系统性红斑狼疮合并新型隐球菌性脑膜炎课件

系统性红斑狼疮合并新型隐球菌性脑膜炎,内容提要,病例分析神经精神性狼疮新型隐球菌性脑膜炎SLE并新型隐球菌性脑膜炎,病例分析,患者赵某，男性，17岁，因“确诊狼疮性肾炎1月，发热3天，咳嗽咳痰1天” 入院。患者入院前1月于我院查： 24小时尿蛋白3.20g/24H； 自免三项:ANA(+),dsDNA(+),SmD1(+) 诊断：狼疮性肾炎 系统性红斑狼疮 治疗：大剂量糖皮质激素及免疫抑制剂（美卓乐48mg 1/日，0.75 2/日）。,病例分析,患者此次主因“发热3天，咳嗽、咳痰1天”入院。查体：心肺腹未及明显异常，双下肢轻度凹陷性水肿。入院后患者反复高热，明显头痛，每日热峰达39C以上,查体：颈强直（+），双侧克氏征（+），左眼外展受限，左侧巴氏征（+）。,病例分析,治疗：脱水降颅压、抗病毒、抗感染对症、支持等治疗，同时予“糖皮质激素（美卓乐）+免疫抑制剂（赛可平）”控制狼疮活动，后因“颅内感染”无明显好转，先后停用赛克平，并将美卓乐慢减量，发热、头痛未见明显好转。腰穿检查：颅内压400mmH2O，脑脊液清亮，蛋白不高，糖及氯化物未见降低。脑脊液涂片未发现抗酸杆菌、新型隐球菌、细菌。,病例分析,2011-11-2头颅CT：未见明显异常。2011-11-17头颅MRI:脑膜轻度强化（脑膜炎），右侧中耳乳突炎。2011-11-17头颅MRI:平扫+增强：1、脑膜轻度强化（脑膜炎），2、右侧中耳乳突炎,病例分析,病例分析,病例分析,病例分析,病例分析,诊断？ 治疗？,病例分析,病例分析,2011-11-17及12-10脑脊液真菌培养：新型隐球菌，药敏：5-氟孢嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑皆敏感。,病例分析,明确诊断： 1、隐球菌性脑膜炎 2、狼疮性肾炎,神经精神狼疮,神经精神性狼疮是中枢或周围神经系统的弥漫性或局灶性或混合性损害的后果，也被称为狼疮性脑病或狼疮性周围神经病。精神症状中枢精神性狼疮发病率从25% 75%不等, 其病死率为7%19%, 是SLE活动期的主要死亡原因之一, 仅次于狼疮性肾炎及继发感染。 J . Se2 min in Arthritis and Rheumatism, 1993, 22: 335. J 1中华内科杂志, 1998, 38: 681 - 684. J . Arthritis Rhemu, 1982, 25: 612.,神经精神狼疮,神经精神性狼疮 临床表现： 1、癫痫大发作 2、急性精神紊乱状态 3、脑血管病变 4、横断性脊髓炎 5、狼疮性精神障碍 6、脱髓鞘病 Chin J Rheumatol April 2004 Vol8,神经精神狼疮,一、精神障碍1精神病样反应：是指病人的现实感受到损害，因而不能完成日常生活中最基本的要求，主要为思维障碍，如产生幻觉、妄想、被控制感、被洞悉感等精神分裂症样的症状。2器质性脑病综合征：主要指意识障碍、定向力障碍、注意力涣散或减退、记忆差、智能缺损、不能计算等，有时可伴异常行为，如冲动、伤人、自伤、缄默、木僵等。3情感障碍和神经症反应：包括躁狂、抑郁以及癔症、强迫症、焦虑症、疑病症和神经衰弱。,神经精神狼疮,二、神经系统损害1癫痫：癫痫是神经精神性狼疮最常见的表现，发作类型多样，可以是大发作、小发作、精神运动性发作、局灶性发作或杰克森发作。 癫痫发作的原因多数是由于大脑皮层小血管炎引起血管闭塞，或是小血管、蛛网膜下腔出血。也可继发由高血压、尿毒症、脑水肿或颅内压增高引起。 癫痫可以发作在先，也可在病程中出现。