病例分析报告PPT课件

病理生理学 病例分析,小组成员：陶常诚 2014514070 PPT制作 Word整合 陈嘉昊 2014514068 资料搜集 主讲 郭旺 2014514066 资料搜集 丁佳奇 2014514065 资料搜集 吴启萌 2014514067 资料搜集 姚晰晨 2014514072 资料搜集,1,病历,患男，29个月。因发热咳嗽2 d，于2004年12月3日凌晨1时入院。入院诊断：小儿支气管肺炎。入院评估：平素体健，询问其母及患儿均无药物过敏史，遵医嘱作青霉素皮试阴性后，予以青霉素160万U+NS 50 ml静滴，每分钟18滴。输入10 min后，患儿出现呕吐为胃内容物，量约10 ml，面色苍白，口唇发绀，烦躁，立即停药，给予抗过敏纠正休克，对症治疗后，上述症状缓解。于次日晨用同法做青霉素皮试为阳性，改用红霉素治疗5日后痊愈出院。,2,问：患儿是哪种类型的休克？为什么？其发病始动环节是什么？怎么进行治疗？,3,一、患儿是哪种类型的休克？,该患儿为过敏性休克依据如下：1.过敏性休克发生时，可涉及多系统，以循环系统最明显 循环系统的表现：表现为面色苍白，出冷汗，四肢厥冷，心悸，脉弱，血压下降，出现休克，严重者心跳停止,4,呼吸系统表现：由于喉头、器官、支气管水肿及痉挛或肺水肿，引起呼吸道分泌物增加，出现呼吸急促、胸闷、憋气、喘鸣、紫绀、窒息现象。神经系统表现：由于脑缺氧、脑水肿，表现为神志淡漠或烦躁不安，严重者意识障碍、昏迷、抽搐、大小便失禁。,5,消化系统表现：由于肠道平滑肌痉挛、水肿，可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻。皮肤黏膜表现：由于血浆渗出，可有荨麻疹、血管神经性水肿、皮肤瘙痒等征兆，常在过敏性休克早期出现。,6,体检：可表现为神志清楚或昏迷，面色苍白或发绀，眼结膜充血，脉细弱，血压低，四肢厥冷，出汗，呼吸困难，两肺痰鸣音或湿罗音，心音低钝，腹部可有痛压等，严重者呼吸、心跳停止。患儿表现为呕吐，面色苍白，口唇发绀，烦躁，为休克一期的症状。,7,2.青霉素不稳定，可以分解为青霉噻唑酸和青霉烯酸。前者可聚合成青霉噻唑酸聚合物，与多肽或蛋白质结合成青霉噻唑酸蛋白，为一种速发的过敏源，是产生过敏反应最主要的原因；后者还可与体内半胱氨酸形成迟发性致敏原-青霉烯酸蛋白。,8,9,3. 入院评估：平素体健，询问其母及患儿均无药物过敏史，遵医嘱作青霉素皮试阴性。小儿静脉给药一般是按体重5万到20万单位/每公斤，患儿不存在青霉素过量问题。出现过敏性休克的原因可能有：,10,（1）为迟发型过敏性休克，青霉素的过敏反应分为速发型与迟发型两种，迟发型过敏反应大部分不超过几小时。因此，建议注射青霉素后1530分钟内留在输液室观察，以便发现异常及时处理。就算皮试呈阴性，也应该密切留意输液中是否出现皮肤瘙痒、荨麻疹、呼吸困难、面部麻木、恶心、呕吐等症状，一旦有部分征兆出现，就应该高度怀疑为青霉素迟发型过敏反应，第一时间停用青霉素并马上救治。,11,（2）皮试法无法预测。抗菌药物引起的过敏反应主要通过4种机制起作用。目前最常用的预测过敏反应方法是皮内试验法，这种方法能检测出其中1种，对于其他3种无预测能力。型反应又称速发型反应，与青霉素降解产物特异性IgE有关，表现为过敏症、荨麻疹、血管性水肿、皮肤瘙痒、过敏性鼻炎、哮喘及喉头水肿等。