抗菌药物临床应用指导原则

抗菌药物临床运用指导原则,2014.06.17,目的,合理使用抗菌药物。规范医疗机构和医务人员用药行为各级各类医疗机构和医务人员应认真学习，贯彻执行。,前言病原微生物：细菌、病毒、支原体、衣原体等。细菌性感染最常见。抗菌药合理应用；治愈并挽救生命。抗菌药物不合理应用：不良反应，细菌耐药性的增长，以及治疗的失败等。,抗菌药的不合理应用：1、无指征的预防用药；2、无指征的治疗用药；3、抗菌药物品种、剂量的选择错误；4、给药途经、给药次数及疗程不合理等。,抗菌药临床应用原则,抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：1、有无指征应用抗菌药。 2、选用的品种及给药方案是否正确、合理。,抗菌药物治疗性应用的基本原则：一、细菌性感染者，才有指征应用抗菌药物。 诊断：1、根据症状、体征及实验结果诊断，或病原检查确诊。 2、真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝感杆、支原体、衣原体等病原微生物所致的感染。缺乏细菌及病原微生物感染的证据，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。1、药物选用应根据病原菌种类及病原菌的药敏或耐药的结果而定。住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取标本送细菌培养。 2、 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等方面经验用药，待细菌药敏结果回来后，再调整用药。,三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。抗菌谱抗菌活性人体药代动力学（吸收分布代谢和排出过程）。,四、治疗应综合患者病情，病原菌种类及抗菌药物特点制订。原则：根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案。包括药物的选用品种、剂量、给药途经、疗程及联合用药等。品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。给药剂量：重症感染（败血症等）和药物不易达到部位的感染（CNS等），剂量宜较大，单纯下UTI应用小剂量。 给药途经：轻症口服、重症和全身性感染先静脉给药确保药效。病情好转改口服。,抗菌药物的局部应用,抗菌药物的局部应用宜尽量避免：局部应用很少被吸收，不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导到耐药菌产生。应用局部原则：全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度可加用局部给药作为辅助治疗。中枢神经系统感染时某些药物可以鞘内注射。厚壁性脓肿可注入抗生素及眼科感染的局部用药。某些皮肤表层及口腔、阴道等粘膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用。,局部用药应选用刺激性小、不易吸收、不易耐药性、不易过敏的药物。应避免将主要供应全身应用的品种作局部用药。如：青霉素、头孢菌素易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。,4、给药次数内容：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染病原菌，应根据药动力学、药效学相结合的原则给药。如：青霉素、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等一日给药一次。（重症感染者例外）,5、疗程内容：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后34天。（7396小时）特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌、结核要较长疗程方能治愈，并防止复发。