激素及有关药物

第十二章 激素及有关药物,第一节 肾上腺皮质激素类药,按生理作用分三类：糖皮质激素、盐皮质激素和性激素,一、糖皮质激素类药包括氢化可的松和可的松（由肾上腺皮质束状带细胞合成和分泌）泼尼松、泼尼松龙、曲安西龙、地塞米松、倍他米松（经结构改造合成）,1. 对代谢的影响2. 抗炎作用3. 抗免疫作用4. 抗毒作用5. 抗休克作用6. 对血液及造血系统的影响7. 其他作用,药理作用,1、对代谢的影响,促进糖异生，减少葡萄糖的氧化分解，减少机体组织对葡萄糖的利用,促进蛋白质分解、抑制蛋白质的合成,促进脂肪的分解并使脂肪的重新分布,保钠、保水、排钾、排钙,向心性肥胖,血糖升高,2. 抗炎作用,炎症早期，使毛细血管通透性降低，减轻渗出和水肿，减少各种炎症因子的释放，缓解红、肿、热、痛等症状炎症后期，抑制毛细血管和成纤维细胞的增生，延缓肉芽组织生成，防止组织粘连和瘢痕形成，减轻后遗症3. 抗免疫作用抑制巨噬细胞的吞噬功能，诱导淋巴细胞DNA降解，使淋巴细胞减少，抗体减少,4.抗毒作用,提高机体对细菌内毒素的耐受力，减轻细菌内毒素对机体的损害，对细菌外毒素无效5.抗休克作用感染性休克，抑制炎症因子产生，增强心肌收缩力，增加心输出量，改善微循环,6.对血液及造血系统的影响(三多一少),使白细胞、中性粒细胞，但却抑制其游走、吞噬及消化功能，因而减弱对炎症区的浸润与吞噬活动。使红细胞和血红蛋白含量、血小板及纤维蛋白原浓度，凝血时间。使淋巴细胞、嗜酸性粒细胞。,7.其他作用,提高中枢神经系统的兴奋性，出现欣快激动，失眠。偶诱发精神失常。大剂量导致惊厥或癫痫发作促进胃酸和胃蛋白酶的分泌，促进消化，大剂量诱发、加重胃溃疡,1. 严重感染或炎症（1）严重感染（合用足量有效抗菌药） 中毒性菌痢、重症伤寒、爆发型流脑等（2）抗炎及防止炎症后遗症： 胸膜炎、心包炎,临床应用,2.抗休克 感染中毒性休克（合用足量有效抗菌药），早期、短时间、大剂量突击治疗； 过敏性休克首选肾上腺素，辅助使用糖皮质激素 低血容量性休克，补液补电解质等效果不 佳时，选用糖皮质激素,3.自身免疫性疾病及过敏性疾病（1）自身免疫性疾病：风湿性关节炎、全身性红斑狼疮，多发性皮肌炎（首选），异体器官移植后的排斥反应（与免疫抑制剂合用）（2）过敏性疾病：过敏性皮炎，顽固性哮喘、血管神经性水肿（辅助治疗）,类风湿性关节炎,全身性红斑狼疮,4.血液病 急性淋巴性白血病、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癜等（停药后易复发）5.替代疗法 垂体前叶功能减退症、急慢性肾上腺皮质机能不全症6.局部应用 接触性皮炎、湿疹、牛皮藓,湿疹,给药方法,1.小剂量替代疗法适用于垂体前叶功能减退、急、慢性肾上腺皮质功能不全、肾上腺皮质次全切除术后。2.一般剂量长疗程法适用于自身免疫性疾病、肾病综合症等3.大剂量突击疗法适用于各种休克及严重感染的抢救4.隔日疗法对某些需长疗程治疗的慢性疾病，采用隔日一次给药法，将一日或两日的总药量在隔日早晨810时一次给予。,不良反应,（一）长期大剂量用药引起的不良反应,类肾上腺皮质功能亢进症,诱发或加重感染,诱发或加重消化性溃疡,骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等。,中枢神经系统反应: 惊厥、癫痫、精神失常,心血管系统并发症:高血压和动脉粥样硬化。