其中过敏性休克最为严重，有时患者接触少量皮试液即可迅速发生，病死率为10%20%。,12,型反应由特异性IgG、IgM介导，使用大剂量青霉素后可以发生溶血性贫血。型反应与BPO特异性抗体有关，青霉素（特别是长效青霉素）治疗中出现的血清病样综合征，表现为荨麻疹或其他类型皮疹、发热、关节痛与全身淋巴结肿大。型反应表现为接触性皮炎（目前不再外用，已少见）。而氨苄西林引起的药物不良反应机制则是非变态反应，表现为发疹型药疹，发生率约为10%。,13,（3）皮试结果假阴性。A.药物原因皮试前服用了抗过敏药物或含有抗过敏成分的感冒药，就可能掩盖皮肤发痒、红肿等过敏现象，出现皮试假阴性。此时如给予正常剂量药物，有可能出现皮疹、药物热、血管神经性水肿、过敏性休克等。所以，服用抗过敏药的患者应停药一段时间后再做皮试，以确保皮试结果的准确性。,14,B.消毒剂的影响用安尔碘对皮肤进行消毒，可能使部分患者局部皮肤受到刺激，从而影响皮试结果的判断。C.皮试液的配置时间皮试液要现用现配，存放的时间过长，可能导致过敏原的含量增高或有效成分分解。如配制的青霉素皮试液存放过久，药物经过重新排列成为青霉烯酸，易与人体内蛋白结合成为全抗原，变为致敏原，影响皮试结果。,15,D.皮试液的浓度皮试液浓度不准确，是导致皮试结果出现偏差的主要原因。不同配置方法导致皮试液浓度不同，也会影响皮试结果。,16,(4)上述客观因素影响皮试的准确性外，人自身的因素对准确判断皮试结果也有影响。A.行为因素有些患者心急，不到观察皮试结果的时间，就要求护士查看结果。同时，患者空腹、饥饿、心情紧张、情绪低落或皮试前饮酒等因素，均会影响皮试的结果。,17,B.年龄因素婴幼儿免疫系统发育尚不完善，E抗原水平很低；老年人皮肤变薄、疏松，对物理或化学刺激敏感性减低，皮试局部不易发红；老年人皮肤含水量少，注入的药液不能形成“皮丘”，或形成皮丘后很快又渗入周围组织，都不利于皮试结果的判断。C.护士经验护士操作技术不熟练，注射部位选择不正确，针刺入皮肤角度过大或进针过深，注入药量过多或不足，未等消毒液挥发掉就做皮试，都可导致皮试结果的误差。,18,二、其发病始动环节是什么？始动环节：血管源性休克过敏原（青霉素）进入机体后，可刺激机体产生抗体IgE。IgE的Fc段能持久地吸附在微血管周围的肥大细胞及血液中嗜碱性粒细胞和血小板等靶细胞表面，使机体处于致敏状态，释放大量组胺、激肽、补体C3a/C5a、前列腺素等血管活性物质，这些活性物质可以使小血管特别是腹腔内脏小血管扩张，血管床容量明显增加，大量血液瘀滞在扩张的小血管内，使有效循环血量减少且分布异常，组织灌流量减少，微循环障碍而引起休克。,19,二、怎么进行治疗？,休克的防治针对病因和发病学环节，以恢复生命器官的微循环灌流和减轻器官功能损伤为目的，采取综合措施。积极处理造成休克的原始病因：1.发现过敏立即停用或消除引起过敏反应的物质。本病例中患儿应立即停止青霉素的注入。,20,2.患儿就地平卧，吸氧。如果出现威胁生命的气道阻塞（严重喉头水肿者），立即气管插管： 氧气吸入甚为必要，尤其对病情严重的病例，对纠正低氧血症，改善呼吸衰竭有良好的效果，防止缺血缺氧进一步加深。 患儿有支气管肺炎，易呼吸困难。患儿口唇发绀极为缺血缺氧表现，应立即吸氧，但要防止呕吐物倒流窒息的危险。,21,3.