护理查房-呼吸衰竭课件

,呼吸衰竭病人的护理,目录,CONTENTS,1,概念,2,病因,3,发病机制,4,临床表现,5,实验室检查,6,护理措施,概念,呼吸衰竭（respiratory failure)是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。,气道阻塞性病变：如慢性阻塞性肺疾病、重症哮喘等。 肺组织病变：如重症肺炎、严重肺结核、肺水肿等。 肺血管病变：如肺栓塞等。 胸廓与胸膜病变：如胸外伤所致的连枷胸、严重气胸等。 神经肌肉病变：如脑外伤、脑血管疾病、重症肌无力等。,二.病因,三.发病机制,肺泡通气不足弥散障碍通气与血流比例失调耗氧量增加,四. 临床表现,（1）呼吸困难急性呼吸衰竭：早期出现呼吸频率增快，出现三凹征。,慢性呼吸衰竭：表现呼气费力伴呼气延长，严重时出现呼吸浅快，出现浅慢呼吸或潮式呼吸。,（2）发绀,典型部位：口唇、甲床（杵状指）、舌,（3）精神、神经症状,缺O2：急性缺O2可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状慢性缺O2多有智力或定向功能障碍CO2潴留：先兴奋后抑制兴奋症状：如失眠、烦躁、躁动（但此时切忌用镇静或安眠药，以免加重CO2潴留，发生肺性脑病）抑制症状：神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、昏睡、甚至昏迷等,（4）循环系统表现,心动过速，长期缺氧导致肺动脉高压。严重缺氧，酸中毒时，可出现心力衰竭 ，血压下降，慢性呼吸衰竭，严重心律失常甚至心脏停搏。外周体表静脉充盈，皮肤红润，温暖多汗与CO2潴留引起外周血管扩张 有关。,（5）消化和泌尿系统表现,肝肾功能损害。因应激性溃疡引起上消化道出血。,五. 辅助检查,病史及症状,X线检查、CT检查和放射性核素检查等，可协助诊断呼吸衰竭的原因。,呼酸合并代酸时，常伴有高钾血症 呼酸合并代碱时，常有低钾血症和低氯血症,诊断呼吸衰竭的依据反映机体的代偿状况，代偿性呼吸性酸中毒失代偿性呼吸性酸中毒，PH小于7.45,六.护理措施,1.一般护理患者安置在呼吸监护病房或单人病室卧床休息，协助取舒适且有利于改善呼吸状态的体位。尽量减少自理活动和不必要的操作，以减少体力消耗和降低耗氧量。给予高蛋白、高热量、多维生素、易消化的饮食。少量多餐。,2. 保持呼吸道通畅指导患者有效咳嗽、咳痰，通过多饮水，静脉输液、雾化吸入、气管内滴入生理盐水以达到湿润气道、稀释痰液的目的。给予祛痰剂、翻身、拍背等已利痰液引流排出；对不能自行咳嗽的患者，经口、鼻腔吸痰。对建立人工气道者，加强气道湿化护理，采用间断或连续气管内滴注生理盐水。,六.护理措施,3.病情观察观察呼吸频率、节律和深度监测生命体征和意识状况及时发现及处理并发症监测动脉血气分析,六.护理措施,4.氧疗护理给氧浓度：急性呼衰采用高流量、高浓度给氧；慢性呼衰采用持续低流量、低浓度给氧。观察氧疗效果注意事项：保持吸入氧气湿化，妥善固定输氧的导管、面罩、气管导管，保持供氧设备清洁与通畅。,六.护理措施,5. 呼吸兴奋剂应用护理保持呼吸道通畅静脉滴注时速度不宜过快，可结合动脉血气分析结果调节滴速。注意观察神志、呼吸频率、节律的改变。,六.护理措施,6. 机械通气的护理注意呼吸机与人工气道连接口是否紧密、合适观察呼吸机机械部件运转情况监测通气量密切监测生命体征、意识状态、24h液体出入量、痰液引流等病情变化根据病情和血气分析监测结果调整呼吸机工作参数,六.护理措施,7. 