,对早孕妇可致畸胎、新生儿肾上腺皮质功能低下,满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、低血钾、高血压、高血糖、糖尿、骨质疏松、肌肉萎缩等（停药后症状可消失）,一进一退五诱发,糖皮质激素长期大量应用所致不良反应,有害刺激：疼痛寒冷、创伤、缺氧,C R H,腺 垂 体,ACTH,肾上腺皮质,糖皮质激素,长负反馈,下 丘 脑,短负反馈,下丘脑-腺垂体-肾上腺皮质轴,（二）停药反应医源性肾上腺皮质功能不全长时间大剂量糖皮质激素的应用，对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴产生负反馈抑制，导致肾上腺皮质萎缩，自身释放糖皮质激素减少。停药后数月才能恢复。停药过快，即可出现肾上腺皮质功能不全,危象表现(恶心,呕吐,乏力,低血压,低血糖休克)反跳现象 因病人对激素产生了依赖性或病情尚未完全控制突然停药或减量过快而致原病复发或恶化。,注意事项,严格掌握适应症，注意禁忌症，避免并发症,治疗严重感染，需加用足量有效的抗菌药,长期用药后需停药时，需逐渐减量,对需长期用药的慢性疾病，可将2天总药量于隔日早晨8时给予,服药期间，按时按量用药，给予低盐、低糖、高蛋白、含钾钙丰富的饮食,长期用药者需定期检查尿糖、血压、血清钾等，并做眼科检查,严重高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、活动性溃疡、骨折、妊娠早期、严重精神病和癫痫、抗菌药不能控制的感染禁用,二、盐皮质激素,包括醛固酮和去氧皮质酮 对维持机体正常的水、盐代谢起重要作用 ，保钠排钾 临床上常与氢化可的松等合用治疗慢性肾上腺皮质功能减退症,三、促皮质素及皮质激素抑制药,促皮质素：ACTH（促肾上腺皮质激素） 1.防皮质功能不全。 2.诊断脑垂体前叶一肾上腺皮质功能水平 皮质激素抑制药 米托坦：Mitotane 能选择性作用于肾上腺皮质束状带及网状带细胞，使其萎缩、坏死 用于不可切除的皮质癌、复发癌及术后的辅助治疗,有害刺激：疼痛寒冷、创伤、缺氧,C R H,腺 垂 体,ACTH,肾上腺皮质,糖皮质激素,长负反馈,下 丘 脑,短负反馈,下丘脑-腺垂体-肾上腺皮质轴,第二节 甲状腺激素及抗甲状腺药,甲状腺激素(T3、T4)是维持机体正常代谢，促进生长发育所必需的重要激素。分泌过少：甲状腺功能低下分泌过多：甲状腺功能亢进合成原料：碘和甲状腺球蛋白,1.维持正常生长发育：骨骼和神经系统甲状腺功能不足 2.促进物质代谢：促进物质氧化分解，产热增加，基础代谢率升高（甲亢）3.神经系统及心血管的效应：使心率加快，心输出量增加，心脏做工增加（甲亢）,作用,幼年：呆小症,成人：黏液性水肿,呆小症,黏液性水肿,临床应用,1.呆小症，尽早治疗2.黏液性水肿，应从小剂量开始，逐渐增至足量3.单纯性甲状腺肿，对于缺点碘所致者应补碘，原因不明的给予适量甲状腺素，可缓解腺体代偿性增生肥大,不良反应,用药过量引起甲状腺功能亢进（心悸、手震颤、多汗、失眠、体重减轻）等临床症状注意事项1.嘱咐病人遵照医嘱按量服用2.用药期间注意监测心率和心律，若心率100次/分，及时处理3.儿童服用本药时，注意观察生长情况，因本药可促进身高的增长，导致骨髓过早闭合，造成畸形4.心功能不全者慎用,眼征：突眼 凝视 睑列增宽,甲状腺肿,甲亢患者的眼征,甲亢的治疗,抗甲状腺药物及辅助药物治疗 放射性碘治疗 手术治疗,抗甲状腺药,常用的药物：硫脲类、碘和碘化物、放射性碘及受体阻断药四类 (一)、硫脲类 1. 硫氧嘧啶类 甲硫氧嘧啶 (MTU) 丙基硫氧嘧啶 (PTU) 2. 