,六、抗菌药物的联合应用要有明确指征,单一药物可有效治疗的感染， 不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。 1、原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2、单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。,3、单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4、需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染。如结核病、深部真菌病。5、由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合。,抗菌药物作用性质：一类：繁殖期杀菌药（青霉类、头孢菌素）二类：静止期杀菌药（氨基苷、多粘菌素）对静止及繁殖药均有杀灭作用。三类：快效抑菌药（四环素、氯霉素及大环内酯类抗生素）四类：慢效抑菌药（磺胺，氯霉素）,联合用药方法：1、通常采用2种药物联合。2、3种及以上药物只适用于个别（结核）繁殖期静止期杀菌：增强繁殖期杀菌快效抑菌：拮抗静止期杀菌快效抑菌：相加或增强快效抑菌慢效抑菌：相加。,抗菌药物预防性应用基本原则,一、内科及儿科预防用药。不宜常规预防性应用抗菌药物：1、病毒性疾病（普通感冒、麻疹、水痘）2、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,二、外科手术预防用药,外科手术预防用药目的：预防手术切口感染，以及清洁污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身感染。外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。,1、清洁手术：无菌部位，局部无炎症和损伤、不涉及肠道、泌尿等。仅在下列情况：1、手术范围大、时间长、污染机会增加。2、涉及重要脏器：如头颅、心脏、眼内等。3、异物植入。4、高龄或免疫缺陷等高危人群。2、清洁污染手术：上呼吸道、消化道、泌尿生殖手术。或开放性骨折。3、污染手术：胃肠道、尿路、胆道体液溢出或开放创伤引起污染。须预防用药。,外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：术后切口感染：金黄色葡萄球菌。手术部位：如结肠、直肠、尿路（大肠埃希菌）给药方法：清洁手术：术前0.52小时给药或麻醉前给药。手术时间超过3小时或失血量大（1500ml）可手术中给予第2剂。抗菌药物的效覆盖时应包括整个手术过程和手术结束后4小时。总的用药不超过24小时。个别情况可延长至48小时。手术时间短（2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。清洁污染手术也是24小时 ，必要时48小时。污染手术可根据情况酌量延长。,三、特殊患者用药。,1、肾功能减退患者抗菌药物的应用。基本原则：尽量避免使用肾毒性抗菌物，确有应用指征时，须调整给药。根据感染的程度、病原菌种类及药敏试验等选用无肾毒性或毒性低抗菌药物。根据肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途经调整给药剂量。,四、肾功能减退抗菌药的选用。,1、主要由肝、胆排泄或肝胆、肾同时排泄的药物可维持原治疗量或剂量略减。2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或有轻度肾毒性。可应用，剂量需适当调整。3、有肾毒性应避免使用。如一定要用，测血药浓度。,五、肝功能减退用药。,1、主要由肝脏清除的药物，本身无毒性，可应用，必要时减量。如大环内酯（红）2、药物主 要经肝脏代谢并有毒性。应避免使用（四环素类）3、药物同时经肝、肾排出，并同时肝肾功能都减退。但药物本身毒性不大。