癫病发作后数天至1个月内大多数病人死亡，所以是系统性红斑狼疮终末期的表现，也是SLE病人的主要死因之一。,神经精神狼疮,2脑血管病：可表现为偏瘫、偏轻瘫、偏身感觉减退、视野缺损、失语等。血小板减低可引起颅内或脑内出血，是由于狼疮性脑部小血管炎造成血管闭塞、血管破裂出血引起,而高血压、尿毒症本身也可造成高血压脑病、脑水肿或脑出血。3脑神经麻痹：可能是供应脑神经的小血管发生血管炎所致，常在疾病活动期发生。多数脑神经均可受累，以运动性脑神经为主，如第、对，感觉神经性脑神经偶见，如、。可表现有复视、眼球震颤、上睑下垂、三叉神经痛、面肌无力、眩晕、吞咽困难、视力减退、视野缺损、面部感觉减退等。,神经精神狼疮,4颅内压增高：无菌性脑膜炎是SLE常见的神经系统合并症之一。免疫复合物沉积于脑内小血管而使血管通透性增加，导致脑水肿、颅内压增高。除眼底视乳头水肿外，无其他体征，脑脊液检查仅压力增高。5周围神经病：多为多发性单周围神经病，少数为多发性神经炎。周围神经分布区感觉减退或消失、肌萎缩、无力、腕或足下垂等。症状对称或不对称。,神经精神狼疮,6横贯性脊髓炎：SLE合并脊髓损害少见，由于脊髓血管炎，导致脊髓缺血性杯死、软化。胸段受累多见，表现为双下肢无力，受损水平以下感觉减退或消失，甚至截瘫。本病预后很差，多继发性感染而死亡。7运动障碍：为小血管炎致小脑和（或）基底节病变，引起小脑性共济失调、舞蹈指划样运动。偏侧投掷症等。8头痛：常见。临床表现因人而异，紧张性或肌收缩性头痛、偏头痛样头痛较多。,神经精神狼疮,SLE合并NPLE与中枢感染仅从临床表现上很难区分, 两组患者中均有头痛、呕吐、发热及脑膜刺激征表现。中枢感染在早期表现为头痛、发热, 是SLE本身症状, 抑或中枢感染,不易判断, CSF分析可以为其鉴别诊断提供一种重要手段。SLE合并NPLE时脑脊液检查阳性率达9.14%。腰穿时测脑压可升高, 脑脊液常规检查的特点为细胞数、蛋白含量升高, 糖及氯化物多正常。 J 中华内科杂志, 1998, 38: 681 - 684. J 广东医学, 1999, 20 : 868 - 869,神经精神狼疮鉴别要点,神经精神性狼疮的诊断如系统性红斑狼疮已明确诊断则不难，若以神经精神症状为首发较难明确诊断。神经精神症状多出现在系统性红斑狼疮的疾病极度活动期，需全面检查评估狼疮活动性。一些特殊检查结果，如血清中抗神经元抗体、抗神经丝抗体、抗核糖体P蛋白抗体和抗磷脂抗体阳性。,神经精神狼疮鉴别要点,脑脊液中压力增高，细胞数、蛋白、免疫复合物和IgG增加，葡萄糖与C4降低，抗神经元抗体水平升高，均有助于神经精神性狼疮的诊断。脑电图检查对癫痫发作和局灶性病变有诊断意义。影象学检查可以发现脑部结构性病变，如梗死、出血和脑萎缩,感染性脑膜炎,临床表现 颅内压升高症状 ，如头痛，喷射性呕吐等。 脑膜刺激症状 ，如颈项强直，Kernings征（克氏征；屈髋伸膝征）阳性等。 颅神经麻痹 。经涂片和培养检查可找到病原体是确诊脑膜炎类型关键。,脑膜炎症状鉴别表,脑膜炎脑脊液鉴别表,隐球菌性脑膜炎,隐球菌病是由隐球菌引起的一种亚急性或慢性深部真菌病。危险人群 HIV感染者 大剂量使用激素治疗 单克隆抗体治疗 其他免疫抑制治疗 其他看似“正常”的病人,新型隐球菌,酵母菌，芽生繁殖在脑脊液、痰液组织中呈圆形或板圆形，直径约520m，四周包括肥厚的胶质样夹膜。,条件致病菌,广泛分布于自然界，土壤、干鸽粪、水果、蔬菜、正常人皮肤和粪便中。在干鸽粪中可生存2-3年。致病性低，通常不感染正常人，但正常人大量接触后或免疫功能低下者易感染。