咪唑类 甲硫咪唑 （他巴唑） 卡比马唑 （甲亢平）,作用及机制,1.抑制过氧化物酶，阻断碘离子的活化和碘化酪氨酸缩合，抑制甲状腺激素的合成（对以合成的甲状腺素无影响，故起效缓慢，用药后23周症状减轻2.抑制T4转化为T3，控制血清中T3水平3.免疫抑制作用：轻度抑制免疫球蛋白的生成,临床应用,1.甲亢的内科治疗 用于轻症、不适宜手术或放射性碘治疗以及手术后复发的患者 2.甲状腺危象的治疗（常选丙基硫氧嘧啶) 感染、外伤、手术、情绪激动等诱因，可致大量甲状腺激素突然释放入血，使患者发生高热、虚脱、心衰、肺水肿、水和电解质紊乱等，严重时可致死亡 3.甲亢术前准备 术前服用减少甲状腺危象，加服碘剂减少术中出血,不良反应,1.消化道反应（呕吐、厌食、腹痛、腹泻等）2.白细胞减少和粒细胞缺乏症，为最严重不良反应3.过敏反应4.甲状腺肿和甲状腺功能减退症,注意事项,1.用药期间，应定期检查血常规并密切观察患者，出现发热、咽痛、虚弱，白细胞3.0*109/L,立即停药并用升白细胞药治疗2.用药期间定期测定凝血时间，因硫脲类药物可引起凝血酶原减少孕妇慎用，哺乳期妇女禁用,（二）碘及碘化物,小剂量：促进甲状腺素合成（防治单纯性甲状腺肿）大剂量：抑制甲状腺球蛋白水解酶，抑制甲状腺素释放（用于甲亢危象，甲亢手术前准备）不良反应：过敏反应（发热、皮疹、血管神经性水肿）近期接受碘化物治疗的患者，禁用放射性碘孕妇和哺乳期妇女慎用,（三）放射性碘,临床常用的放射性碘为131适用于不宜手术或手术后复发、用硫脲类无效或过敏的患者过量易致甲状腺功能低下，应严格掌握剂量20岁以下、孕妇、哺乳期妇女、严重肝功能不全者禁用,（四）受体阻断药,通过阻断受体作用，有效对抗甲亢所致的心悸、心律失常、多汗、震颤等交感神经兴奋用于改善甲亢症状、及不宜用抗甲状腺药、不宜手术及131治疗的患者常选用1受体阻断药和硫脲类药物合用更佳,抗甲状腺药物比较,第三节 胰岛素与口服降血糖药,糖尿病,糖尿病是一种全身慢性代谢性疾病。是由于胰岛素分泌绝对或/和相对不足，引起的以高血糖为特征的一组代谢病。持续的高血糖会引起多器官的损害、功能异常或衰竭。,糖 尿 病 型糖尿病 型糖尿病,胰岛细胞发生细胞介导的自身免疫性损伤而引起胰岛素绝对缺乏,与遗传因素有关，胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷胰岛素相对缺乏,胰岛素依赖型,非胰岛素依赖型,胰岛素,控制饮食、运动口服降血糖药,胰 岛 素,蛋白分解,脂肪分解,酮体生成,酮血症,酮 尿酸中毒昏 迷,脱水,体重(尿氮),口渴,多饮,高渗性利尿,多 尿(尿糖),多 食,血 糖,饥饿感,能量不足,糖氧化,葡 萄 糖 利 用,胰岛素缺乏时的“三多一少”症状,肾糖阈,综合治疗措施： 注意饮食 体育锻炼 药物治疗 胰岛素 口服降血糖药,糖尿病的治疗：,一、胰岛素（insulin）胰岛素为酸性蛋白质，胰岛细胞分泌的激素临床制剂：牛、猪胰腺提取。人工合成：利用大肠杆菌经重组DNA技术。,1965年，人工合成胰岛素,口服无效，注射给药，皮下注射吸收快。 本品起效快，作用时间短，加入碱性蛋白质和锌，使作用时间延长 有短效、中效、长效胰岛素制剂之分。,胰岛素制剂分类及特点,给药途径1.皮下注射：胰岛素笔 、胰岛素泵 2.静脉注射：急性并发症4.口腔吸入干粉状胰岛素 5.肌肉途径、直肠途径,1.影响糖代谢：利用生成(加速葡萄糖的氧化和酵解，促进糖原的合成和储存；促进葡萄糖转变为脂肪，抑制糖原分解和异生) 血糖2.影响脂肪代谢：促进脂肪合成，抑分解，增加脂肪酸和葡萄糖的转运游离脂肪酸和酮体3.