ICU讲课重症病人发现PPT课件

重症患者的评价和认识,呼吸内科 王耀勇,1,2,汾阳医院基本情况,3,医院主要运行统计指标,4,呼吸内科信息概况,临床重点专科基本情况人才队伍情况医疗服务能力医疗质量状况科研情况获科技成果奖励情况重点专科主要设备及使用情况专科近35年发展规划,5,一 临床重点专科基本情况 学科简介,成立于1991年 吕梁市呼吸专业委员会、吕梁市呼吸质控部挂靠单位2011年成为院级重点科室2012年成为山西省省市共建重点学科2013年开设了呼吸重症病区2015年成为山西省重点专科有独立的肺功能室、支气管镜室、呼吸睡眠监测室,6,7,一 临床重点专科基本情况 专科医疗服务指标,8,省市共建重点学科、省级重点医学专科。配备医生11人，有硕导3人，博士1人，硕士5人，外聘日本教授1人。床位56支，重症呼吸监护室床位8支；有独立的睡眠呼吸监测室、肺功能室和支气管镜室。已开展了多项省级先进诊治技术。近3年我科承担省级科研项目6项，发表SCI文章3篇。目前有稳定的研究方向有三项。下一步，我科床位将扩展为70张，其中重症病区将为10张，在支气管镜下诊疗、胸腔镜下诊疗、重症疾病诊疗水平将有新的突破。,一 临床重点专科基本情况 专科特色及优势,9,普通呼吸病学呼吸老年病学呼吸重症病学,一 临床重点专科基本情况 亚专科情况,10,11,二 人才队伍情况：科室整体人才结构,12,三、医疗服务能力 2014年完成的诊疗技术项目,13,三、医疗服务能力 2014年专科疑难重症病种顺位降序前10位,14,三、医疗服务能力 近三年开展新技术、新项目,15,三、医疗服务能力 辐射能力 1,16,三、医疗服务能力 辐射能力 2,17,18,三、医疗服务能力辐射能力 3,19,四、医疗质量状况 1,20,四、医疗质量状况抗菌药物使用情况,21,五、科研情况,22,六、获科技成果奖励情况,23,七、部分论文发表情况,24,八、重点专科主要设备及使用情况 1,25,八、重点专科主要设备及使用情况 2,26,九、专科近35年发展规划,床位扩展为70张以上，其中包含呼吸与危重症病区10张完善亚专业，呼吸与危重症病区仍是重点发展方向。在胸腔镜和气管镜的诊疗方面继续有所突破。继续完善人才结构。继续在设备方面继续给予大力度的投入。在教学和科研方面继续努力。,27,病例分享,病例 1 患者，男，68岁。因“咳嗽、咳痰、气短5天，加重3小时。”急诊入院。 病例 2 患者，女，25岁。因“腹痛3天”于5天前入住我院消化内科，诊断为重症胰腺炎，经治疗后病情趋于好转。今晨诉胸闷，气促。,28,经典的诊疗模式,采集完整的病史详细的体格检查必要的辅助检查明确诊断治疗,29,重症患者的诊疗模式,要求在最短时间内对患者进行评估迅速掌握一般情况和生命体征采集病史和查体同时进行针对危及生命的生理指标或异常情况给予最快地早期处理在保证生命的前提下进行下一步诊疗,30,目的和要求,熟悉威胁患者生命的疾病及早期干预的重要性掌握重症患者病情严重程度的评估和判断掌握重症患者疾病变化的早期信号和症状熟悉重症患者病情严重程度评估的相关技术,31,容易被忽略的重症患者,耐受力强的年轻患者应激反应差的免疫抑制患者可能的复合伤、多发伤的创伤患者很难预料的疾病（严重的心律失常、脑出血）发病患者,32,应注意的细节,病史了解与复苏同步进行一些查体项目应同步进行（休克患者的肢体温度、脉搏、出汗情况及皮肤弹性）充分认识可能的代偿情况选择最快、最重要的辅助检查：电解质、肝肾功能、心梗三项、血常规、凝血系列、血氨、血气分析、胸片、心电图,33,重症患者的初始评估 1病史,尽量在几分钟内抓住要点 注意目击者、家属、医护人员的介绍 要了解主要症状：疼痛、气短、乏力、神智改 变；创伤、手术、药物服用史、过敏史 了解心肺功能储备情况完善病史,34,Airway气道 病因：创伤、出血、异物、中枢神经、感染、痉挛 看：发绀、呼吸节律和频率、辅助呼吸肌运动、三凹症、神智 听：异常呼吸音 感觉：气流减少或没有Breathing呼吸 病因：中枢驱动力缺失、呼吸肌力下降（胸廓形态异常、疼痛、神经肌肉疾病）、肺部疾病（气胸、血胸、COPD、哮喘、肺水肿、ARDS、肺栓塞、肋骨骨折）,重症患者的初始评估 