原发性中枢神经系统淋巴瘤PPT课件

原发性中枢神经系统淋巴瘤,神经外科4病区 蒋海辉2012年4月5日,1,PCNSL-定义,中枢神经系统淋巴瘤可分为原发性和继发性两类：继发性是指非霍奇金淋巴瘤（NHLs）累及中枢神经系统，可表现为淋巴细胞性软脑膜炎、硬脊膜外脊髓压迫征。原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）是指局限于颅脑-脊髓中线轴，没有侵犯全身其它系统的淋巴瘤。一般多见于脑实质，眼睛、软脑膜也可发现，累及脊髓少见。PCNSL约占颅内肿瘤的3%，占全部非霍奇金淋巴瘤（NHLs）的比例低于1%-4%。,2,PCNSL-流行病学,免疫功能正常的人群中，PCNSL的年发病率约为0.28/10万；免疫正常人群发病平均年龄为58岁。在AIDS患者中，年发病率明显升高，为4.7/10万；AIDS患者为43岁。儿童少见，若发病多伴随遗传性免疫缺陷，如变异型免疫缺陷病、IgA缺乏症、高M球蛋白综合征、严重性联合免疫缺陷、Wiskott-Aldrich综合征。男：女 发病率约为3:2。,3,天坛医院神经外科PCNSL的发病率（2004-2010期间）,4,天坛医院针对PCNSL 的治疗方式1995.8 2006.10,放疗+化疗：81例； 放疗：21例 ； 化疗：15 例； 无放化疗：6例。,5,PCNSL-发病部位,PCNSL常累及四个部位：脑实质(3050%)、软脑膜(1025%)、眼球(1025%)及脊髓。肿瘤最常见位于大脑半球，多见额叶，好发于脑室周围白质、基底节、胼肢体，脊髓罕见。60%-70%病例为单发肿瘤。PCNSL的晚期病例中约7-8可见全身播散，最常见的是腹腔及腹膜后淋巴结侵犯。PCNSL累及眼部有增加的趋势，10%-25%病人出现眼部症状，通常表现为无痛性视力障碍。因此所有诊断为PCNSL的患者均应进行裂隙灯显微镜检查。,6,PCNSL-临床表现,淋巴瘤病程短，大多在半年以内。其主要症状与体征因其病理上的占位性病变或弥散性脑水肿引起。早期表现为头痛、呕吐等高颅压症状，并可伴有精神方面的改变，如性格改变和嗜睡等。局限性体征取决于肿瘤的部位和范围，可出现肢体麻木瘫痪、失语、共济失调和癫痫。,7,PCNSL-临床表现,主要为四个方面的临床表现：脑部受累症状（占30%50%）： 主要表现为头痛、视力模糊、性格改变，另外根据病变的部位会出现相应的临床表现。 软脑膜受累症状（10%25%）： 此类病人在脑脊液检查时蛋白和淋巴细胞计数明显增高。眼睛受累症状（10%20%） ：因为约有20%的原发淋巴瘤病人眼睛受累，因此怀疑中枢神经系统淋巴瘤病人，应进行眼的裂隙灯检查。 脊髓受累症状不足1%：相应肢体麻木等症状。,8,PCNSL-影像学表现,CT平扫表现为等密度或高密度，注入造影剂后呈均匀强化，且增强效应明显。MRI检查，T1加权呈现低信号，T2加权呈现可见等、低信号，注入顺磁剂后强化效应明显。肿瘤一般无坏死、出血、钙化和囊性变，这也是与颅内其它肿瘤的鉴别点之一。尽管肿瘤具有侵润性，但瘤周的水肿不明显。在AIDS病人中，肿瘤为多灶性，影像学信号多变，在CT或MRI上呈环状增强，这可能与中央坏死或者出血有关。,9,090417 T1+,090507 T1+,090507 T2,090827,100525,10,PCNSL-诊断,金标准：立体定向活检后，病理确诊。典型临床表现。影像学表现：MRI+CT（均需要增强片）。血清学检查：病人末梢血白细胞中淋巴细胞可增高。乳酸脱氢酶（LDH）增高是预后不良的表现。脑脊液检查：蛋白含量增高明显，细胞计数也增高，而糖含量常降低。半数病人的脑脊液中能检出肿瘤细胞和淋巴细胞计数增高。,11,PCNSL-分类（B细胞起源）,弥漫性大B细胞淋巴瘤：最常见，约占92-98%， Ki-67/MIB-150%提示高增殖， 77%存在细胞凋亡。低级别B细胞淋巴瘤：预后良好，MR表现不典型。边缘区B细胞淋巴瘤(MALT) ：以硬脑膜为基底，女：男发病率为4:1，预后好。浆细胞淋巴瘤：易累及硬脑膜，实质成分少见。血管内B细胞淋巴瘤：累及血管。其他,12,PCNSL-分类（T细胞起源）,间变性大细胞淋巴瘤：常见于免疫功能正常的人群，年龄18岁或& ALK-1+ 均提示预后良好。NK/T细胞淋巴瘤：易累及鼻腔。T细胞淋巴瘤:男性更常见，易累及后颅窝、软脑膜，发病人群更年轻。其他。,13,2011 NCCN指南,14,NCCN,15,NCCN,16,NCCN,17,NCCN-治疗,手术治疗： Henry报道单纯切除肿瘤，中位存活期为4.6个月。Murray 发现单纯切除肿瘤，病人中位存活时间1个月。手术对PCNSL病人的价值在于诊断，在治疗上帮助不大，故不推荐手术治疗淋巴瘤。化疗：甲氨蝶呤 3.5g/m2化疗，长春新碱，苄肼，阿糖胞苷，美罗华。放疗： 十分敏感，放疗后大多数肿瘤能缩小甚至消失。术后放疗的生存期为11.542个月，中位生存时间仅为17个月。单独采用放射治疗的5年生存率为7 。化疗达到CR后放疗剂量为: 24-36 Gy，分割剂量为 1.8-2.0 Gy。化疗未达到CR放疗剂量为: 45 Gy。,18,NCCN-复发后治疗,重复使用大剂量甲氨蝶呤冲击替莫唑胺化疗美罗华 替莫唑胺大剂量化疗+自体造血干细胞回输大剂量阿糖胞苷,19,SELECTED CASES,20,病例1 -王颖辉 ，男，50岁,2. 9th, 2011: 甲氨蝶呤 8g2. 14th, 2011:甲氨蝶呤 7g2. 17th, 2011:甲氨蝶呤 5g5. 26th, 2011:甲氨蝶呤 5g9. 17th, 2011:甲氨蝶呤 6g11. 13th, 2011:甲氨蝶呤 6g,21,110121,110215,110328,111128,22,Case 2 女，57岁， 高瑞各,4. 24th, 2009: 甲氨蝶呤 4g4. 29th, 2009:甲氨蝶呤 4g5. 4th, 2009:甲氨蝶呤 4g5. 12th, 2009: -刀治疗10. 12th, 2009:甲氨蝶呤 3g1. 13th, 2010:甲氨蝶呤 4g5. 21st, 2010:甲氨蝶呤 4g10. 8th, 2010:甲氨蝶呤 4g,23,090417 T1+,090507 T1+,090507 T2,090827,100525,24,Case 3 男，54岁， 赵海强,1. 3rd, 2009: MTX 7g1. 8th, 2009: MTX