影响蛋白质代谢：增加氨基酸转运，促合成，抑分解 4.影响K+转运：促进K+进入细胞内，增加细胞内K+浓度,作用,【临床应用】,1治疗糖尿病：（1）胰岛素依赖型糖尿病（型糖尿病）（2）经饮食控制或口服降糖药无效者型糖尿病（3）糖尿病发生各种急性或严重并发症（酮症酸中毒及非酮症高血糖高渗性昏迷）（4）合并重度感染、高热、妊娠、创伤以及手术的各型糖尿病,2纠正C内缺钾或高血钾症： 与葡萄糖、氯化钾合用组成GIK合剂，防治心肌梗死的心律失常,【临床应用】,【不良反应】,（1）用量过大出现低血糖反应，轻者头晕，心悸，重者昏迷休克（2）过敏反应（3）脂肪萎缩，见于注射部位，女性多于男性,可口服，使用方便，但作用弱而慢，仅适用于轻、中型，不能完全取代胰岛素。 包括： 磺胺脲类 双胍类 葡萄糖苷酶抑制药 胰岛素增敏剂,二、口服降血糖药,第一代：甲苯磺丁脲（tolbutamide，D860） 氯磺丙脲（chlorpropamide）第二代：格列本脲（glyburide，优降糖） 格列吡嗪（glipizide） 格列齐特（gliclazipe，达美康） 格列喹酮（gliquidone，糖适平）,（一）磺酰脲类,1.降血糖：通过刺激胰岛细胞促进胰岛素分泌，可降正常人血糖，对胰岛功能尚存的病人有效，而对I型及严重糖尿病人则无效2.抗利尿作用：氯磺丙脲具有抗利尿作用，促血管升压素分泌,作用,磺酰脲类药物的作用机制,刺激胰岛素分泌,降低肝糖生成,肝脏,血糖控制,增加葡萄糖摄取,肌肉,胰腺,刺激胰岛细胞分泌胰岛素,糖尿病：用于成年后起病，胰岛功能尚未完全丧失且单用饮食控制无效的II型糖尿病人尿崩症：选用氯磺丙脲，使病人尿量明显减少,【临床应用】,【不良反应】,主要胃肠道反应（腹痛、厌食、恶心、呕吐）偶见过敏、白细胞减少、粒细胞缺乏、肝损害,【注意事项】,嘱病人在餐前数分钟服用用药期间需定期检查血糖、尿糖、尿酮体、尿蛋白和肝肾功能，并进行眼科检查磺酰脲类的血浆蛋白结合率很高，当与华法林、保泰松、氯霉素等药合用时，应减量嘱咐病人治疗期间应戒酒对磺胺过敏者、孕妇及糖尿病并发酸中毒和急性感染者禁用,二、双胍类： 二甲双胍（metformine） 苯乙双胍（phenformine，苯乙福明),【作用】：能促进外周组织对葡萄糖的摄取，增加肌糖原的无氧酵解，减少葡萄糖经肠道的吸收，抑制胰高血糖素的释放，从而使血糖降低。不影响正常人血糖。对胰岛功能缺乏的患者仍有降糖作用。,轻型糖尿病患者，尤其适用于肥胖型糖尿病患者及单用饮食控制无效者。常与磺酰脲类或胰岛素合用，以提高疗效,【临床应用】,【不良反应】,胃肠道反应，长期大量使用可引起乳酸血症、酮血症，长期应用阻碍消化道对维生素B12的吸收，引起贫血,【注意事项】,1.用药期间要经常检查空腹血糖、尿糖及尿酮体2.孕妇、哺乳期妇女不宜用3.糖尿病并发酮症酸中毒、急性感染、肝肾功能不全者，慢性心功能不全者禁用,降糖机制：在肠内竞争性抑制葡萄糖苷酶，减少多糖及蔗糖分解生成葡萄糖，减少肠道糖的吸收，降低血糖 临床可用于轻中度糖尿病患者，可单用和与其他药合用 不良反应：腹胀、肠道多气等反应。,（三）葡萄糖苷酶抑制剂,阿卡波糖（acarbose，拜唐平）,第四节 性激素类药及抗性激素类药,性激素包括雌激素、孕激素及雄激素，临床应用的多为人工合成品及其衍生物,一、雌激素类天然：雌二醇、雌三醇及雌酮人工合成品：己烯雌酚、炔雌醇、炔雌醚【作用】1.促进女性性器官和第二性征的发育成熟2.与孕激素共同参与月经周期的形成，使子宫内膜增生，提高子宫平滑肌对缩宫素的敏感性3.