肺栓塞的诊断与预防策略ppt课件

,北京协和医院呼吸内科 陆慰萱,肺栓塞诊治与预防策略,诊断策略危险因素评估肺栓塞常见表现VTE临床可能性评估（疑诊）PTE诊断（确诊）确立血栓来源DVT（求因）PTE诊断路径及危险分层规范治疗与预防,急性PTE临床可能性评估危险因素 、临床表现 D-dimer、CXR、 ECG、 ABG确诊急性PTECTPA；肺V/Q；UCG和DVUS、 MRPA或PAA寻找急性PTE成因,低度,中度,高度,PTE的诊断策略,疑诊,确诊,求因,诊断策略危险因素评估肺栓塞常见表现VTE临床可能性评估（疑诊）PTE诊断（确诊）确立血栓来源DVT（求因）PTE诊断路径及危险分层鉴别诊断,对每位患者应进行VTE危险因素评价,淤滞,高凝,内膜损伤,卧床,旅行,手术,心力衰竭等,手术, 肿瘤,妊娠/避孕药,ATIII, APC, PS, APS等,创伤,手术,既往 DVT等,APC抵抗症：因子V Leiden突变 (A506G) 凝血酶原基因G20210A变异 抗凝血酶III、因子、蛋白S、蛋白C缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子（thrombomodulin）异常 高同型半胱氨酸血症 （hyperhomocysteinemia） 抗心脂抗体综合征（anticardiolipin antibody ） 纤溶酶原激活物抑制因子过量 纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症,西方国家,我国：蛋白S缺乏最常见，北京协和医院报告发生率14.9,原发性VTE危险因素,外科手术创伤/骨折恶性肿瘤急性心梗充血性心衰急性缺血性卒中急性呼吸衰竭脓毒血症肾病综合征结缔组织病妊娠和避孕药制动、卧床中心静脉置管既往VTE史,安装起搏器冠脉造影射频消融术静脉曲张高龄肥胖吸烟脱水激素治疗血小板异常高血压糖尿病MDSDIC,PNH真性红细胞 增多症巨球蛋白血症血栓闭塞性脉管炎血栓性血小板减少性紫癜慢性炎性肠病肠道感染韦格纳肉芽肿,继发性VTE危险因素,诊断策略危险因素评估肺栓塞常见表现VTE临床可能性评估（疑诊）PTE诊断（确诊）确立血栓来源DVT（求因）PTE诊断路径及危险分层鉴别诊断,CLINICAL FEATURES chameleon,PTE 表现多样(症状轻重不一)，缺乏特异性呼吸困难及气促（88.6%）胸痛：胸膜炎性胸痛（45.2%） 心绞痛样疼痛（30%）咳嗽（56.2）咯血（26）心悸（32.9）晕厥（13%）烦躁不安、惊恐、濒死感（15.3）注：516例国人急性PTE分析,symptoms:,VTE的红色报警信号,下肢不对称性肿胀不明原因呼吸困难，低氧，但患者能够平卧不明原因胸痛，咯血或晕厥不明原因低血压/休克或心脏骤停首次出现右心负荷增加的心电图改变不明原因肺动脉高压及右室增大胸片肺野有圆形或有楔状阴影心力衰竭对洋地黄制剂治疗反应不佳上述表现与原基础心肺等疾病不相称上述表现发生在手术较长制动后 首次下地活动发生,上述情况提示发生 DVT-PTE,当VTE高危者（特别是在围手术期）不明原因出现以下表现时，应警惕DVT-PTE发生，应及时进行ABG，EKG，CXR和床边心脏和下肢超声检查。,动脉血气分析,低氧血症、肺泡动脉血氧分压差低碳酸血症呼吸性碱中毒20%的患者血气分析结果正常,心电图,SQT征V1-2 T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞 动态观察心电图的变化 无特异性，需结合病情进行分析,胸部X线平片,肺血管阻塞征肺血管纹理变细、稀疏或消失肺动脉高压及右心扩大征右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆，右心室增大继发改变肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影 (Hamptons 隆起)患侧膈肌抬高，胸腔积液,经胸超声检查(TTE) 食道超声检查(TEE) 诊断要点 间接征象：右心大，室壁、间隔运动异常，TR，PH 直接征象：肺动脉腔内异常回声,UCG,诊断策略危险因素评估肺栓塞常见表现VTE临床可能性评估（疑诊）PTE诊断（确诊）确立血栓来源DVT（求因）PTE诊断路径及危险分层鉴别诊断,疑诊可采取以下两种方法 1 评分法 2 临床经验评估法,PTE临床可能性评分（Wells方法）,既往PTE或DVT病史 1.5分心率大于100次/分 1.5分近期手术或卧床 1.5分DVT临床体征 3.0分诊断为其他疾病的可能性小于PTE 3.0分预测可能性分级低度可能01分；中度可能2 6分；高度可能7分。,下肢DVT诊断的临床特征评分,临床特征 评分,肿瘤瘫痪或近期下肢石膏固定近期卧床3天，或大手术后12周内沿深静脉走行的局部压痛整个下肢的水肿与健侧相比，小腿肿胀3cm（胫骨粗隆下10cm处测量）既往有DVT病史凹陷性水肿（有症状腿部更严重）有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张性）其他诊断（可能性大于或等于DVT）,111111111-2,临床可能性：低度0；中度12分；高度3分。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。,可疑PE首先须进行临床可能性评估,PE临床可能性评估： 临床表现为气短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血时： a.是否缺乏与PE同样可能性的其它诊断？ b.是否存在高度危险因素？PE临床低度可能性：neitherPE临床中度可能性：a or bPE临床高度可能性：a and b,简单而有效的判断PE临床可能性的方法，并且有可重复性,D-Dimer,D-dimer检测VTE敏感性高，特异性低，骨科 大手术前测定D-dimer，可以安全地排除VTE患 病概率低度或中度的患者；预测值大于99.5%；对老年、有慢性心肺疾病者、长期卧床者或术 后，排除VTE价值有限;使用ELISA 高度敏感的检测方法,诊断策略危险因素评估肺栓塞常见表现VTE临床可能性评估（疑诊）PTE诊断（确诊）确立血栓来源DVT（求因）PTE诊断路径及危险分层鉴别诊断,敏感性9097% 特异性9096%定位诊断准确率达94%，CT对亚分段以下栓塞不敏感（6%）CT可正确作出肺栓塞鉴别（阴性结果不治疗是安全的）急诊可作为一线筛选检查方法（按一小时内做出诊断）MSCT兼顾下肢深静脉检查 ; EBCT兼顾右心功能检查预后及治疗后随访，属无创检查。,CTPA,外围型：段以下,中央型：肺叶以上,混合型：叶段,肺栓塞累及范围分型,CTPA,敏感性 ：75-96.5% 特异性 ：50-70% 显示肺血流灌注, 高度可能性有重要诊断价值 核素下肢深静脉血栓栓塞检出率90%以上. 不能直接显示血栓.有假阳性, 假阴性存在. 与 X 胸片结合提高诊断率. 与CT检查相辅相成提高检出率.,V/Q,肺栓塞核素诊断的影响因素 造成假阳性因素 肺动脉因素：先天性，后得性，手术后，外压性 肺部疾患：肺气肿，肺大泡，肺叶（段）切除，COPD， 肺间质纤维化。 肺静脉高压左心衰竭 缺氧：肺小动脉痉挛。