须减量。（青、头）4、主要经肾排出，肝功能减退不须调整。,六、老年患者抗菌药物的应用,1、老年人肾功能呈生理性减退，应根据轻度肾功能减退性情况用药。可用正常量的2312（经肾排出的药物）。2、老年患者宜选用毒性低并具有杀菌药物。如青、头孢等物为常用药。,七、新生儿患者抗菌药的应用,1、新生儿期肝、肾功能未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏。肾清除功能差，因此新生儿应避免应用肾毒性药物。如氨基糖苷类、万古、以及经肝 氯。2、新生儿期避免或禁用可能发生严重不良反应的药物。如：四环素、喹、磺胺类。,5、小儿用药6、妊娠期和哺乳期患者。,关于合理用药,可用口服不用注射可以单用不用联合避免同一类药物多种联合避免同一类药物之间换药避免无指征地使用高档抗生素总体控制抗生素用量,抗菌药物治疗1.目标治疗2.经验治疗,不是凭个人经验不是凭推销商的介绍不是单纯的用药习惯更不是个人偏好,经验治疗,1. 临床不可避免2. 应用基础是循证医学3. 用药之前应留取标本（血、尿、痰）4. 依据病原学结果改变或调整目标性 用药,经验治疗根据下列原则,获得细菌学诊断之前使用。 参考本地区、医院和科室细菌耐药情况 可能病原体的判断 根据病人病情的轻重 必要的抗菌药物药理学知识 可靠的循证医学证据(国内、外),一、内酰胺类抗生素,青霉素类及头孢类（几乎全部以原形经尿液排出，90肾小管分泌，10肾小球滤过）。青霉素类（大体对G敏感），分5类：1、主要作用于G菌、阴性球菌及个别G杆菌的青霉素：青霉素G、V及长效青霉素、苄青霉素等。溶血性链球菌、肺炎球菌包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩 红热、丹毒等2、耐青霉素酶青霉素：包括甲氧西林、苯唑西林等。,3、广谱青霉素：有氨苄西林、阿莫西林。对链球菌属的活性略逊于青霉素，对肠球菌属的活性则较强。4、对绿脓杆菌的药有活性的广谱青霉素。包括羧基青霉素，如羧苄西林替卡西林，脲基青霉素，如哌拉西林。5、主要作用于G杆菌的青霉素：如美西林，对肠杆菌活性强。,头孢菌素类分四代：,具有抗菌谱广、作用强、耐酶、毒性低、过敏反应少等优点。1、第一代（头孢唑啉、头孢噻吩、头孢拉定）：作用于产青霉素酶金葡菌和其他敏感的革兰阳性菌，对大肠杆菌有一定的活性。对肾有一定潜在毒性。,第二代（头孢孟多）：对G作用与第一代相仿或稍逊，但对G菌作用强。对厌氧菌有效。肾毒性较第一代有所降低。第三代（头孢噻肟、头孢曲松。头孢哌酮、头孢他啶 ）：对G有效但不及第一、二代。对G菌（大肠和绿脓及厌氧菌）作用较强。第四代（头孢匹罗、头孢吡肟）：与第三代相仿。但对葡萄球菌属G菌作用强。,其他B内酰胺类,亚胺培南（泰能为亚胺培南与西司他丁按1：1复合剂）极广的抗菌谱和强大抗菌活性。对多数G球菌及G菌、绿脓杆菌和脆弱类杆菌等多数厌氧菌均具有活性。但对耐甲氧西林葡萄球菌、肠球菌、黄杆菌无作用。主要用于多重耐药菌引起的严重感染、医院内感染和严重需氧厌氧菌混合感染。不应作为一线抗菌和预防用药。,氨基糖苷类,90以原形经肾排出。主要用于需氧的杆菌（大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌等肠菌科细菌和葡萄球菌属）所致的严重感染，也可用于病原菌未查明的严重感染。多与其他抗生素联合应用（头孢类、青霉素）临应以庆大、妥布应用最广泛，阿米、异帕米星对多数氨基糖苷类纯化霉稳定。为二线用药。不良反应：耳毒性、肾毒性。,四环素类,经胆及肾排泄抗菌谱广对许多GG和厌氧菌均具有良好抗菌作用。临床应用：本类药物用于治疗各种衣原体感染、立克次体病、回归热等。金霉素、四环素、土霉素、美满霉素。易引起二重感染、骨、牙。,氯霉素类,以原形经尿液排出对GG临床：细菌性脑膜炎和脑脓肿、伤寒、厌氧菌感染（腹腔感染、盆腔感染）等。不良反应：二重感染、灰婴综合征等代表药：甲吩霉素,大环内酯类：,本类药物经肝脏代谢从胆汁排出。少量从尿中排出。主要对需氧G菌如葡萄球菌临床作为青霉的替代品。化脓性链球菌、肺炎球菌等所致的呼吸道感染。