较大剂量，抑制排卵，减少乳汁分泌,4.轻度水钠潴留作用5.降低低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，降低胆固醇，增加凝血因子的活性，促进凝血,【临床应用】,1.功能性子宫出血： 雌激素可促进子宫内膜增生，修复出血创面2.绝经期综合症：雌激素抑制促性腺激素的分泌，使症状减轻,3.卵巢功能不全和闭经：促进子宫、外生殖器及第二性症发育，与孕激素配合应用，产生人工月经周期4.乳房胀痛及退乳：大剂量抑制乳汁分泌5.晚期乳腺癌：绝经5年以上不宜手术和晚期乳腺癌患者6.前列腺癌：大剂量雌激素可抑制促性腺激素的分泌，使睾丸萎缩及雄激素分泌下降7.其他：治疗痤疮、避孕,【不良反应】,常见浮肿、恶心、呕吐、腹胀，长期大量应用引起子宫内膜过度增生，阴道不规则出血,【注意事项】,1.宜从小剂量开始，逐渐增加剂量2.高血压、心衰患者慎用3.肝、肾功能不全者禁用,由黄体分泌，妊娠以后由胎盘分泌。天然：黄体酮（孕酮）含量低。人工合成：甲羟孕酮（安宫黄体酮），炔诺酮（妇康片）,二、孕激素类,【作用】,1.月经周期的后期在雌激素的基础上，促使子宫黏膜内腺体生长，子宫充血，有利于受精卵的着床和胚胎发育2.在妊娠期，降低子宫对缩宫素的敏感性3.促进乳腺腺泡发育，为哺乳做准备4.大剂量抑制促性腺激素的分泌和卵巢排卵,1、先兆性流产和习惯性流产减少子宫兴奋性，起保胎作用2、功能性子宫出血3、痛经和子宫内膜异位症减轻子宫痉挛性收缩而止痛，使异位的子宫内膜萎缩退化4、子宫内膜腺癌，前列腺肥大或癌症（大剂量）,【临床应用】,大剂量孕激素使子宫内膜瘤体萎缩退化，大剂量孕激素可抑制腺垂体分泌LH，减少孕酮分泌，促使前列腺细胞萎缩退化、避孕,【不良反应】,较少，偶头晕、头痛、恶心、抑郁、乳房胀痛，肝功能不良者禁用,【注意事项】,孕妇、哺乳期妇女慎用，已有阴道不规则出血者禁用,天然：睾酮（由睾丸间质细胞分泌）人工合成：甲睾酮丙酸睾酮苯乙酸睾酮,三、雄激素及同化激素,（1）促进男性性器官的形成和第二性征发育 （2）拮抗雌激素作用，抑制子宫内膜的生长及卵巢、垂体功能 （3）促进蛋白质合成，增长肌肉，增加体重 （4）刺激骨髓造血功能，使红细胞、血红蛋白,【作用】,（1）睾丸功能不全，替代疗法用于无睾及隐睾症（2）功能性子宫出血，对抗雌激素作用，使子宫及其血管收缩，内膜萎缩而止血（更年期）（3）晚期乳腺癌和卵巢癌（4）虚弱、老年性骨质疏松（5）小儿再生障碍性贫血及其他贫血,【临床应用】,男性性早熟及性功能亢进，也可有女性化（痤疮、多毛、女性大剂量使用有男性化倾向,【不良反应】,【注意事项】,1.青春期发育前不用，以免男性性早熟和骨骺过早愈合2.女性乳癌已有骨转移者需查血钙3.肝功能不全者，高血压、心力衰竭慎用4.前列腺者、孕妇及哺乳期妇女前列腺癌患者禁用,二、同化激素,睾酮经结构改造使睾酮衍生物的雄激素活性减弱，蛋白质同化作用加强，提高分化指数常用：苯丙酸诺龙、司坦唑、美雄酮作用：促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解、刺激骨髓造血用于慢性消耗性疾病，严重烧伤等体育竞赛一类违禁药,四、抗性激素类药,氯米芬男性：促进精子生成女性：诱发排卵临床用于无排卵或排卵稀少所致的月经紊乱和不孕症，功能性子宫出血，男性少精症,第五节 计划生育用药,避孕药的特点：应用广（女用口服避孕药在目前全世界有数千万人使用)服药时间长，可达10年以上；对于安全度要求特别高；一般药物的疗效达到70%80%已算不错，避孕药