜诊断手术内窥镜诊断手术 D 不建议不建议 使用抗生素预防使用抗生素预防 4四、抗生素预防性应用的适应症21妇产科手术妇产科手术腹式子宫切除术腹式子宫切除术 A 建议建议 使用抗生素预防使用抗生素预防 1+阴道式子宫切除阴道式子宫切除术术 A 建议建议 使用抗生素预防使用抗生素预防 0.17 4 骨盆感染骨盆感染 1+剖腹生产术剖腹生产术 A 强烈建议强烈建议 使用抗生素预防使用抗生素预防 0.41 19 伤口感染伤口感染 1+辅助分娩辅助分娩 A 不建议不建议 使用抗生素预防使用抗生素预防 1+会阴裂伤会阴裂伤 D 建议建议 涉及肛门括约肌涉及肛门括约肌 /直肠粘膜直肠粘膜的会阴三度的会阴三度 /四度裂伤使用抗生四度裂伤使用抗生素预防素预防伤口感染伤口感染 4 手取胎盘术手取胎盘术 D 应该考虑应该考虑 使用抗生素预防使用抗生素预防 4 D 已证实为衣原体或淋病感染的已证实为衣原体或淋病感染的患者患者 建议建议 使用抗生素预防使用抗生素预防 4人工流产人工流产 A 强烈建议强烈建议 使用抗生素预防使用抗生素预防 0.58 25 上生殖道上生殖道感染感染 1+ 不完全流产吸取不完全流产吸取术术 A 不建议不建议 使用抗生素预防使用抗生素预防 1+ 宫内节育器安置宫内节育器安置 A 不建议不建议 使用抗生素预防使用抗生素预防 1+ 四、抗生素预防性应用的适应症22泌尿生殖器手术泌尿生殖器手术直肠前列腺活检直肠前列腺活检 A 建议建议 使用抗生素预防使用抗生素预防 0.76 27 菌尿菌尿 I+冲击波碎石术冲击波碎石术 A 建议建议 使用抗生素预防使用抗生素预防 0.45 28 尿路感染尿路感染 1+经皮肾结石切除经皮肾结石切除术术 B 建议建议 结石不小于结石不小于 20 mm的患的患者或肾盂肾盏扩张患者使用抗者或肾盂肾盏扩张患者使用抗生素预防生素预防0.24 4 尿脓毒尿脓毒 1+B 建议手术前口服喹诺酮一周建议手术前口服喹诺酮一周 1+ 内镜下输尿管碎内镜下输尿管碎石石 /清石术清石术 B 建议建议 使用抗生素预防使用抗生素预防0.132.75 10-15 菌尿菌尿术后发烧术后发烧 1+,2+经尿道前列腺切经尿道前列腺切除术除术 A 强烈建议强烈建议 使用抗生素预防使用抗生素预防 0.35 8 菌尿菌尿感染性并发感染性并发症症 1+四、抗生素预防性应用的适应症23腹部腹部泌尿生殖器手泌尿生殖器手术术 经尿道膀胱肿经尿道膀胱肿瘤切除术瘤切除术D 不建议不建议 使用抗生素预防使用抗生素预防 4 根治性膀胱切根治性膀胱切除术除术建议建议 使用抗生素预防使用抗生素预防 可根据膀胱切除术后可根据膀胱切除术后 SSI的证的证据情况判断疗效据情况判断疗效 3 肢体手术肢体手术B 强烈建议强烈建议 使用抗生素预防使用抗生素预防 0.27 0.25 42 57 髋部感染髋部感染 关节感染关节感染 1+,1+ , 2+关节成形术关节成形术 B 建议静脉注射抗生素和使用建议静脉注射抗生素和使用抗生素骨水泥抗生素骨水泥 2+B 应该考虑应该考虑 使用抗生素预防使用抗生素预防 24小时小时 2+开放性骨折手开放性骨折手术术A 强烈建议强烈建议 使用抗生素预防使用抗生素预防 0.41 14 伤口感染伤口感染 1+闭合性骨折的闭合性骨折的开放手术开放手术 A 强烈建议强烈建议 使用抗生素预防使用抗生素预防 0.36 38 伤口深部感染伤口深部感染 1+髋部骨折手术髋部骨折手术 A 强烈建议强烈建议 使用抗生素预防使用抗生素预防 0.55 23 伤口深部感染伤口深部感染 1+整形手术整形手术 (无无植入物植入物 ) D 不建议不建议 使用抗生素预防使用抗生素预防 可根据其他清洁可根据其他清洁 -污染手术的证污染手术的证据情况判断疗效据情况判断疗效 4下肢截肢手术下肢截肢手术 A 建议建议 使用抗生素预防使用抗生素预防 0.32 5 伤口感染伤口感染 1+ 五、如何预防性应用抗生素 抗生素的选择l抗生素抗菌谱必须覆盖到手术部位预期可能出现的 病原体l选择抗生素时应考虑到当地的 耐药性类型l窄谱 、较为 廉价 的抗生素l首选 头孢菌素 ， 如头孢唑啉等l已知 携带有 MRSA的病人应在高风险手术之前接受一个疗程的根除性治疗24五、如何预防性应用抗生素 抗生素的选择l对青霉素和头孢菌素类过敏者，针对 G+球菌可用