链球菌引起的猩红热。蜂窝炽炎。白喉等代表药：红霉素、阿奇、交沙、,喹诺酮类：,各种药的排泄差别大：氟罗沙星、氧氟沙星主要经肾排泄，环丙沙星经肾与肝排泄。对需氧G杆菌（大肠杆菌、克雷伯菌）具有强大抗菌作用。临床应用：泌尿生殖感染包括单纯及复杂的尿路感染淋病、前列腺炎等G杆菌所致的肺炎、支气管炎细菌性痢疾及伤寒其他皮肤及软组织感染。,其他类：林可霉素 类： G多肽类：古G多粘菌素：硝基呋喃类：呋喃妥因、痢特灵GG硝基咪唑类：甲硝唑。 GG厌氧菌。磺胺类：G：溶血性链球菌、肺炎球菌G 脑膜炎球菌淋球菌其次是大肠杆菌、痢疾杆菌临床：用泌尿及肠道。,双硫仑反应,定 义,双硫仑反应（Disulfiram Like Reaction），又称戒酒硫样反应，是某些病人应用特定药物后，饮酒或与含乙醇的药物配伍使用所引起的一种药物不良反应。,症 状,这种反应一般在用药与饮酒后1530分钟（最快2min，最慢4h）发生。表现为面部发热、潮红、眼结膜充血头颈部血管剧烈搏动或搏动性头痛、头晕，严重者可出现恶心、呕吐、出汗、口干、胸痛、心跳加快、血压下降、视觉模糊、呼吸困难等。,症 状,其严重程度与用药剂量和饮酒量成正比关系。老年人、儿童、心脑血管病及对乙醇敏感者反应更为严重，剧烈者可致呼吸抑制、心律失常、心肌梗死、急性充血性心力衰竭、意识丧失、惊厥、休克、甚至死亡。,容易引起双硫仑反应的药物,头孢菌素类 药物中的：头孢哌酮、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢曲松、头孢氨苄（先锋号）、头孢唑林（先锋号）、头孢拉定（先锋号）、头孢克洛等，其中以头孢哌酮引起的双硫仑样反应报道最多、最敏感。如：有患者在使用该药后吃酒心巧克力、服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也会出现双硫仑反应。,容易引起双硫仑反应的药物,硝咪唑类 药物：如 甲硝唑（灭滴灵）、替硝唑、奥硝唑、赛克硝唑。其他抗菌药物：如 呋喃唑酮（痢特灵）、氯霉素、磺胺类、酮康唑（咪唑类抗真菌药）、灰黄霉素（浅表抗真菌药）等。其他：阿米替林（三环类抗抑郁药）、奥美拉唑、磺酰脲类口服降糖药物。,原 因,有一种用于戒酒的药物叫双硫仑（又称戒酒硫、双硫醒），可阻止乙醇在体内代谢，服用该药的人即使饮少量酒，也会出现严重不适，使嗜酒者对酒产生厌恶而达到戒酒的目的。其作用机制是：抑制肝脏 中的乙醛脱氢酶，导致乙醇代谢中间产物乙醛的降解（乙醛转变为乙酸的反应）受阻，乙醛在体内蓄积（血中乙醛浓度升高5-10倍）引起一系列中毒反应。,许多药物具有与双硫仑相同的双硫结构，进入人体后可产生相似的作用，故用药后饮酒也会出现类似反应。双硫仑样反应（乙醛蓄积综合症）由此得名。,注意：双硫仑样反应往往与用药后饮酒或应用乙醇制品有关，鉴于药物在体内消除需要一定时间，被抑制的乙醛脱氢酶恢复也需要一定时间，因此有研究者建议在使用上述药物期间及停药后20天内均应避免饮酒或进食或使用含乙醇制品,（包括饮料、食品、药品），如黄酒、白酒、啤酒、各种果酒、酒心巧克力、藿香正气水、氢化可的松注射液，75%外用消毒酒精等。一旦发生该反应，应立即停药及停用乙醇相关制品，轻者可自行缓解，严重者及时到医院救治。,诊 断,近期有应用上述药物史饮酒后出现戒酒硫样反应有典型症状和体征：面色潮红、头昏、心慌、气短，心电图示：窦性心动过速，并可出现ST-T改变除外其他疾病,治 疗,立即卧床休息，休克者取“V”型体位保持呼吸道通畅，吸氧3-4L/min改善组织缺氧监测观察病人的神志、体温、脉搏、呼吸、心率、心律、血压、尿量及其他生命体征。注意及时发现并处理心律失常、心绞痛、心肌梗死、心衰、休克等。,治 疗,床旁备齐急救器械及药品，如除颤仪、吸痰器、气管切开、静脉穿刺包，呼吸兴奋剂、利尿剂等。,抗过敏、抗炎处理：1、建立静脉通道，给予地塞米松5-10mg（或甲基泼尼龙针40mg）、大剂量维生素C 3.0-5.0加入葡萄糖液中静点或静推，补液及利尿 如无效甲泼尼龙4h后可重复使用2、可给予抗组胺药 如H1受体阻滞剂：异丙嗪25mg肌注、苯海拉明针20mg肌注,对症处理