泌尿系结石课件

尿 石 症Urinary calculi； urolithiasis urinary lithiasis；urinary stone,泌尿外科常见疾病之一引起肾绞痛的主要原因,发病情况,性别差异：男多于女（3:1）地区性： 南方多于北方好发部位：上尿路多于下尿路复发率： 高,尿路结石的形成机制,结石形成部位：肾脏和膀胱结石病因： 部分明确，如甲旁亢、肾小管酸中毒、海绵肾、痛风、异物、长期卧床、梗阻和感染等。 大部分结石病因不清楚。,结石形成四种学说异质成核取向附生结石基质尿液晶体抑制物质减少,上尿路结石分两大类,与代谢因素有关的结石感染性结石,常见引起尿石的代谢异常,高钙尿症（甲旁亢、特发性） 高草酸尿症 高尿酸尿症 胱氨酸尿症 机制：高浓度化学成分肾小管损伤尿液基质 增多盐类析出结石形成,感染性结石,细菌分解尿液中的尿素氨尿液碱化磷酸盐和尿酸铵过饱和析出沉淀细菌、感染产物、坏死组织结石核心,影响尿石形成的三大根本性因素,尿液中形成结石晶体的盐类过饱和 尿液中抑制晶体形成物质不足 核基质的存在,流行病学因素,年龄：2050岁，两高峰年龄为30岁（男） 和55岁（女）左右饮食与结石：动物蛋白、精制糖、纤维 素上尿路结石形成饮水、高温环境及活动,尿液因素,形成结石物质排出过多：钙、草酸、尿酸等尿pH值改变：酸性尿尿酸结石、胱氨酸结石 碱性尿磷酸镁铵及磷酸钙结石尿量减少：盐类、有机物浓度尿液中抑制晶体形成和聚集物质减少：枸橼酸、镁、焦磷酸盐、酸性粘多糖、肾钙素、微量元素,解剖结构异常尿路梗阻尿路感染及晶体或基质沉积尿石易形成,尿路感染基质增加，晶体粘附感染性磷酸镁铵结石形成条件： pH7.2 氨存在 感染细菌产生脲酶，分解尿素，产生氨,肾上皮钙和草酸转运异常高钙尿或高草酸尿细胞内或肾间质内晶体形成,小结大多数草酸钙结石病因不明磷酸钙和磷酸镁铵结石与感染和 梗阻有关胱氨酸结石与遗传有关尿酸结石由尿酸代谢异常所致,尿结石成分及其性质草酸钙结石：质硬，粗糙，不规则，棕褐色磷酸盐结石：易碎，粗糙不规则，灰白、黄 色或棕色，X线片中分层，形成 鹿角 形结石胱氨酸结石：光滑，黄色，蜡样外观尿酸结石：质硬，光滑，黄至红棕色，X光片 不显示,病理生理,与结石大小、部位、数目、继发炎症和梗阻程度等因素有关尿路结石可引起泌尿系统直接损伤、梗阻、感染和恶性变,上尿路结石,临床表现,主要表现：与活动有关的血尿和疼痛 其程度与结石部位、大小、活 动及有无并发症有关 结石越小症状越明显,疼痛特点,肾盂肾盏结石：无疼痛（仅表现活动后镜下血尿） 上腹或腰部钝痛UPJ或输尿管结石：肾绞痛（疼痛部位和放射范围 与梗阻部位有关） 无疼痛膀胱壁段结石：膀胱刺激症状，尿道放射痛,血尿（损伤粘膜）,镜下血尿，可见血凝块 肉眼血尿，更为常见,结石合并感染尿频、尿急、尿痛急性肾盂肾炎或肾积脓发热、寒颤,结石引起上尿路完全梗阻无尿急性肾功能衰竭,诊断与鉴别诊断,病史 与活动有关的疼痛和血尿,实验室检查,尿常规：血尿、脓尿、晶体尿尿细菌培养血、尿生化：钙、磷、镁、尿酸、肌 酐、草酸等肾功能检查,KUB平片：95%显影，必要时左侧位片IVU：梗阻情况、分肾功能、肾形态改变 有无充填缺损及其他畸形B超：初诊或补充检查CT平扫：发现小结石及输尿管中下段结石MRU：显示结石部位及积水情况,影像学诊断,输尿管肾镜检查 以上检查无法明确诊断，作此检查明确诊断并同时进行治疗,鉴别诊断,胆囊炎、胆石症急性阑尾炎卵巢囊肿扭转,治疗,依据下列情况选择治疗方案：结石大小、数目、部位肾功能和全身情况有无明确病因及代谢异常有无梗阻、感染及其程度,(一）保守治疗,时应征：结石0.6cm，光滑，无梗阻及感染纯尿酸及胱氨酸结石,方法,观察：尿石有无排出大量饮水：保持每天尿量2000ml以上 强调睡前及半夜饮水饮食调节：限制高钙、高草酸食物 避免高动物蛋白、高糖和高动 物脂肪饮食习惯 尿酸结石不宜食用动物内脏,控制感染：敏感抗菌素调节尿pH值： 枸橼酸钾、重碳酸钠碱化尿液预防和治疗尿酸和 胱氨酸结石（预防时 pH值：6.5；治疗时pH值：7 7.5） 氯化铵酸花尿液防止感染性结石,肾绞痛治疗：镇痛、解痉中西医结合治疗：中药排石纯尿酸结石：碱化尿液，饮食调节， 口服别嘌呤醇,感染石 控制感染，酸花尿液，应用脲酶抑制剂 限制磷酸摄入 氢氧化铝凝胶限制肠道磷酸吸收胱氨酸结石 碱化尿液至pH7.8 D-青霉胺，-MPG，乙酰半胱氨酸 预防：captopril,(二）体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL),X线、B定位上尿路结石适用结石2.5cm禁忌症并发症,非开放手术治疗,输尿管肾镜取石或碎石术 （1）中、下段输尿管结石 （2）ESWL术后 “石街” （3）超声、液电、弹道和激光碎石经皮肾镜取石或碎石术 （1）适用2.5cm的肾盂及下肾盏结石 （2）与ESWL联合应用,开放性手术治疗（逐渐减少）,方法,输尿管切开取石术肾盂切开取石术肾窦肾盂切开取石术肾实质切开取石术无萎缩性肾切开取石术肾部分切除术凝块法肾盂切开取石术肾切除术,双侧上尿路结石手术治疗原则,双侧输尿管结石：一侧输尿管结石、对侧肾结石：双侧肾结石：双侧上尿路结石或孤独身上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿：,结石小，肾收集系统轻度扩张，应用ESWL术肾收集系统严重扩张，或肾盏颈狭窄，应用无萎缩性肾切开取石术经皮肾镜+ESWL,鹿角型结石的处理,上尿路结石的预防,结石成分分析去除尿路梗阻、感染、异物一般性预防同保守疗法特殊预防方法 草酸盐结石：B6 ，氧化镁 服别嘌呤醇；去除甲状腺腺瘤或增生组织,膀胱结石,临床表现排尿中断疼痛，放射至阴茎头和远端尿道排尿困难膀胱刺激症,诊 断X线B超膀胱镜检直肠指诊,治 疗经膀胱镜碎石