1查体ABC,看：发绀、呼吸节律和频率、辅助呼吸肌运动、三凹症、神智、呼吸急促是早期最重要的独立指标听：异常呼吸音、叩诊的浊音及过清音感觉：胸廓活动幅度及对称性、气管位置、捻发音Circulation循环病因：心肌缺血、心律失常、瓣膜病变、心肌病变、心脏压塞继发病因：药物、缺氧、电解质紊乱、贫血、感染看：外周灌注指标：肤色、尿色、尿量、神智听：心音频率及节律、杂音感觉：心尖搏动位置、震颤、脉搏节律、奇脉,36,意识改变皮肤：苍白、发绀、黄染、红斑、潮红腹部触诊所有育龄期妇女均应除外宫外孕道格拉斯评分外周神经的感觉和运动,重症患者的初始评估 1ABC之外的注意点,37,表格记录,基础生命体征及变化完善病历及进一步的检查指标：氧饱和度、中心静脉压、出入量、用药剂量及反应、呼吸机支持参数,38,实验室及影像学检查,检查主要的生理问题：血常规、生化、血气分析、血糖、乳酸、血糖完善检查：胸片、CT、心电图、超声、细菌培养结果,39,治疗,保证最基本的生理状态稳定完善治疗、评估反应、回顾病情趋势,40,要点总结,早期发现高危患者是防治重症患者的基础要注意隐匿的重症患者呼吸浅快是最重要的预测指标先保证基本生理状态的稳定边治疗边观察、调整治疗完善的病历及判断患者的代偿能力是确诊和必要条件,41,病例分享,病例 1 患者，男，68岁。因“咳嗽、咳痰、气短5天，加重3小时。”急诊入院。 病例 2 患者，女，25岁。因“腹痛3天”于5天前入住我院消化内科，诊断为重症胰腺炎，经治疗后病情趋于好转。今晨诉胸闷，气促。,42,评分系统,为临床提供量化、公平的指标评价疾病严重程度评价治疗效果评估预后科研,43,评分种类,改良早期危险评分急性生理与慢性健康评分治疗干预评价系统多脏器功能障碍评分全身性感染相关性器官功能衰竭评分器官功能障碍逻辑性评价系统疼痛评分,44,评分系统 1急性生理与慢性健康评分系统,Acute physiology and chronic health evalation（ APACHE ）Knaus1981年建立，1985年提出，至2005年出第四代，但系统应用最广泛。共三部分，67分，大于30分为重症病人。 A:急性生理学评分 B年龄评分 C慢性健康评分,45,APACHE的结构和使用方法,APACHE由A项、B项及C项三部分组成。 A项：即急性生理学评分（APS），共12项生理参数。B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为06分。C项：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。,46,A,47,A,48,Glasgow昏迷评分（GCS）,49,B,B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为06分。,50,B,*指有严重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外。,51,C,C项：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。心血管系统：休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现，如心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等，或符合美国纽约心脏病协会制定的心功能级标准。,52,呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活动严重受限，不能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧，高碳酸血症、继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压（5.33kPa），或需呼吸机支持。肝脏：活检证实肝硬化，伴门静脉高压，以往有门脉高压致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性脑病或肝昏迷史。,53,肾脏：接受长期透析治疗。免疫功能障碍：接受免疫抑制剂、化学治疗、放射治疗、长期类固醇激素治疗，或近期使用大剂