合理使用血管活性药物： 静脉注射0.1%肾上腺素（1ml=1mg）发现过敏性休克时，立即注射肾上腺素，小儿每次用11000浓度0.020.025mg/kg，成人用0.5lmg肌注，也可在原来注射药物处肌肉注射，以减少致敏药物的吸收，同时又有抗过敏作用。肾上腺素的作用短暂，如首次注射后不见效果，可考虑在15min内重复注射。,22,肾上腺素是治疗过敏性休克的首选药物。肾上腺激素激动受体，收缩小动脉和毛细血管前括约肌，使血压升高。降低毛细血管的通透性，减轻粘膜水肿。激动受体，使支气管扩张，减少支气管痉挛。减少过敏介质释放 。扩张冠状动脉，改善心功能，使血压升高。如果出现低血压或对起始的肾上腺素剂量无反应，静脉给入1:10000肾上腺素，输入生理盐水20ml/kg；如果低血压持续存在，予肾上腺素或多巴胺静脉滴注。 患儿应立即注入11000浓度0.020.025mg/kg，升血压维持生命体征。,23,4.脱敏药（抗组胺类药物）：异丙嗪是吩噻嗪类抗组胺药，也可用于镇吐抗晕动以及镇静催眠。肌注0.5-1mg/kg（1）抗组胺作用： 与组织释放的组胺竞争H1受体，能拮抗组胺对胃肠道、气管、支气管或细支气管平滑肌的收缩或挛缩， 解除组胺对支气管平滑肌的致痉和充血作用（2）止吐作用：抑制了延髓的CTZ（3）镇静催眠作用：可能由于间接降低了脑干网状上行激活系统的应激性。患儿呕吐，呼吸困难，烦躁，异丙嗪可迅速缓解症状，减轻心脏的负担。,24,5.注射肾上腺皮质激素或5%GS 20-40ml地塞米松0.1-0.25mg/kg 或氢化可的松8-10mg/kg iv/iv gtt每隔4-6小时一次可重复肾上腺皮质激素对抗过敏及升高血压甚为有效。糖皮质激素具有抗过敏，抗炎，解除痉挛，增加心出量等功能，影响免疫过程的多个环节，从而减轻变态反应的继续发生，防止 休克病人病情的继续发展，起到主要的治疗作用。而且肾上腺皮质激素进一步加强了肾上腺素的作用。患儿在其他药物作用无效时合理使用肾上腺皮质激素，可迅速缓解症状。,25,6.补充血容量：如右旋糖酐，生理盐水，人体白蛋白等。在微循环缺血期强调尽快尽早补液，以降低交感肾上腺髓质系统的兴奋性，减少儿茶酚胺的释放量，缓解微循环前阻力血管的收缩程度，提高微循环灌流量， 防止休克进程加重。在微循环淤血期输液的原则是“需多少，补多少。”在过敏性休克时，由于血管床容量增加，有效循环血量明显减少，也需要根据实际需要来补充血容量。,26,7.纠正酸中毒：休克因缺血缺氧引起的乳酸堆积或肾功能衰竭而发生代谢性酸中毒，或因呼吸抑制造成呼吸性酸中毒，酸中毒加重微循环障碍，抑制心肌收缩，降低血管对儿茶酚胺的反应性，影响血管活性药物的治疗效果，促进DIC的形成和高血钾。所以必须根据酸中毒的程度，及时补碱纠酸。用碳酸氢钠纠酸，视情况可补入钾和钙。患儿呼吸抑制，有呼酸，缺氧乳酸堆积有代酸，呕吐有可能有代碱，由于呕吐量少，以代酸呼酸为主。,27,8.气管解痉：10%GS 40ml 氨茶碱0.25ml iv gtt（表示药品使用方式为静脉滴注）慢！氨茶碱对平滑肌有直接松弛作用，能使平滑肌张力降低，气道扩张。9.青霉素过敏者，可在注射部位肌注青霉素酶80万单位。青霉素酶用于破坏或抑制青霉素活性。患儿为青霉素过敏阳性，为尽快消除过敏症状可以使用青霉素酶抑制体内青霉素的活性，减短青霉素作用时间。,28,10. 观察患儿四小时，防止休克再发生。休克改善后，如血