并发症护理消化道出血休克器官功能障碍综合征(MODS)：是指在严重感染、创伤或大手术等急性疾病过程中，同时或相继并发一个以上系统或（和）器官的急性功能障碍或衰竭。,六.护理措施,4B-13,病历,一般资料,科室：重症医学科4B 床号：13号 姓名：* 病案号：*性别：女 年龄82岁 入院时间：2016-06-20 10:02转入日期：2016-08-03 转入天数：8天 病历记录时间：2016-08-11,入ICU的原因,2016年8月3日，患者凌晨3:00在床上解大便后突发大汗，喘憋，病人意识可，呼之能应，HR80次/分，BP145/44mmHg,吸氧3L/min状态下SaO260%-70%,血糖9mmol/L，查体可闻及双肺支气管明显痰鸣音，后患者SaO2迅速下降至最低为40%，考虑为痰液堵塞导致型呼吸衰竭，迅速给予面罩吸氧10L/min，SaO2回升至78%，给予吸痰，吸出黄白色痰液5ml，SaO2仍波动于75%-80%。紧急联系麻醉科进行气管插管，插管后患者SaO2恢复至100%，生命体征亦平稳，后将患者转入6C监护进一步治疗，同日又从6C转入4B。,护理评估,现给予患者盐酸右美托咪20g/h泵入，神志清楚，安静合作，双侧瞳孔等大等圆直径3.2mm，对光反射灵敏。,予经口气管插管，距门齿刻度23cm，插管处接呼吸机辅助呼吸，模式为SIMV+PS,PC15cmH2O，f10次/分，PS15 cmH2O，PEEP5 cmH2O，FiO240%，监测RR23次/分，VT300ml，SpO2100%，按需吸痰，定时膨肺松气囊，痰液黄白粘稠，量5ml左右。,持续心电监测，示波窦性，HR59次/分，ART147/45mmHg。维持右下肢及右上肢外周静脉输液治疗，输液速度为20-120ml/h，并予以爱倍2mg/h泵入，优泌林R1g/h泵入，定时抗感染治疗。,患者经鼻留置胃管现给予夹闭。留置尿管通畅，接无菌集尿器，色淡黄约50ml。患者骶尾有一3*3cm破皮，破皮周围处皮肤有散在压红，压之，褪色，会阴水肿，定时予患者翻身，左侧卧位及皮肤清洁护理，予患者双下肢穿弹力袜及静脉泵治疗。,护理评估,既往史：高血压病20年，口服硝苯地平和和缬沙坦控制血压。糖尿病史20年，现优泌乐早10，中10，晚10，来得时睡前10控制血糖。冠心病1年。左侧大腿因外伤置入钢板术后6年，右侧乳腺肿物7个月，病理穿刺考虑纤维腺瘤。,护理评估,辅助检查：2016-08-04 普通细菌培养（直肠拭子） 肺炎克雷伯杆菌阳性2016-08-09普通细菌培养（痰液）鲍曼不动杆菌少量2016-08-10 真菌培养 白色念珠菌中量2016-08-10 生化21 总蛋白52.2g/L，白蛋白31.6g/L2016-08-10 全血细胞分析 血红蛋白含量103g/L，血小板73*109/L2016-08-10 ICU血气及代谢测定 酸碱度7.496，二氧化碳分压29.5mmHg,氧分压107.7 mmHg，肺泡内与动脉血氧分压之差140.5 mmHg。2016-08-10 凝血分析 凝血酶原时间16.9s，凝血酶原国际标准比率1.56,治疗,调节心率：爱倍注射液30mg，always,泵入，2mg/h抗炎： 特治星粉针4.5g+0.9%氯化钠溶液100ml，Q8H2，静脉输液 奥硝唑氯化钠注射液0.5g，Q12H，静脉输液改善微循环：天普洛安粉针10.0MI，Q8H2，静脉小壶祛痰： 沐舒坦注射液30mg，Q8H2，静脉小壶抗血栓： 法安明注射液5000.0IU，QD2，皮下注射镇静： 盐酸右美托咪定注射液200g+0.9%氯化钠注射液48ml，always,泵入，2g /h 丙泊酚0.5g，always,泵入，20mg/h扩容： 5%葡萄糖注射液500ml，always，静脉输液肠内营养：瑞能乳剂500ml，QD2，鼻饲降糖： 优泌林R注射液20IU+0.9%氯化钠注射液19.8ml, always,泵入,1U/h,护理计划1,护理计划2,护理计划3,护理计划4,护理计划5,护理计划6,护理记录 2016-08-10,08：00 参加交班，评价患者病情。