,新型隐球菌性脑膜炎临床表现,以高颅压表现及脑膜刺激征为主，头痛为初发症状，呈阵发性，渐加重，伴有恶心、呕吐、视物模糊，查体有颈项强直、Kernig征及Brudzinski征阳性。患者有不规则发热，体温一般为375380 ，亦有高达40 者，少数患者无发热。眼底镜检查可发现明显的视神经乳头水肿、眼底出血和渗出。约有13患者有脑神经损伤，以视神经、动眼神经、展神经、面神经及听神经为主，视神经受损最多见。少数患者可因脑实质受损出现癫痫、精神异常、偏瘫等,新型隐球菌性脑膜炎诊断,脑脊液常规检查 “三高一低”，即压力增高、以淋巴细胞增高为主的细胞数增多、蛋白增高、糖减低，非特异性隐印度墨汁染色 简单有效，需重复检查脑脊液培养乳胶凝集试验 滴度1：8时有效 ，其特异性及准确性均较高，与疾病转归呈正相关颅脑CT或MRI检查 可见弥漫性脑膜强化、脑水肿、肉芽肿、囊肿或钙化、脑实质低密度病灶、脑积水,新型隐球菌脑膜炎推荐治疗,诱导治疗： 两性霉素B 0.71.0 mg/(kgd) 5-氟胞嘧啶 100 mg/(kg d)， 疗程4周；两性霉素B 0.71.0 mg/(kgd) 疗程6周,巩固治疗：氟康唑400-800mgd 疗程8周,新型隐球菌性脑膜炎推荐治疗,维持治疗： 氟康唑200 mgd 疗程据情况调整，约6-12月预防关键：治疗原发病不推荐常规预防治疗。,两性霉素副作用,(1)静滴过程中或静滴后数小时发生寒战、高热、严重头痛、恶心和呕吐，有时并可出现血压下降、眩晕等。 (2)几乎所有患者均可出现不同程度的肾功能损害。(3)由于大量钾离子排出所致的低钾血症。应高度重视，及时补钾。 (4)血液系统毒性反应，可发生正常红细胞性贫血，血小板减少也偶可发生。 (5)肝毒性较为少见。(6)心血管系统反应，静滴过快时可引起心室颤动或心脏骤停。注射部位可发生血栓性静脉炎。 (7)神经系统毒性。,新型隐球菌脑膜炎对症治疗,主要针对隐球菌性脑膜炎引起颅内压增高情况治疗 药物治疗：甘露醇、呋塞米、20清蛋白等 手术治疗：去骨瓣减压术；合并严重脑积水时，脑室外引流术，脑室腹腔分流术，,新型隐球菌性脑膜炎治愈指标,治愈指标： 直至CSF真菌学培养转阴和墨汁涂片直接镜检连续3次阴性。,病例治疗方案,基础疾病：狼疮性肾炎两性霉素肾毒性大，选用肾毒性相对小氟康唑治疗氟康唑治疗后，发热、头痛、脑膜刺激症状明显缓解，提示有效。,病例治疗后结果,复查结果 24小时尿蛋白：5.04g/24H脑脊液常规：白细胞：71*106/L，RBC;0-2/HP，WBC:1-3/HP。脊液生化：氯离子稍低，余未见明显异常脑脊液培养：未见真菌细菌生长。,SLE 伴新型隐球菌脑膜炎,SLE 伴新型隐球菌脑膜炎的原因（1）SLE 活动期患者常给予大剂量与长程的糖皮质激素和环磷酰胺、雷公藤多甙等细胞毒类药物。（2）广谱抗生素或多种抗生素联合使用，菌群失调。（3）SLE 是一种全身性自身免疫性疾病，存在机体免疫功能紊乱。,SLE 伴新型隐球菌脑膜炎,SLE 伴新型隐球菌脑膜炎的特点（1）多在应用大剂量激素、长期应用激素、免疫抑制剂或广谱抗生素后发生。（2）临床上，SLE 合并隐球菌性脑膜炎多呈亚急性或慢性起病， 其主要症状和体征包括头痛、发热、神经精神症状和脑膜刺激征等，其症状、体征常易误诊为SLE 活动而导致治疗的矛盾。感染后的表现与一般感染和狼疮脑病难以区分,SLE 伴新型隐球菌脑膜炎,SLE 伴新型隐球菌脑膜炎的预防（1）积极有效的控制SLE 的活动，根据病情撤减激素，减少狼疮复发，尽量少用激素慎用免疫抑制剂，定期复诊，适当选用免疫增强剂。（2）严格掌握用抗生素的指征，尽量根据细菌培养结果选用有效、窄谱、对厌养菌影响小的抗生素，减少广谱