颅脑手术病人的麻醉ppt课件

* 1颅脑手术病人的麻醉* 2第一节 颅内高压颅腔的周壁为坚硬的颅骨，其内存在脑组织、脑脊液、血液等内容物，形成一定的压力成为颅内压（ ICP），其正常值为0.781.78kpa，如果 ICP的值持续超过 2kpa，称为颅内高压。* 3一、颅内高压的原因1、颅内空间容积减少，如颅骨塌陷、颅骨肿瘤、颅内占位等。2、头部位置，如头低位。3、胸腔、腹腔压力增高。4、缺氧或二氧化碳蓄积。5、输血输液过量或其它因素使血压升高或脑血管扩张。6、脑外伤、脑水肿。7、脑肿瘤。8、药物的影响，如氟烷、筒箭毒等。 * 4二、颅内高压的症状和体征主要包括头痛、恶心、呕吐、视神经乳头水肿、意识障碍、瞳孔散大、对光反射消失、库欣综合征（ Cushing）。* 5三、颅内高压的处理1、手术减压。2、限制入量，避免输入含糖液。3、脑脊液引流。4、低温。5、维持气道通畅，避免缺氧和二氧化碳蓄积，必要时可过度通气，使 PaCO2降至 2535mmHg。6、体位：头高位。* 67、药物降颅内压： 脱水利尿药，如甘露醇 12mg/kg iv drip山梨醇呋噻米 1mg/kg利尿酸 类固醇激素，如地塞米松 510mg iv氢化可的松 100200mg iv drip 脑血管收缩药物，如硫喷妥钠、安泰酮、利多卡因等。* 7第二节 颅脑手术病人的麻醉一、颅脑手术病人的特点1、颅内高压2、意识障碍3、癫痫4、可伴有内分泌及代谢障碍、水电解质平衡失调等。* 8二、术前评估1、神志2、瞳孔3、有无颅内压增高4、有无水电解质失衡5、体温6、有无后组脑神经受损* 9三、术前用药以不抑制呼吸功能、不增加颅内压为原则。* 10四、麻醉选择1、麻醉药物的选择 保持脑血流和脑代谢率的匹配 降低颅内压 维持脑灌注压的稳定 保留脑血管对二氧化碳的反应性 具有脑保护作用（至少不损害脑功能） 具有抗惊厥作用 不影响脑电生理监测 对重要脏器功能无抑制作用 快速起效和苏醒 价格便宜 * 11麻醉药对脑血流、脑代谢和颅内压的影响脑血流量 脑代谢 颅内压CBF CMRO2 ICP丙泊酚 硫喷妥钠 依托咪酯 地西泮 咪达唑仑 羟丁酸钠 氯胺酮 芬太尼 恩氟烷 异氟烷 七氟烷 琥珀胆碱 ？ 维库溴铵 罗库溴铵 * 122、麻醉方法的选择 全身麻醉：适用于绝大部分神经外科手术 局部麻醉 +神经安定镇痛麻醉，仅适用于神志清楚、能合作、手术台时间短、不影响呼吸中枢的手术。 针刺麻醉：能适应局部麻醉的病人。* 13五、麻醉要点1、麻醉诱导，应具备如下条件： 诱导迅速 对心血管功能抑制轻 下颌松弛充分，声门完全开放，有利于气管插管 无明显的气管内插管反应常用镇静催眠药 +镇痛药 +克服插管反应用药 +肌松药 +静脉全麻药* 142、麻醉维持：要求镇静、镇痛好，无知晓，不增加颅内压和脑代谢，无神经系统副作用。3、麻醉苏醒：尽量保持平稳，避免呛咳、高血压、寒战、躁动及精神症状的出现，不宜拮抗，预防恶心、呕吐，减少误吸的危险性。* 15六、麻醉管理1、呼吸管理：原则是保持呼吸道通畅，维持正常呼吸功能，防止缺氧和二氧化碳蓄积，保持足够的麻醉深度，避免呛咳和气管痉挛。控制呼吸时 VT 8-10ml/kg， F 10-14bpm，保持 PaCO2 在 25-35mmHg，吸入氧浓度以 50-60 为宜。* 162、循环管理：保持循环功能稳定，避免血压过高或过低，必要时应作控制性降压（一般 SBP或 MAP降至平时血压的 2/3， MAP 50mmHg，尿量 50ml/h。）术中遇血压骤升或骤降、心动过缓、严重心律失常等应及时提醒术者停止操作，必要时作对症处理。* 173、输液及时纠正血容量不足，晶、胶体液比按2 1，忌用含糖液，使 HCT在 0.3左右。* 184、围术期的脑保护 亚低温： 32-35 适当血液稀释，使 Hb 100-125g/l， HCT 0.3左右。 应用钙拮抗药如尼卡地平、尼莫地平等。 应用一些具有脑保护的静脉麻醉药，如丙泊酚、硫喷妥钠、依托咪酯、咪达唑仑等。 适当过度通气。* 195、术中监测 呼吸监测 循环监测 颅内监测* 206、体位管理 平卧位：保持头高 5-10 侧卧位：避免臂丛神经的压伤和颈静脉血回流不畅。 俯卧位：注意胸腹受压影响通气，避免眼球受压。 坐位：避免直立性低血压、空气栓塞等。* 217、空气栓塞的诊断与处理诊断依据为心脏杂音、心电图改变、窦性心律不齐、低血压、心率增快、中心静脉压增高等。* 22静脉空气栓塞的治疗术中治疗 立即通知术者清除空气栓子来源（关闭硬膜开口、涂抹骨蜡、冲洗术野）。 增加氧流量 给静脉加压 经右心房导管抽吸空气 心血管支持 调整麻醉深度 改变病人体位（左侧卧位）术后治疗 吸氧 ECG检查、胸透、头部CT 间断查血分析 如果怀疑有动脉栓塞，应作高压氧治疗。* 23七、注意事项神经外科手术病人常致术后苏醒延迟，应及时与外科医师沟通并分析原因，常见原因有：1、持续的麻醉作