BP155/48mmHg.R28次/分，P78次/。分08：20 给予患者晨间护理.控洗全身，协助洗头。08：40 协助带教老师患者予吸痰，痰液为黄白粘液，量约5ml。09：30 老师的指导下予患者鼻饲营养液，速度30ml/h，并予抬高床头约30，未见患者呛痰及反流。09：45 给予患者翻身，右侧卧位，皮肤护理。10：00 BP159164mmHg，P69/分，T37.1，R20次/分，SpO298入量共1136ml出量共300ml，平衡+836ml（给患者测体温）11：00 予患者菜汤100ml鼻饲。,11：45 给予患者翻身，左侧卧位，皮肤护理。14：00 给患者测体温37.5遵医嘱续观，BP164/153mmHg，P64次/分，R28次/分，SpO2 100%，入量共976ml，出量共500ml，平衡+476ml。15：00 协助带教老师给予患者吸痰，痰液为黄白粘液，量约7ml，暂停鼻饲，冲管后夹闭胃管。16：00 出入平衡+426ml，遵医嘱续观。将患者胃管接胃肠减压。16：30 胃肠减压器中规胃内容物引出，予患者继续鼻饲瑞能300ml/h，抬高床头30，未见患者呛痰及返流。17：00 予患者翻身，左侧卧位，活动下肢。,护理记录 2016-08-11,08：00 参加交班，评估患者病情变化，BP147147mmHg，HR59次/分RR23次/分08:20 予患者晨间护理，擦洗体身。09:00 患者鼻饲完毕，冲管后夹闭胃管。09:15 给予患者胃管接胃肠减压。09:30 胃肠减压后未见液体及胃内容物引出，继续予给瑞能鼻饲，30ml/h抬高床头30，患者未见呛痰及反流。10:00 为患者测体温36，BP129141mmHg，HR65次/分 RR30次/分，患者2h尿量50ml，通知医生，遵医嘱续观。入量共159ml，出量150ml，平衡+1440ml。11:00 为患者鼻饲100ml米汤，,14:00 为患者测体温37c，BP141/43mmHG，HR59次/分，R30次/分。记录患者尿量，2h50ml，通知医生，遵医嘱续观，入量1700ml，出量200ml，平衡+1500ml。15:00 暂停鼻饲，冲管后夹闭胃管。15:10 协助带教老师为患者吸痰，痰液为黄白粘稠量为5ml。15:15 将胃管接胃肠减压。15:30 未见胃内容物引出，继续给予鼻饲，未见患者呛咳及反流。15:55 给予患者面部清洁。16:00 为患者记尿量60ml，出入量平衡+1310ml，通知医生，遵医嘱续观。,护理记录 2016-08-12,08：00 参与交班，评估患者现状。BP153/41mmHg，HR68次/分，RR33次/分。08：15 测快速血糖1.6mmol/L协助老师为患者静脉输入10%葡萄糖注射液200ml/h08：20 给予患者晨间护理，擦洗全身，翻身，右侧卧位。09：00 给予患者测快速血糖4.1mmol/L，遵医嘱续观。09：05 将患者胃管接胃肠减压器，未见患者胃内物引出，继续给予瑞能鼻饲，30ml/h泵入，未见呛咳及反流。09：30 为患者测血糖5.5mmol/L，通知医生，遵医嘱续观。10：00 为患者测体温36.5c，BP128138mmHg，HR60次/分，RR13次/分，SpO2 100%入量共1745ml，出量共500ml，平衡124